GENE CERVICALE ET LARYNGEE CAT DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE DR GUILLAUME-SOUAID

I Gène cervicale

Motif fréquent de consultation Géne pharyngée Troubles de la phonation Troubles de la déglutition Troubles respiratoires type toux chronique sèche

Complexité de l’organe et le caractère polymorphe de la symptomatologie nécessite une connaissance parfaite de l’anatomie et la physiologie du pharyngo- larynx

Pharynx Conduit musculo-membraneux Ouvert en avant De la base de crâne à la bouche oesophagienne

Situation cervicale Nombreux organes et structures de voisinage Douleurs d'irradiation

Innervation sensitive: Plexus glosso-pharyngien Nerf X, nerf glosso-pharyngien,sympathique Sensibilité variable selon sujets, moments, états physiologiques( pré,post-prandial)‏ Sensations provoquées par la stimulation muqueuses sont svt imprécises Seule l’indication du côté douloureux peut être prise en compte Diversité de la symptomatologie

Pharynx Moticité: Réseau lymphatique important Nerf X, Plexus pharyngien(IX,X,XIinterne): pour la plupart des muscles pharyngés et voile +++ le nerf facial(péristaphylin interne), le nerf mandibulaire(péristaphylin externe)‏ Réseau lymphatique important

Pharynx Organe carrefour entre voie respiratoire et digestive Dans sa partie moyenne Voie empruntée par l’air et les aliments

Sa partie haute voie aérienne pure Partie basse digestive pure

Lors de la déglutition il intervient au cours du temps réflexe Pour propulser le bol vers la bouche de l’œsophage ( constricteurs, BDL)‏ Pour protéger les voies aériennes hautes (cavum, fosses nasales)‏

Au cours de la phonation Cavité de résonance

PHARYNX Rôle dans trois mécanismes majeurs de la vie Déglutition, respiration et phonation Phénomènes pathologiques =>csq rapidement identifiables avec une gène indiscutable =>consultation Accès relativement facile de cet appareil complexe permet souvent de poser un diagnostic

Consultation Identifier la plainte Au terme de l’examen: Interrogatoire début, durée, caractère évolutif Signes associées Examen clinique: cavum, cavité buccale, cou,et pharyngo-larynx Au terme de l’examen: Orientation diagnostique Compléments d’examens thérapeutique

3 catégories de patients Diagnostic étiologique rapide: Interrogatoire conduit à un examen orienté Aspect évocateur d’une pharyngite chronique: Possibilité d’intrication de plusieurs étiologies  bilan spécifiqueapprécier leur parts respectifs impliquée dans la gène Gène pharyngée isolée: Elément subjectif inquiétant le malade : Toute la difficulté sera alors de faire la part entre des paresthésies, et une pathologie sous-jacente

HANTISE DE L’ORL Ne pas diagnostiquer un Néoplasme débutant

Pharynx A l’état physiologique muqueuse rosée, souple,recouverte d’un enduit transparent, formations rosée (îlots lymphoïdes)‏

Doit conserver un état d’hydratation optimal pour permettre Déglutition et Phonation, en préservant un passage aérien fonctionnel Qualité et quantité des sécrétions des glandes muqueuses soumises à des influences endogènes immunologiques et/ou neurovégétatives Différentes intrications => Altérations chroniques pharyngées <= Etiologies très diverses et les conséquences d’une lésion peuvent être diverses selon les individus

Interrogatoire Renseignements généraux Sexe Age: 2 tranches (Trentaine et cinquantaine)‏ Habitudes hygiéno-dietétique:tabac, alcool et poussières Surmenage vocal ATCDS (ORL, Allergies, digestifs et métaboliques)‏

Doléances Gène et non douleur Dysphagie légère 70% Déglutition douloureuse 13% Boule dans la gorge 17% Sécheresse ou hypersécrétions fluides gluantes Hemmage, toux nocturne

Examen clinique Inspection muqueuse des trois étages oriente vers la région en cause modification globale ou localisée Hemmage matinal ou permanent+ Rhinorrhée postérieure pathologie respiratoire Atteintes hypopharynx ou larynx pathologie digestive

