Insuffisance rénale chronique M. Jauréguy 05/02/2014

Cas clinique n°1

Le bilan biologique qu’il vous rapporte retrouve : Vous voyez en consultation pour la première fois Monsieur P., 60 ans, diabétique de type II depuis une vingtaine d’années, avec rétinopathie diabétique. Autres antécédents : hypertension artérielle, dyslipidémie, lombosciatique, appendicectomie. Son traitement comporte : Amlodipine 10 mg/j, Tenormine 100 mg/j, Glucophage, Diamicron, Tahor. Monsieur P. vous est adressé par son médecin traitant pour aggravation d’une insuffisance rénale chronique. Le bilan biologique qu’il vous rapporte retrouve : NFS : Hb 12 g/dl, GB 8 600/mm3, plaquettes 315 000/mm3. Biochimie : créatinine 282 µmol/l, urée 17 mmol/l, K+ 4.7 mmol/l. Urines/24h : créatininurie 11.4 mmol/24h, Na+ 220 mmol/24h, protéinurie 840 mg/j. A l’examen, on note une PA à 157/82 mmHg, pouls 58/min, poids 87 kg, taille 172 cm. Auscultation cardiopulmonaire normale. Discrets oedèmes des membres inférieurs.

Probable néphropathie diabétique 1. Quelle est à votre avis la cause de l’IRC chez ce patient ? Justifiez. Probable néphropathie diabétique Diabète ancien Rétinopathie diabétique Argument de fréquence

Etiologies 10% Interstitielles chroniques 10 % Héréditaires - Pyélo (malformations uro, lithiases), - Toxiques (antalgiques) 10 % Héréditaires - Polykystose hépatorénale ++, - Sd d’Alport 25% Vasculaires (HTA ++) 15% Indéterminées 25% Diabète (type 2 ++) 15% Glomérulopathies (hors diabète) - Maladie de Berger ++ (homme jeune), - Maladies de système (lupus), - GNRP…

Clairance Définition volume théorique de plasma totalement épuré de la substance considérée par le rein par unité de temps exprimée en ml/minute Stade IRC Clairance créatinine Maladie rénale chronique (stade 1) 90 à 120 ml/min IRC débutante (stade 2) 60 à 90 ml/min IRC modérée (stade 3) 30 à 60 ml/min IRC sévère (stade 4) 15 à 30 ml/min IRC terminale (stade 5) < 15 ml/min

Formation de l’urine Excrétion 1. Filtration glomérulaire 2. Réabsorption tubulaire 3. Sécrétion tubulaire Excrétion glomérule 1 3 2 excrétion tubule artériole

Protéolyse musculaire Alimentation 85% Alimentation 15% Créatininémie Filtration glomérulaire +++ Sécrétion tubulaire CLAIRANCE RENALE Dégradation digestive

Estimation du DFG : on utilise la clairance de la créatinine 2. Comment estimez-vous le débit de filtration glomérulaire du patient ? Qu’en concluez-vous ? Estimation du DFG : on utilise la clairance de la créatinine Car créatinine = molécule majoritairement filtrée (très peu sécrétée) Donc DFG ≈ clairance de la créatinine Formules nombreuses (MDRD, CKD-EPI, Cockcroft…) Cockcroft : ((140 – âge) x poids / créat P ) x 1,23 28,5 ml/min Clairance selon UV/P UV / P : (créat U/24h x 1000) / (créat P x 1440) 28,1 ml/min Donc IRC stade 4, sévère

Clairance Clairance selon U.V / P Stade 4 IRC (sévère) (11 400 (µmol/24h) x 1000 ) = 28 ml/min 282 (µmol/l) x 1440 (min) Stade 4 IRC (sévère)

3. Quelles sont vos hypothèses étiologiques concernant les oedèmes ? Protéinurie (mais faible débit ici) Inhibiteurs calciques (Amlor)

Protéinurie pathologique (> 300 mg/j) 4. Interprétez la protéinurie. Quelle est votre prise en charge ? Quelles recommandations faites-vous au patient ? Protéinurie pathologique (> 300 mg/j) Indication à un ttt antiprotéinurique Bloqueurs SRA : IEC, ARA 2, antirénine Ici : plutôt ARA 2 (diabète type 2) Objectif de ttt : Pu < 500 mg/j Recommandations chez patient IRC Ordonnance pour surveillance rapprochée K+ et créatinine après début ttt Arrêt immédiat si diarrhée, vomissements (risque d’IRA)

