Maltraitance et enfants en danger : item 37 Dr GARNIER-JARDIN

Cas clinique n°1 Boris à 7 ans. Il est adressé par l’infirmière scolaire aux urgences pédiatriques. Boris avait en effet rencontré l’infirmière à la demande de l’institutrice qui avait constaté qu’il ne pouvait écrire du fait d’une douleur au poignet. L’examen de l’infirmière confirmait une impotence fonctionnelle partielle du poignet droit, par ailleurs oedématié, que Boris attribuait à une mauvaise chute dans la cours de récréation. Lors de votre examen aux urgences, vous constatez la présence d’un certain nombre d’ecchymoses importantes et récentes sur le torse et les fesses de l’enfant. Boris est le troisième enfant d’une fratrie de six et est issu d’un deuxième lit du côté maternel. Il ne voit plus son père. Deux de ses frères sont actuellement placés en famille d’accueil du fait de troubles du comportement dans un contexte de difficulté éducatives. La mère de Boris est actuellement en instance de séparation d’une troisième union et n’a aucune ressource en dehors des aides sociales déjà en place. L’année de CP de Boris est difficile, bien qu’étant une année de redoublement. Lors de votre examen clinique, l’enfant apparaît pâle et particulièrement maigre. Son état bucco-dentaire est catastrophique. Vous constatez par ailleurs une plaque d’alopécie au niveau du cuir chevelu. Il est enfin particulièrement sale. Boris refuse de répondre aux questions insistantes que vous lui posez concernant son état physique. Il apparaît prostré et mutique. Il n’a pas ouvert le livre d’enfant apporté par une infirmière pour le faire patienter. Il a en revanche beaucoup de mal à décoller son regard des images de « clip »qui défilent sur l’écran de la télévision placée dans sa chambre. Sa seule demande est de rentrer à la maison.

Quel diagnostic évoquez-vous? Question n°1 Quel diagnostic évoquez-vous?

Suspicion de maltraitance sur un enfant de 7 ans Réponse n°1 Suspicion de maltraitance sur un enfant de 7 ans

Définition : ODAS (observatoire national de l’action sociale décentralisée) Enfant maltraité « celui qui est victime de violences physiques, cruauté mentale, abus sexuels, négligences lourdes ayant des conséquences graves sur son développement physique et psychologique. » Enfant en risque « celui qui connaît des conditions d’existence qui risquent de mettre en danger sa santé, sa sécurité, sa moralité, son éducation ou son entretien mais qui n’est pas pour autant maltraité. »

Définition : Code Pénal Articles 222 du CP et suivants : violences volontaires, peines majorées si mineur de quinze ans Article 227-15 du CP : abstention délibérées de soins ou d’aliments Article 227-17, du CP : «  Le fait, par le père ou la mère de se soustraire, sans motif légitime, à ses obligations légales au point de compromettre la santé, la sécurité, la moralité ou l'éducation de son enfant mineur »

Sévices Sévices par action = sévices corporels Brutalités (énervement, perte de contrôle) Sévices proprement dits (avec volonté délibérée de faire mal) Sévices par omission = privation de soins élémentaires d’hygiène et de nourriture

Historique Antiquité gréco-romaine : droit de vie et de mort par le père 1789 : suppression des lettres de cachet permettant d’enfermer son enfant ; l’enfant devient un sujet Fin du XIXème : lois sur l’éducation, le travail des enfants 1860 : TARDIEU fait la première description des enfants maltraités 1887 : interdiction des châtiments corporels à l’école

Historique 1889 : protection des enfants maltraités loi dite « Roussel » 1898 : aggravation des peines si maltraitance par un ascendant 1945 : PMI et instauration des juges pour enfant 1953 : description par SILVERMAN 1962 : « syndrome de SILVERMAN » 1989 : Droits de l’enfant – Nations Unies

Épidémiologie : Difficile à évaluer Etudes statistiques aspect parfois subjectif de la définition de la maltraitance secret et menaces qui entourent les conduites maltraitantes résistance de certains adultes, professionnels Etudes statistiques situations directement révélées par l’enfant lui-même situations ayant fait l’objet d’un signalement toutes situations dont les conséquences médicales ou psychologiques amènent l’enfant à consulter le médecin

Épidémiologie : maltraitance sous- estimée (chiffre ODAS 2003) 89 000 enfants en danger ont été signalés (soit 6 enfants mineurs sur 1000) Parmi les enfants en risque

Quels sont les signes de maltraitance chez Boris ? Question n°2 Quels sont les signes de maltraitance chez Boris ?