Examen Fosses nasales++

Otoscopie Palpation des aires ganglionnaires et de la thyroïde

Au terme de l’examen clinique Bilan selon orientation clinique Biologie: NFS, Iono,VS,uricémie, cholestérolémie, TGC, Glycémie, TSHus,T3,T4 (! dysmétabolique)‏ Radio:TDM sinus, TOGD, Panoramique Panendoscopie sous AG: Si moindre doute+++

 Pharyngite chronique Muqueuse anormale  Pharyngite chronique Causes loco-régionales Pharyngite de l’axe respiratoire Pharyngite de l’axe digestif Causes générales Muqueuse normale

Muqueuse anormale

Pharyngites de l’axe respiratoire Modification de l’air inspiré Climat (humidité, sécheresse, altitude)‏ Avion (air sec pressurisé: viscosité de sécrétions nasales augmentée)‏ Pollution atmosphérique,fumées Tabac+++ P érythémateuses, hypertrophiques ou atrophique Goudron rôle direct avec accentuation du réflexe nauséeux, et diminution des IgG,A,M et modification des macrophages (baisse de propriétés d’adhésion et phagocytose)‏

Pharyngites de l’axe respiratoire Causes professionnelles Climatisation, produits polluants ou irritants: herbicides, tanneurs, ramoneurs, poussières de fer,ciment,coton, acides,benzol … Candidas albicans: fromagers, fabricants d’aérosols stéroïdes

Pharyngites de l’axe respiratoire Troubles de la ventilation nasale Pathologie nasale Obstructive Anatomique: Déviation cloison, concha bullosa, insuffisance valvaire Atteinte initiale allergique ou infectieuse avec retentissement muqueux <-- RS simple, cause dentaire, polypose Médicamenteuse, hormonale

Pharyngites de l’axe respiratoire Pathologie nasale Obstructive Favorise respiration buccale inflammation rhinopharyngée jetage postérieur Piège => gène pharyngée prépondérante alors que celle de l’obstruction nasale est inexistante en raison de phénomènes d’habituation

Pharyngites de l’axe respiratoire Troubles de la ventilation nasale Béance nasale: Suite à des gestes chirurgicaux larges (Nasalisation, turbinectomies inferieures..)par perte d’humidification,de filtre Réaction à la gène par un hemmage et raclage permanents => Cercle vicieux

Pharyngite de l’axe digestif Oropharynx suit directement la cavité buccale Muqueuse sensible aux habitudes alimentaires, tabac et à l’ensemble des affections bucco-dentaires et amygdaliennes

Pharyngite de l’axe digestif Réaction pharyngée à l’alimentation Alcool+++ Premier irritant local, accentué par le tabac +++ pharyngites érythémateuses ou congestives avec réflexe nauséeux important Epices, piments.. Ecarts de températures Mauvaises habitudes d’hygiéne pharyngée (spray..)‏

Pharyngite de l’axe digestif Causes bucco-dentaires 30% Infections,caries, pyorrhée alvéolo- dentaires,parodontites Allergies alimentaires 10% IgE captés par le système lymphocytaire annexé aux muqueuses Allergènes alimentaires, additifs (alimentaires, médicaments..), certains médicaments (sels d’or, tétracyclines,barbituriques..), vis et matériaux en soins dentaires

Pharyngite de l’axe digestif Mycoses pharyngées Candida albicans=hôte naturel et exclusif du tube digestif Notion d’adhérences des levures aux cellules muqueuses différences des susceptibilité individuelle à l’infection différence du nombre des récepteurs cellulaires hébergeant les levures Penser à un déficit immunitaire

Cavité buccaleoesophage Richesse des signes fonctionnels Brûlure à l’alimentation, Sécheresse buccale impression de langue grasse Dysgueusies Dysphagie devenant douloureuse si atteinte oesophagienne, Dysphonie Brûlures retrosternales nausées,vomissement,hémorragie(2/3inf)‏ Muguet