SRAA Anti-hypertenseurs Anti-rénine IEC ARAII Anti-aldostérone

Capillaire glomérulaire Adaptation de la filtration glomérulaire grâce aux artérioles rénales Hypovolémie Hypotension Art. afférente Capillaire glomérulaire Art. efférente Prostaglandines ↓ Pression intraglomérulaire Angiotensine II IEC, ARAII → ↓Pu → IRA

Prescription bloqueurs SRA Indications HTA Protéinurie (par ↓ DFG) JAMAIS si hypovolémie Si IRC contrôle créat et K+ quelques jours après initiation du ttt Si diarrhées ou vomissements : arrêt immédiat contrôle créat et K+

Prescription AINS Contre-indiquée si clairance < 20 ml/min Limitée dans le temps dans les autres cas quelques jours Eviter association avec IEC/ARAII, diurétiques ou autres néphrotoxiques Si diarrhées ou vomissements : arrêt immédiat contrôle créat et K+

5. Quelle est votre prise en charge thérapeutique globale ? IRC = Prise en charge FDR CV ++++ (1ère cause mortalité) HTA Régime pauvre en sel : 6 g/j Ici patient prend 13 g/j, 1g Na = 17 mmol donc Na+u 220 mmol/24h = 12.9 g ! Ttt médicamenteux : ajout bloqueur SRA Diabète arrêt Glucophage (biguanide) et Diamicron (sulfamide hypoglycémiant) car Clairance < 30 ml/min -> IRC : seulement insuline et/ou novonorm Dyslipidémie et IMC : 29.4 = surpoids Activité physique, RHD, Poursuite statine

6. Interprétez les anomalies du bilan phosphocalcique. Hypocalcémie Hyperphosphorémie Carence en 25OH Hyperparathyroïdie secondaire

Hyperparathyroïdie Rappels physiologiques Vitamine D  Ca2+ et  Ph PTH  Ca2+ et  Ph Hyperparathyroïdie secondaire par : Hypocalcémie Hyperphosphatémie Carence en vitamine D

7. Décrivez les autres anomalies biologiques observées. DFG estimé par clairance créat selon UV/P 19,8 ml/min Anémie normochrome (CCMH 29-36%), normocytaire, arégénérative, Hyperkaliémie modérée Acidose métabolique Carence martiale

8. Quelle est votre prise en charge thérapeutique globale ? Ttt médicamenteux Calcium à distance du repas Régime pauvre en P, chélateurs du P pendant repas Vitamine D Supplémentation martiale +/- érythropoïétine Régime pauvre en K, Kayexalate* Gélules de bicarbonates ou eau de Vichy Aggravation IRC Préparation à la dialyse Evoquer DP, HDI et éventuellement greffe rénale Discuter arrêt bloqueur SRA selon rapidité dégradation fonction rénale Préserver le capital veineux (2 bras) en vue d’une création de FAV Vaccination contre l’hépatite B PEC à 100%

Traiter les complications IRC (1) Prévention cardiovasculaire ++++ FDR : surpoids, tabac, diabète, dyslipidémie 1ère cause de mortalité lors IRC avancée Cardiopathie ischémique, AVC, AOMI… Anémie Carence en EPO lors IRC avancée Rechercher et traiter carence associée en fer ++, en vitamines (B9, B12) Ttt : érythropoïétine recombinante objectif Hb : 10-12 g/dl voie SC, injections hebdo/mensuelles

Traiter les complications IRC (2) Anomalies du métabolisme phosphocalcique Hypocalcémie Sels de calcium en dehors des repas Hyperphosphatémie Régime pauvre en Ph Chélateurs du Ph Calciques : au moment des repas Non calciques : Renagel*, Fosrenol* Carence en vitamine D Supplémentation par dérivés de la vitamine D (Dédrogyl*…) Hyperparathyroïdie secondaire 1er ttt = ↑ Ca2+, ↓ Ph, supplémentation 25OH parfois calcimimétiques (cinacalcet-Mimpara*) ↑ la sensibilité du Rr parathyroïdien au calcium → ↓ sécrétion PTH parfois parathyroïdectomie → Conséquences osseuses (déminéralisation, fractures) → Conséquences vasculaires (calcifications +++)

Traiter les complications IRC (3) Autres complications Goutte (hyperuricémie) Digestives Gastrite, ulcère Neurologiques Encéphalopathie, polynévrite urémiques Cutanées Prurit, xérose Génitosexuelles ↓ fertilité, anomalies cycle menstruel Infections Dénutrition Apports caloriques normaux +++ Psychologiques