Question n°2 Sévices physiques Négligences Violences psychologiques

Question n°2 Sévices physiques Négligences Violences psychologiques

Cas clinique n°1 Boris à 7 ans. Il est adressé par l’infirmière scolaire aux urgences pédiatriques. Boris avait en effet rencontré l’infirmière à la demamnde de l’institutrice qui avait constaté qu’il ne pouvait écrire du fait d’une douleur au poignet. L’examen de l’infirmière confirmait une impotence fonctionnelle partielle du poignet droit, par ailleurs oedématié, que Boris attribuait à une mauvaise chute dans la cours de récréation. Lors de votre examen aux urgences, vous constatez la présence d’un certain nombre d’ecchymoses importantes et récentes sur le torse et les fesses de l’enfant. Boris est le troisième enfant d’une fratrie de six et est issu d’un deuxième lit du côté maternel. Il ne voit plus son père. Deux de ses frères sont actuellement placés en famille d’accueil du fait de troubles du comportement dans un contexte de difficulté éducatives. La mère de Boris est actuellement en instance de séparationd’une troisième union et n’a aucune ressoure en dehors des aides sociales déjà en place. L’année de CP de Boris est difficile, bien qu’étant une année de redoublement. Lors de votre examen clinique, l’enfant apparaît pâle et particulièrement maigre. Son état bucco-dentaire est catastrophique. Vous constatez par ailleurs une plaque d’alopécie au niveau du cuir chevelu. Il est enfin particulièrement sale. Boris refuse de répondre aux questions insistantes que vous lui posez concernant son état physique. Il apparaît prostré et mutique. Il n’a pas ouvert le livre d’enfant apporté par une infirmière pour le faire patienter. Il a en revanche beaucoup de mal à décoller son regard des images de « clip »qui défilent sur l’écran de la télévision placée dans sa chambre. Sa seule demande est de rentrer à la maison.

Réponse n°2 Signes physiques de sévices corporels Œdème et impotence fonctionnelle de poignet, Ecchymoses de localisation multiple, localisation particulière, et d’âges différents Plaques d’alopécie : arrachage de cheveux?

Sévices : Abus physiques Fractures (attention à l’âge de l’enfant) Syndrome de SILVERMAN : fractures multiples d’âges différents, de décollements périostés et d’arrachements épiphysaires Très spécifiques : à type de lésions métaphysaires (fémur, humérus, tibia), fractures postérieures de côtes, fracture de l’omoplate, fracture d’une épineuse vertébrale. Spécifiques : lorsqu’elles sont multiples ( bilatérales +++) et/ ou d’âge différent, lorsqu’il existe une séparation épiphysaire, une fracture des corps vertébraux, des fractures de doigts, une fracture complexe du crâne, bilatérale, de la région occipitale. Peu spécifiques : comme une fracture de la clavicule, une fracture médiane des os longs, une fracture linéaire du crâne. Fractures négligées

Partie antérieure du thorax = cartilage = souple => se déforme Mécanisme des fractures de côtes Compression latérale Partie antérieure du thorax = cartilage = souple => se déforme Zone de fracture = paravertébrale Compression antéro-postérieure thorax thorax V Zone de fracture = latérale

Sévices : lésions cutanées et muqueuses Site En forme (trace de ceinture, de liens, de doigt…..) Couleur Age des lésions Taille Photos en couleur +++ avec mesure Croquis

Sévices : lésions cutanées et muqueuses 26% des brûlures avant l’âge de 2 ans Environ 30% de décès (2% lors de brûlures accidentelles) Site et taille Type Photos en couleur +++ avec mesure Croquis

Sévices : lésions viscérales Contusions thoraciques avec pneumo ou hémothorax Rupture de rate, de foie, de déchirures mésentériques Syndrome occlusif : hématomes intramuraux de la paroi duodénale Lésions tympaniques ou dentaires.