Pharyngite de l’axe digestif Amygdalite chronique: 20% Rôle immunitaire actif pendant les premières années de la vie puis involution cryptes  débris de kératine sensibles aux surinfections  germes variés Halitose associée,odynophagie

Pharyngite de l’axe digestif Kystes base de langue ou vallécules Pharyngites sur surinfections de moignon amygdalien Médicamenteuses BB, psychotropes, anti-HTA centraux (xérostomie)‏

Pharyngite de l’axe digestif Causes digestives RGO +++ Pathologie de carrefour 20% de la population générale 30-70% formes atypiques Pathologies diverses : ORL, pulmonaires et angineuses souvent isolés sans symptomatologie digestive Rendant le diagnostic étiologique malaisé

Dans 7% des cas, une pharyngite chronique isolée révèle un RGO Signes éveillant les soupçons dyspnée post-prandiale ou lors des efforts posturaux toux spasmodique de décubitus ou otalgies Dans 70% des RGO, on retrouve une pharyngite chronique

Pharyngite de l’axe digestif: RGO Toux sèche irritative, dysosmie Manifestation rhinopharyngées Jetage post, mucosités épaisses, raclage de gorge Catarrhe tubaire récidivant Manifestations oropharynx,hypopharynx Maux de gorge++: striction, brûlure, boule ou corps étranger +++ Diminuent ou disparaissent à la déglutition Manifestations laryngées

Pharyngite de l’axe digestif Diverticule pharyngo-oesophagien Signes frustres: gène pharyngée, dysphagie intermittente modérée, haleine fétide et hypersialorrhée, régurgitation alimentaires Hypopharynx érythémateux TOGD =>DIVERTICULE pharyngo- oesophagien

Causes générales Dysmétabolique: Diabète(neuropathie: dysfonction oesophagienne, retard d’évacuation gastrique)‏ Dyslipidémies (P congestives)‏ goutte ou hyperuricémie hypocalcémies Maladies autoimmunes Maladie de Gougerot Sjögren (bouche sèche, dysphagie haute, tous, enrouement aggravé par le froid)‏

Examen muqueuse normal Vaste cadre des Paresthésies pharyngées Causes ostéo-articulaires Cervicarthrose, Malformation hyoïdienne Trouble de l’articulation temporo-mandibulaire Déséquilibre musculaire csq d’une anomalie de l’articulé dentaire ou conflit menisco-articulaire Source d’algies irradiant au niveau du pharynx

Muqueuse normale Causes oro-pharyngées Luette longue +- gêne à la déglutition Rétrécissement oro- pharyngé : Assèchement muqueux nocturne

Muqueuse normale Causes régionales Kyste du tractus thyréoglosse Nodule isolé ou goitre thyroïdien Schwanome cervical

Traitement D’abord préventif Règles hygiéno-diététiques et lutte contre les facteurs favorisants : arrêt tabac, alcool, épices, régime hypouricémiant, apport hydrique suffisant Règles chirurgicales : indications soigneusement pesées, réalisation soignée des interventions (amygdalectomie et gestes sur les fosses nasales)‏

Traitement local Suppression des foyers infectieux ou obstructifs Traitement antimycosique oropharyngés (amygdalectomie)‏ naso-sinusiens (méatotomie, turbinectomie partielle) rétablissement d’une perméabilité nasale satisfaisante Uvulectomie Cure de diverticule pharyngo-oesophagien Chirurgie cervicale selon étiologie

Traitement régional RGO Remise en état bucco-dentaire, Dysfonction de l’ATM Cervicarthrose

Traitement général Prise en charge d’une allergie : traitement d’épreuve d’au mois trois mois, bilan, désensibilisation Traitement d’un trouble dysmétabolique (dyslipidémies, diabète, uricémie..)‏ Thérapie de dystonie neurovégétative++ Aérosolthérapies plutôt qu’AINS Crénothérapie

Au moindre doute, Selon terrain  Panendoscopie+++

Gène laryngée II Dysphonie

Dysphonie Anomalie de la voix portant sur la hauteur, l’intensité ou le timbre Provoquée par des anomalies de fonctionnement ou de morphologie du larynx