Cas clinique n°2

Vous voyez en consultation pour la première fois Madame F Vous voyez en consultation pour la première fois Madame F. 42 ans adressée par son médecin traitant pour découverte fortuite d’une insuffisance rénale chronique modérée sur un bilan réalisé pour syndrome polyuropolydipsique évoluant depuis plusieurs semaines. Antécédents : maladie bipolaire ; coliques néphrétiques ; péritonite appendiculaire dans l’enfance. Traitement habituel : Téralithe 250 mg x 2/j. Poids 57 kg, taille 170 cm. La pression artérielle est normale. BU : prot + ; leuco ++ ; nit 0 ; hématurie +. Bilan biologique : créatinine 168 µmol/l, urée 13 mmol/l, DFG estimé 35 ml/min, K+ 3.5 mmol/l.

1. D’une façon générale, quelles sont les étiologies à évoquer en priorité devant un syndrome polyuropolydipsique ? Hyperglycémie (diabète décompensé) Hypercalcémie Hypokaliémie sévère 2. Quel est l’état d’hydratation du patient ? Justifiez. Comment qualifieriez-vous le tableau clinico-biologique global présenté par le patient ? Quelles en sont les deux grandes entités ? Citez 2 pathologies pour chacune d’elle. secteur extracellulaire normal (PA normale, pas d’hémoconcentration…) hypernatrémie (Na>145mmol/L) = déshydratation intra-cellulaire pure osmolarité plasmatique élevée = Na x 2 + glycémie = 301 mosm/l hyperosmolarité plasmatique (osm>285mosm/L), osmolarité urinaire basse : urines diluées (U/P osm<1) Tableau de diabète insipide, d’origine : centrale : tumeur, chirurgie, sarcoïdose, encéphalite,… néphrogénique : toxiques, Sjögren, hyperCa2+,…

Interrogatoire : Examen : 2. Que recherchez-vous spécifiquement à l’interrogatoire et à l’examen clinique pour préciser l’étiologie de l’IRC ? Interrogatoire : Médicaments, toxiques (lithium : depuis qd ?), Lithiases, infections urinaires, ATCD familiaux Hématurie macroscopique, épisodes d’oedèmes Diabète, HTA Examen : Gros reins Signes extrarénaux (cutanés, articulaires,…) Souffle sur trajet des artères rénales

Bilan morphologique : écho ou scanner des reins Bilan biologique 3. Quels examens paracliniques sont indispensables pour préciser l’étiologie de cette IRC ? Bilan morphologique : écho ou scanner des reins Bilan biologique ECBU Protéinurie + créatininurie /24h Bilan immunologique : EPP + IEF, AAN, antiDNA, profil protéique complet. Biopsie rénale avec étude en MO et IF

Néphropathie interstitielle chronique au lithium 4. Quelle est à votre avis la cause de la néphropathie ? Quelle est l’évolution habituelle de ce type de néphropathie ? Néphropathie interstitielle chronique au lithium Evolution lente vers le stade terminal, pas d’HTA souvent.

5. La patiente vous demande quelle méthode d’épuration extra-rénale vous lui conseilleriez, en quoi elle consiste et ce qu’il faut faire. Que répondez-vous ? Contre-indication à la DP (péritonite dans l’enfance) Préparation à l’hémodialyse intermittente création d’une FAV à l’avant-bras non dominant, vaccin° hép B, PEC 100% Principe : Dialyse : 3 x 4h /semaine, grâce à un générateur Echanges entre le sang et le dialysat (ou bain de dialyse), au travers d’un filtre (ou membrane), selon un gradient de concentration principalement (principe de diffusion) 2 rôles épuration (toxines, déchets) ultrafiltration (perte de poids)

Traitement de suppléance de l’IRT Hémodialyse Echanges sang/dialysat au travers d’un filtre Séances de 4h : trois fois par semaine

Hémodialyse

Abords vasculaires FAV KT de dialyse Complications des abords vasculaires : Thrombose ou sténose vasculaire Infections / septicémie

Traitement de suppléance de l’IRT Dialyse péritonéale Echanges sang/dialysat au travers du péritoine Epuration en continu : la nuit (DPA = Automatisée) ou le jour (DPCA = Continue Ambulatoire)

Rôles de la dialyse Eau K Urée – créatinine Calcium HCO3 EPURATION (déchets) et ULTRAFILTRATION (excès d’eau)