Bilan paraclinique Bilan radiographique à répéter à distance Scintigraphie osseuse Bilan de coagulation

Diagnostic différentiel - Bilan de coagulation - Bilan phosphocalcique : rachitisme… - Ostéogénèse imparfaite (ostéoporose, os wormiens) : 95% COL1 A1, COL1 A2…

Question n°2 Sévices physiques Négligences Violences psychologiques

Cas clinique n°1 Boris à 7 ans. Il est adressé par l’infirmière scolaire aux urgences pédiatriques. Boris avait en effet rencontré l’infirmière à la demamnde de l’institutrice qui avait constaté qu’il ne pouvait écrire du fait d’une douleur au poignet. L’examen de l’infirmière confirmait une impotence fonctionnelle partielle du poignet droit, par ailleurs oedématié, que Boris attribuait à une mauvaise chute dans la cours de récréation. Lors de votre examen aux urgences, vous constatez la présence d’un certain nombre d’ecchymoses importantes et récentes sur le torse et les fesses de l’enfant. Boris est le troisième enfant d’une fratrie de six et est issu d’un deuxième lit du côté maternel. Il ne voit plus son père. Deux de ses frères sont actuellement placés en famille d’accueil du fait de troubles du comportement dans un contexte de difficulté éducatives. La mère de Boris est actuellement en instance de séparationd’une troisième union et n’a aucune ressoure en dehors des aides sociales déjà en place. L’année de CP de Boris est difficile, bien qu’étant une année de redoublement. Lors de votre examen clinique, l’enfant apparaît pâle et particulièrement maigre. Son état bucco-dentaire est catastrophique. Vous constatez par ailleurs une plaque d’alopécie au niveau du cuir chevelu. Il est enfin particulièrement sale. Boris refuse de répondre aux questions insistantes que vous lui posez concernant son état physique. Il apparaît prostré et mutique. Il n’a pas ouvert le livre d’enfant apporté par une infirmière pour le faire patienter. Il a en revanche beaucoup de mal à décoller son regard des images de « clip »qui défilent sur l’écran de la télévision placée dans sa chambre. Sa seule demande est de rentrer à la maison.

Réponse n°2 Signes cliniques de négligence Pâleur des téguments et maigreur : état nutritionnel Défaut d’hygiène Mauvais état bucco-dentaire

Question n°2 Sévices physiques Négligences Violences psychologiques

Cas clinique n°1 Boris à 7 ans. Il est adressé par l’infirmière scolaire aux urgences pédiatriques. Boris avait en effet rencontré l’infirmière à la demamnde de l’institutrice qui avait constaté qu’il ne pouvait écrire du fait d’une douleur au poignet. L’examen de l’infirmière confirmait une impotence fonctionnelle partielle du poignet droit, par ailleurs oedématié, que Boris attribuait à une mauvaise chute dans la cours de récréation. Lors de votre examen aux urgences, vous constatez la présence d’un certain nombre d’ecchymoses importantes et récentes sur le torse et les fesses de l’enfant. Boris est le troisième enfant d’une fratrie de six et est issu d’un deuxième lit du côté maternel. Il ne voit plus son père. Deux de ses frères sont actuellement placés en famille d’accueil du fait de troubles du comportement dans un contexte de difficulté éducatives. La mère de Boris est actuellement en instance de séparationd’une troisième union et n’a aucune ressoure en dehors des aides sociales déjà en place. L’année de CP de Boris est difficile, bien qu’étant une année de redoublement. Lors de votre examen clinique, l’enfant apparaît pâle et particulièrement maigre. Son état bucco-dentaire est catastrophique. Vous constatez par ailleurs une plaque d’alopécie au niveau du cuir chevelu. Il est enfin particulièrement sale. Boris refuse de répondre aux questions insistantes que vous lui posez concernant son état physique. Il apparaît prostré et mutique. Il n’a pas ouvert le livre d’enfant apporté par une infirmière pour le faire patienter. Il a en revanche beaucoup de mal à décoller son regard des images de « clip »qui défilent sur l’écran de la télévision placée dans sa chambre. Sa seule demande est de rentrer à la maison.