Prise en charge l'interrogatoire du patient l'appréciation de la voix l'examen des cordes vocales l'évaluation du geste vocal

Deux objectifs Eliminer d’abord un cancer laryngé débutant Rassurer le patient très angoissé

Une symptomatologie polymorphe centrée sur une modification de la voix  Rechercher à l’Interrogatoire tout ce qui peut modifier les structures anatomiques participant à la phonation (pathologie endocrinienne, intubations, chirurgies cervicales, thoraciques, médicaments...)‏ tout ce qui peut favoriser les irritations du carrefour aérodigestif (infections ORL, allergies, reflux gastro-œsophagien, tabac, alcool, exposition à des agents physico-chimiques...)‏ tout ce qui favorise les efforts à glotte fermée (constipation, toux , activités sportives...) ; tout ce qui peut diminuer la liberté respiratoire du patient (pathologies respiratoires, interventions par voie abdominale ou thoracique, syndromes dépressifs, surcharge pondérale...)‏ tout ce qui peut perturber le contrôle de la production vocale (pathologies auditives, exposition aux bruits, pathologies neurologiques, pathologies psychiatriques...).

Le larynx Support d’activités antinomiques Au centre du carrefour aéro-digestif coordonnateur le bon déroulement des fonctions respiratoires et de déglutition Se ferme pour protéger les voies aériennes lors de la déglutition S’ouvre pour maintenir une filière suffisante pour la respiration

Larynx Jeu adapté des cordes vocales optimise l’émission vocale Par sa fermeture, contribue à augmenter la pression IT et IA lors des efforts à glotte fermée Par son ascension, rend possible l’ouverture de SS de l’oesophage

Rôle majeur dans les fonctions vitales et de la vie de relation

Innervation Motricité: Nerf glosso pharyngien et X=nerfs mixtes X donne naissance au nerf récurent G et D tous les muscles intrinsèque du larynx sauf le crico-thyroidien par le nerf laryngé supérieur (br ext M)‏ XII langue, musculature extrinsèque du larynx

Physiologie

Apprécier la voix, définir la gène Alteration hauteur, intensité, timbre (raucité, eraillement..)‏ Sensation désagréable subjective lors de l’émission sonore => dysésthésies=>muscles du cou =>Gorge: picotements, tiraillements, brûlures Tic de raclement (mis sur le compte de mucosités) que le patient cherche à rejeter

Examen des cordes vocales Nasofibroscopie +++ Examen de base Aspect et mobilité cordale et aryténoidienne Stroboscopie: Déplacement de l’onde vocale Vibrarion des cordes

Examen du larynx CV=Cordon blanc nacré avec fine striations vasculaires

Quelle peut en être la cause Pathologies Infectieuse Traumatique Trouble de mobilité Dysfonctionnelle néoplasie

Pathologie infectieuse Laryngite aigue virale ou bactérienne Mycoses Chroniques : tuberculose Papillomatose HPV 11 ou 6

Pathologie traumatique Recherche de traumatisme laryngé,externe ou interne Hématome des cordes vocales, éraflure

Troubles de mobilité Atteinte de l’innervation Pathologie musculaire, rhumatismale (SPA)‏ Dystonie ou dyskinésies laryngées dysphonie spasmodique spasmes laryngés Pathologies neurologiques maladie de parkinson, SLA, Sd cérébelleux, tremblements, myoclonies ….