Hémodialyse intermittente Indication relative : anurie Contre-indications : IC très sévère, démence / troubles psy Sur FAV ou KT central tunnelisé Avantages : 3 x 4h / semaine Inconvénients : hôpital/centre dialyse Complications : abord vasculaire +++ Infections Sténose ou thrombose

Dialyse péritonéale Contre-indications : ATCD lourds chir abdo, MICI Avantages + « physiologique » (technique continue, tolérance hémodynamique) + grande autonomie Inconvénients : limitée dans le temps (qq années) Complications : infections KT DP, péritonites → Pour cette patiente : HDI

Critères de mise en dialyse 6. D’une façon générale, à quel moment décide-t-on de débuter l’épuration extra-rénale au cours de l’IRC ? Critères de mise en dialyse Syndrome urémique nausées, vomissements, encéphalopathie, neuropathie péricardite urémique… OAP résistant aux diurétiques HTA non contrôlée Clairance < 10 ml/min

Dialyse 2 fonctions Voie d’abord : précieuse +++ Prise en charge Épuration : éliminer les « toxines » urémiques Ultrafiltration = perte de poids (eau) Voie d’abord : précieuse +++ HDI : FAV ou KT central tunnelisé (Quinton, Canaud) DP : KT de DP Prise en charge FDR CV +++ (1ère cause de mortalité) Anémie Anomalies bilan phosphocalcique Complications vasculaires (calcifications +++) Complications osseuses

Cardiovasculaires +++ Infectieuses Néoplasiques 7. Quelles sont les principales causes de mortalité après transplantation rénale ? Cardiovasculaires +++ 1ère cause de mortalité Infectieuses Néoplasiques

8. Citez 3 familles d’immunosuppresseurs. Corticoïdes Anticalcineurines Antimétabolites Inhibiteurs de mTOR Thymoglobulines… 9. Expliquez le principe du cross match. Mise en présence de sérum du receveur avec lymphocytes du donneur (rate, ganglion) Réaction + : témoigne de la présence d’anticorps antiHLA chez receveur dirigés contre donneur -> CI à la greffe

Transplantation rénale Avantages Inconvénients * Moins de contraintes Temps Régime, restriction hydrique * Restauration fonction endocrine (possibilité de grossesse) * Qualité de vie * Meilleure survie * Coût * Risques anesthésique et chirurgical * Traitement à vie (observance ++) * Complications du traitement IS Toxicité / effets secondaires Infections Cancers ↑ Risque cardiovasculaire * Insuffisance rénale chronique Indications : IRC terminale ou préterminale (greffe préemptive)

Contre-indications Absolues Cancer évolutif ou < 5 ans Maladies neuropsychiatriques graves Relatives Sérologie HIV (+) Age Temporaires Infection

Transplantation rénale Donneur décédé (90%) ou donneur vivant apparenté (≈ 10%)

Donneur vivant apparenté Parent, enfant, fratrie, conjoint > 2 ans, don croisé Avantages Inconvénients ↓ délai d’attente qualité du greffon ↓ durée d’ischémie froide chirurgie programmée intervention chez un sujet sain conséquences psychologiques

Receveur Bilan pré-transplantation : multidisciplinaire Chirurgical : Bilan urologique et axes vasculaires Médical : Recherche infection, cancer + bilan cardiovasculaire Immunologique +++ Information éclairée Avantages, risques, contraintes Inscription sur liste d’attente (si donneur décédé)

Lymphocytes du donneur Immunologie Statut immunologique du receveur groupe ABO groupe HLA (antigènes du soi) anticorps anti HLA ? Si transfusions, grossesses, greffes antérieures Cross match : étape finale avant la greffe Lymphocytes du donneur (Antigène HLA) Sérum receveur (Anticorps) + complément Cross match positif = contre-indication à la greffe

Complications du ttt 1. Effets secondaires / toxicité Néphrotoxicité (anticalcineurines) HTA Diabète Dyslipidémie Hirsutisme, alopécie Troubles digestifs, diarrhées Fragilité cutanée, osseuse … 2. Complications infectieuses virus (CMV), parasites (pneumocystose), champignons, bactéries (pyélonéphrites greffon)… 3. Complications néoplasiques Tumeurs cutanées protection contre les effets de l’exposition solaire consultation dermatologique annuelle Lymphomes → 1er traitement : ↓ immunosuppression  Risque CV