Réponse n°2 Signes de souffrance psychologique Prostration Pauvreté de l’expression verbale Désinvestissement de l’environnement Retard scolaire

Négligences lourdes et violences psychologiques Manque de la part de responsables à combler les besoins de base de l’enfant que ce soit du point de vue physique, émotif, psychologique ou social Violence psychologique ou cruauté mentale = exposition répétée d’un enfant à des situations dont l’impact émotionnel dépasse ses capacités d’intégration psychologique. Carences alimentaires et des soins de base Soins médicaux avec de nombreux changements de médecins Vaccinations Hospitalisations multiples ou a contrario tardives Courbe staturo-pondérale, retrouve des signes de malnutrition, de rachitisme, un état d’hygiène précaire Enquête psychosociale

Nanisme par carence affective Retard de croissance, essentiellement statural, poids relativement conservé. Retard important de la maturation osseuse Courbe de croissance plate Troubles du comportement: boulimie, potomanie Retard psycho intellectuel Troubles affectifs Evolution caractéristique en dehors du milieu familial

Maltraitance : Conséquences à court et moyen terme Sur le plan physique décès de l’enfant (2 à 10 %) caractère accidentel absence de protection ou de soins (dénutrition, non assistance d’un enfant gravement malade etc.), infanticide délibéré et pervers possible mais rare séquelles physiques possibles, encéphalopathies traumatiques, états de dénutrition, retards de croissance.

Maltraitance : Conséquences à court et moyen terme Sur le plan psychique Authentique traumatisme, caractérisé par un afflux excessif d’excitations (c’est à dire de stimulations psychiques) que le sujet n’a pas la capacité d’assimiler psychiquement par absence de représentation préalable de ce qu’il est en train de vivre. Or, plus l’enfant est jeune, plus sa faculté à gérer l’excitation (qu’elle vienne de lui-même ou qu’elle soit générée par son environnement) reste dépendante du soutien parental qui joue ce que l’on appelle un rôle de « pare-excitation ». Structuration de la relation parents-enfant sur un mode sadomasochiste très intense, quelle que soit par ailleurs la personnalité de chacun Violence = modalité privilégiée d’échange entre enfant et parents, devient pour l’enfant la seule manifestation ayant pour lui valeur d’attention à son égard. En tentant d’imaginer son ressenti, l’on pourrait le décrire ainsi : « Quand mes parents me frappent, ils s’intéressent à moi… ». Plus largement, c’est toute la vie sociale et scolaire qui risque d’être affectée par cette modalité relationnelle, l’enfant ne cherchant l’autre qu’au moyen de provocations visant à se faire violenter « Adaptation » de l’enfant maltraité, plus rare dans ces périodes encore précoces, mais qu’il ne faut pas méconnaître : celle de l’identification à l’agresseur, l’enfant adoptant à son tour un comportement violent à l’égard de ses parents ou d’autres enfants

Maltraitance : Conséquences à long terme Le pronostic psychique est lié : à la précocité de la révélation, à la précocité des mesures thérapeutiques mises en oeuvre, au type de pathologie parentale (psychotique, perverse ou dépressive), aux circonstances de déroulement de la violence, à l’âge auquel la maltraitance a débuté, le très jeune âge étant un facteur de grande vulnérabilité psychique. Sur le plan psychologique, deux niveaux de conséquences sont à envisager impact de la maltraitance sur le développement des relations intrafamiliales ultérieures, impact sur le développement de la personnalité : atteinte du narcissisme dépendance affective majeure, toxicomanie tentatives de suicides  Entraver considérablement le développement des relations sociales tout comme le cours de la scolarité et de la vie professionnelle.

Quels sont les facteurs de risque ? Question n°3 Quels sont les facteurs de risque ?

Cas clinique n°1 Boris à 7 ans. Il est adressé par l’infirmière scolaire aux urgences pédiatriques. Boris avait en effet rencontré l’infirmière à la demamnde de l’institutrice qui avait constaté qu’il ne pouvait écrire du fait d’une douleur au poignet. L’examen de l’infirmière confirmait une impotence fonctionnelle partielle du poignet droit, par ailleurs oedématié, que Boris attribuait à une mauvaise chute dans la cours de récréation. Lors de votre examen aux urgences, vous constatez la présence d’un certain nombre d’ecchymoses importantes et récentes sur le torse et les fesses de l’enfant. Boris est le troisième enfant d’une fratrie de six et est issu d’un deuxième lit du côté maternel. Il ne voit plus son père. Deux de ses frères sont actuellement placés en famille d’accueil du fait de troubles du comportement dans un contexte de difficulté éducatives. La mère de Boris est actuellement en instance de séparationd’une troisième union et n’a aucune ressoure en dehors des aides sociales déjà en place. L’année de CP de Boris est difficile, bien qu’étant une année de redoublement. Lors de votre examen clinique, l’enfant apparaît pâle et particulièrement maigre. Son état bucco-dentaire est catastrophique. Vous constatez par ailleurs une plaque d’alopécie au niveau du cuir chevelu. Il est enfin particulièrement sale. Boris refuse de répondre aux questions insistantes que vous lui posez concernant son état physique. Il apparaît prostré et mutique. Il n’a pas ouvert le livre d’enfant apporté par une infirmière pour le faire patienter. Il a en revanche beaucoup de mal à décoller son regard des images de « clip »qui défilent sur l’écran de la télévision placée dans sa chambre. Sa seule demande est de rentrer à la maison.

Réponse n°3 Contexte socio-économique difficile Plusieurs placements Contexte de séparation Absence du père

Facteurs de risque : les parents Généralement les parents, entre lesquels existe une complicité plus ou moins consciente. C’est ainsi que la plupart du temps, l’un est l’auteur direct de violences, tandis que l’autre les favorise par son silence. Les pathologies psychiatriques avérées (environ 10 % des cas) Les troubles de la personnalité (30 % des cas environ) et pathologies addictives Le vécu de la grossesse et du post-partum grossesse non désirée, grossesse mal investie, grossesse longtemps déniée (retard important de découverte), propos négatifs à l’égard du bébé, épisode psychiatrique durant la grossesse (tentative de suicide, épisode délirant ou dépressif, état dépressif prolongé du post-partum, psychose puerpérale) Les conditions socio-économiques et familiales Toute situation d’isolement familial (père non présent durant le post-partum immédiat, famille monoparentale, situation de transplantation récente) Famille déshéritée sur le plan socio-économique et culturel (chômage, mauvaises conditions de vie, niveau professionnel bas, isolement au sein du groupe social, précarité des conditions de logement) Instabilité de la relation conjugale parentale Deuil récent

Facteurs de risque : l’enfant Place particulière au sein de la famille. Il appartient parfois à une fratrie de plusieurs enfants au sein de laquelle il est le seul à subir les sévices (« enfant cible »). Fratrie maltraitée Prématurité (20 % environ des enfants maltraités) deuil pour la mère d’un enfant imaginaire parfait, séparation prolongée après la naissance, s surmédicalisation d’un enfant qui devient pour un temps un « enfant de la science » etc. Situations de séparation précoce (placements, hospitalisations) Statut particulier de l’enfant au sein de la famille : Enfant handicapé, Enfant né d’un autre lit, Gémellité (l’un des jumeaux peut devenir l’enfant cible, alors que l’autre jumeau est idéalisé). Facteurs de risque: Jeune âge (75% < 3 ans). Gravité+++ Garçon (si on excepte les abus sexuels)

Quels sont les signes évoquant une maltraitance chez Boris ? Question n°4 Quels sont les signes évoquant une maltraitance chez Boris ?

Cas clinique n°1 Boris à 7 ans. Il est adressé par l’infirmière scolaire aux urgences pédiatriques. Boris avait en effet rencontré l’infirmière à la demamnde de l’institutrice qui avait constaté qu’il ne pouvait écrire du fait d’une douleur au poignet. L’examen de l’infirmière confirmait une impotence fonctionnelle partielle du poignet droit, par ailleurs oedématié, que Boris attribuait à une mauvaise chute dans la cours de récréation. Lors de votre examen aux urgences, vous constatez la présence d’un certain nombre d’ecchymoses importantes et récentes sur le torse et les fesses de l’enfant. Boris est le troisième enfant d’une fratrie de six et est issu d’un deuxième lit du côté maternel. Il ne voit plus son père. Deux de ses frères sont actuellement placés en famille d’accueil du fait de troubles du comportement dans un contexte de difficulté éducatives. La mère de Boris est actuellement en instance de séparationd’une troisième union et n’a aucune ressoure en dehors des aides sociales déjà en place. L’année de CP de Boris est difficile, bien qu’étant une année de redoublement. Lors de votre examen clinique, l’enfant apparaît pâle et particulièrement maigre. Son état bucco-dentaire est catastrophique. Vous constatez par ailleurs une plaque d’alopécie au niveau du cuir chevelu. Il est enfin particulièrement sale. Boris refuse de répondre aux questions insistantes que vous lui posez concernant son état physique. Il apparaît prostré et mutique. Il n’a pas ouvert le livre d’enfant apporté par une infirmière pour le faire patienter. Il a en revanche beaucoup de mal à décoller son regard des images de « clip »qui défilent sur l’écran de la télévision placée dans sa chambre. Sa seule demande est de rentrer à la maison.

Réponse n°4 Réticence de l’enfant Explication peu crédible Mutisme Protection de l’agresseur

Quand donc évoquer une maltraitance? Lésions évocatrices à elles seules Discordance entre constatations et histoire Pas d’explication aux lésions Pas de pathologie autre Guérison rapide en dehors de la famille. Récidive Comportement de l’enfant

Quelles sont les deux mesures à prendre dans l’urgence? Question n°5 Quelles sont les deux mesures à prendre dans l’urgence?

Réponse n°5 Hospitalisation en urgence en milieu pédiatrique Situation de danger Évaluation paraclinique Évaluation de la situation familiale et sociale Soins médicaux et psychiatriques Signalement au Procureur de la République Par courrier ou fax si urgence OPP

Signalement Art 434-3 CP : « Le fait, pour quiconque ayant eu connaissance de privations, de mauvais traitements ou d'atteintes sexuelles infligés à un mineur de quinze ans ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge, d'une maladie, d'une infirmité, d'une déficience physique ou psychique ou d'un état de grossesse, de ne pas en informer les autorités judiciaires ou administratives est puni de trois ans d'emprisonnement et de 45000 euros d'amende. »

Signalement et secret professionnel Art 226-13 CP : « La révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire, est punie d'un an d'emprisonnement et de 15000 euros d'amende. » Art 4 Code déontologie médicale (Art R4127-4 CSP) : « Le secret professionnel institué dans l'intérêt des patients s'impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. » « Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l'exercice de sa profession, c'est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu'il a vu, entendu ou compris. »

Signalement et secret professionnel Art 226-14 CP : « L'article 226-13 n'est pas applicable dans les cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il n'est pas applicable : à celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations ou de sévices, y compris lorsqu'il s'agit d'atteintes ou mutilations sexuelles, dont il a eu connaissance et qui ont été infligées à un mineur ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique »

Médecin défenseur de l’enfant Art 223-6 CP : non assistance à personne en danger Art 43 CDM (R4127-43 CSP) « Le médecin doit être le défenseur de l'enfant lorsqu'il estime que l'intérêt de sa santé est mal compris ou mal préservé par son entourage. » Art 44 CDM (R4127-44 CSP) « Lorsqu'un médecin discerne qu'une personne auprès de laquelle il est appelé est victime de sévices ou de privations, il doit mettre en œuvre les moyens les plus adéquats pour la protéger en faisant preuve de prudence et de circonspection. » « S'il s'agit d'un mineur de quinze ans ou d'une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique, il doit, sauf circonstances particulières qu'il apprécie en conscience, alerter les autorités judiciaires, médicales ou administratives. »

Signalement SIGNALEMENT A ADRESSER AU PROCUREUR DE LA REPUBLIQUE OBJET : SIGNALEMENT D’UN ENFANT EN DANGER (NOM, prénom, âge, adresse) …………………………….. Monsieur le Procureur, Je tiens à porter à votre connaissance les faits suivants : ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ……………………………………. J’ai examiné ce jour (heure, jour, mois, année) ………………………………………………., l'enfant :………………. …………………...( NOM, prénom), né(e) le : ………...(jour, mois, année) domicilié à : …………………………………………….( adresse précise des parents ou lieu de résidence de l'enfant). Les signes suivants ……………………………………………….m’amènent à penser que cet enfant est en situation de danger. Je vous prie de croire, Monsieur le Procureur, à l’expression de mes sentiments respectueux. signature du médecin (Si un certificat médical a été établi, le joindre).

Certificat médical Je soussigné(e) : ………………….(NOM, prénom), docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour ( heure, jour, mois, année)……………………………………, à la demande de : ………………………….…..…..( père, mère , représentant légal ) l'enfant :……………….( NOM, prénom), né(e) le : …………………………...(jour, mois, année) domicilié à : ……………………………………………. ( adresse précise des parents ou lieu de résidence de l'enfant). A l'entretien, l'enfant m'a dit " ……………………………………………………………………….." ( citer le plus fidèlement possible les paroles de l'enfant sans chercher à les interpréter). Cet enfant présente les signes suivants : à l'examen général : …………………………………………………………………………… (préciser le comportement de l'enfant, prostration, excitation, calme, frayeur, mutisme, pleurs …) à l'examen somatique : ………………………………………………………………… ( donner la description précise de toute lésion observée, traces d'ecchymoses, érosions cutanées, traces de griffures, morsures, strangulation, tuméfactions, brûlures….….., indiquer le siège, l'étendue, le nombre, le caractère ancien ou récent, les éléments de gravité………..). à l'examen génital : …………………………………………………………….. ( signes de défloration récente ou ancienne, lésions traumatiques ….) à l'examen anal : ………………………………………………………………………….. ( lésions traumatiques décelables…….). examens pratiqués : notamment prélèvements …………. évaluer le risque de grossesse A l'entretien, …………………………………… (nom de la personne accompagnant l'enfant) a déclaré :"……………………………………………………………………………………………………..". En conclusion, cet enfant présente (ou non) des traces de violences récentes et une réaction psychique compatible (ou non) avec l'agression qu'il (elle) dit avoir subie. (L'absence de lésions ne permet pas de conclure à l'absence de l'agression sexuelle). L'Incapacité Totale de Travail (ITT) pourrait être de ….. jours sous réserve de complications. Des séquelles pourraient persister donnant lieu à une Incapacité Permanente Partielle (IPP) à expertiser ultérieurement. Certificat fait ce jour et remis en mains propres à ………………….(père, mère ou représentant légal) pour valoir ce que de droit. signature du médecin

Question n°6 Quels sont les partenaires impliqués, quelle sera la suite de la prise en charge?

Réponse n°6 Assistant social, conseil général, ASE, Juge pour enfants, référent social, foyer, famille d’accueil Maintien en hospitalisation jusqu’à la décision du Proc ou Juge pour enfant Évaluation des modalités de sortie Organisation de la prise en charge psychologique, socio-éducative, scolaire

La loi Article 227-15 du code pénal ainsi que les articles 222-7 à 222-14 définissent les catégories d’infractions Quiconque aura volontairement porté des coups à un enfant âgé de moins de quinze ans, ou aura commis à son encontre des violences ou voies de faits, à l’exclusion des violences légères,sera puni suivant les distinctions ci-après : 20 ans de réclusion criminelle si les violences ont entraîné lamort sans intention de la donner. 30 ans de réclusion criminelle si des violences habituelles ont entraîné la mort de la victime. 15 à 20 ans de réclusion criminelle lorsqu’elles ont entraîné unemutilation ou une infirmité permanente. 5 à 10 ans d’emprisonnement et 75 000 à 160 000 euros d’amende si les violences ont entraîné une incapacité totale de travail personnel supérieure à 8 jours 3 à 5 ans d’emprisonnement et 45 000 à 80 000 euros d’amende si les violences ont entraîné une incapacité totale de travail personnelle inférieure ou égale à 8 jours. Si les coupables sont les père et mère légitimes, naturels ou adoptifs, ou toutes autres personnes ayant autorité sur l’enfant ou chargées de sa garde, ou si les violences sont habituelles, les peines encourues seront majorées. Les peines correctionnelles pourront être assorties de la privation des droits pour une durée de cinq ans au moins et de dix ans au plus, compte non tenu du temps passé endétention

Et dans les situations plus difficiles?

Cas clinique n°2 Jade 6 mois vous est amenée par sa maman pour vomissement et somnolence depuis 48h. Elle ne présente pas d’antécédent particulier. Il s’agit du 4ème enfant d’une fratrie de 4, les autres sont âgés de 5 ans, 3 ans et 20 mois. Le carnet de santé est rempli jusqu’à 3 mois puis reste vide et les. Dans le carnet de santé vous avez la courbe suivante : Ce jour à l’examen : l’enfant est pâle Son poids est de 6kg, sa taille est à 63cm son PC est à 43,5cm T°C est 37,6°C, la FC 160, TA 70/40 TRC 4 sec A l’examen l’enfant est hypotonique mais le reste de l’examen est normal.

Quel diagnostic évoquez-vous ? Argumentez. Question n°1 Quel diagnostic évoquez-vous ? Argumentez.

Cas clinique n°2 Jade 6 mois vous est amenée par sa maman pour vomissement et somnolence depuis 48h. Elle ne présente pas d’antécédent particulier. Il s’agit du 4ème enfant d’une fratrie de 4, les autres sont âgés de 5 ans, 3 ans et 20 mois. Le carnet de santé est rempli jusqu’à 3 mois puis reste vide et les. Dans le carnet de santé vous avez la courbe suivante : Ce jour à l’examen : l’enfant est pâle Son poids est de 6kg, sa taille est à 63cm son PC est à 43,5cm T°C est 37,6°C, la FC 160, TA 70/40 TRC 4 sec A l’examen l’enfant est hypotonique mais le reste de l’examen est normal.

Réponse n°1 Le diagnostic le plus probable est celui d’hématome sous dural devant l’augmentation du PC les troubles neurologiques (somnolence et hypotonie). choc hémorragique : pâleur,trouble hémodynamique (tachycardie, TRC augmenté et hypotension).

Syndrome du bébé secoué - 95% des nourrissons présentant une hémorragie intracrânienne grave ou d’autres lésions cérébrales sont évocateurs d’une situation de maltraitance, en dehors d’un traumatisme accidentel certain (accident de la voie publique…)

Physiopathologie « Les secousses nécessaires sont assez violentes pour être reconnues comme dangereuses par un observateur » American Academy of Pediatrics 1993

espace péricérébral veines-ponts

… HSD Paucisymptomatiques : Signes cliniques Crise comitiale 73 % Hypotonie 65 % Tension fontanelle 64 % Somnolence/coma 55 % Vomissements 50 % Déficit 20 % … HSD Paucisymptomatiques : 21% …!

Physiopathologie - Veines ponts - Hypertension intracrânienne - Ecrasement du parenchyme cérébral : contusions et œdème du parenchyme avec hémorragie intra-parenchymateuse pouvant aboutir à une nécrose focale - Cisaillement entre les différentes structures cérébrales : déchirements du parenchyme cérébral avec rupture axonale, des lésions cérébrales majeures

Chez un enfant de 1 à 3 ans, un hématome sous-dural de 30 à 50 ml est déjà significatif

Vol. sang ml / Kg Soit au total HSD N-Né 3,5 Kg 48 168 ml 6 m 7 Kg 46 322 ml 1 an 9,5 Kg 45 427,5 ml 30 à 50 ml = 7 à 12 %

Question n°2 Quel bilan demandez-vous en urgence, pour la prise en charge et le traitement  ?

Réponse n°2 Bilan préopératoire et diagnostique - NFS plaquette - TP, TCA, fibrinogène - Groupe, rhésus RAI - Ionogramme sanguin - Acidurie glutarique type 1 - Pyridinémie familiale - Scanner cérébral, IRM - FO

Fond d’œil

Pronostic IMMÉDIATE mort = 10% cécité = 8% SECONDAIRE tétraplégie, hémiplégie, hémiparésie retard psycho-moteur épilepsie atrophie corticale (cassure de la courbe du PC) troubles du comportement troubles scolaires 90% des survivants ont un retard mental 75% ont un trouble de la vue

Syndrome de Münchhausen par procuration Diagnostic particulièrement difficile Symptômes extrêmement variés, inventés ou procurés par les parents Explorations complémentaires, proposer des solutions thérapeutiques Critères diagnostiques maladie de l’enfant produite ou simulée par un parent examen fréquent à la demande du parent le parent nie connaître la cause des symptômes régression des symptômes lorsque l’enfant est séparé du parent responsable Critères de gravité : âge de l’enfant (< 2 ans), existence de signes vitaux (apnées, malaises évoquant une suffocation intentionnelle ou une intoxication), antécédents familiaux de mort subite inexpliquée du nourrisson contexte sociofamilial : la mère est le plus souvent en cause dans la genèse de ce syndrome, avec une profession médicale ou paramédicale et un terrain psychologique particulier

Ne pas rester seul! Discussion multidisciplinaire