Troubles de mobilité Rhumatismale Presbyphonie Premier signe révélateur de SPA Presbyphonie hypotonie musculaire, atrophie muqueuse glotte ovalaire

Atteinte de l’innervation Paralysie récurrentielle unilatérale+++ CV paramédiane, voix faible soufflée, bitonale (sauf si hyperactivité de la CV controlatérale)‏ Bilan étiologique, lorsque cause non évidente: Orienté selon le côté de l’atteinte+++ RP,FOGD, bilan thyroïdien,TDM de la base du crâne et des espaces parapharyngés, thoracique, IRM crânienne et cervicale

Etiologies Atcds de chirurgie thyroidienne ++la plus fréquente trauma externe (plaie par arme blanche) tumeurs malignes thyroide ou oesophage Paralysie récurrentielle toxiques (arsenic, plomb) Paralysie récurrentielle à frigore (20%) début brusque (comme laryngite aigue) avec aphonie récupération en plusieurs mois

Atteinte tronculaire X (tumeurs nerveuses)‏ Paralysie du nerf laryngé supérieur associe déficit sensitif laryngé homolatéral et paralysie du muscle tenseur de la corde vocal: enrouement variable, problème de hauteur troubles de la déglutition++ post thyroïdectomie sans PR Atteinte tronculaire X (tumeurs nerveuses)‏ Atteinte du bulbe, tronc, cortico-bulbaires

Arthrite cricoaryténoidienne Suite d’une intubation Articulation crico-aryténoidienne Examen clé  Stroboscopie : cordes vocales mobiles

Aphonie psychogénique : Femme, début brutal, le matin au réveil Aphonie totale contrastant avec une toux sonore (preuve que les cv vibrent normalement)‏

Causes dysfonctionnelles Lésions bénignes Congénitales Acquises : Nodule, polype, granulome Laryngite chronique

Lésions bénignes La dysfonction crée ou révèle une lésion Malmenage Surmenage : métier Effort vocal, forçage «Traumatisme vocal »

Causes du traumatisme vocal Emission vocale lors d’épisode inflammatoire laryngé RGO Rhino-sinusite chronique Tabagisme Prises médicamenteuses: antihistaminiques desséchant la muqueuse respiratoire et la muqueuse laryngée , antidepressifs, spasmolytiques, pilule co fortement dosée progestérone,corticoïdes inhalées au long cours Efforts à glotte fermée: quintes de toux lors trachéites, soulèvement de poids lourds(hyperpressions suivies de dépressions brutales à l’ouverture de glotte répétées)hémorragies sous muqueuse,polypes

Malmenage , surmenage  défaut de fermeture,tonalité abaissée, timbre voilé, fatigabilité à l’effort, faible intensité

Lésions congénitales Kyste épidermique Sulcus Vergeture forcing sur la cv controlatérale

Nodule Epaississement de la muqueuse au point de forçage maximum (1/3 ant1/3 moyen)‏ la plus fréquent Femme, enfant défaut d’accolement et fuite d’air

Parfois bilatéral

Polype Homme souvent brutal après effort vocal intense unilatéral au tiers antérieur volume croissant

Ectasies capillaires rares,régressent au repos

Granulomes Sensation de gène pharyngée dysphonie si volumineux uni ou bilatéraux plutôt postérieurs RGO ++ Post intubation avec amélioration puis gène qq mois après

Cordes vocales anormales Laryngites chroniques dues à phénomènes inflammatoires isolés ou intriqués Œdème de Reincke

Laryngite chronique Lésions inflammatoires durables Tout point de la muqueuse laryngée Site préférentiel = Cordes vocales Dysplasies, lésions précancéreuses But = reconnaître une lésion pour ne pas la laisser évoluer

Cordes vocales anormales Laryngite chronique Dysphonie isolée le plus souvent (timbre,intensité)‏ Le signe le plus fréquemment associé et significatif Raclement répété, hemmage+++ Sensation de corps étranger, sécheresse pharyngée, dysphagie

Facteurs favorisants Laryngite chronique Infections dentaires traînantes Affections rhino-sinusiennes chroniques avec une obstruction nasale supprimant le rôle de filtre des fosses nasales Foyers d’amygdalites chroniques Bronchites chroniques: Infections répétées état inflammatoire chronique du larynx  toux et des expectorations purulentes

Facteurs favorisants Laryngite chronique RGO  irritation partie postérieure du larynx Déficit en vitamine A  vit A action trophique sur l’épithélium malpighien et tout déficit provoque une kératinisation Facteurs exogènes: Tabac, poussières, vapeurs Dysplasies réversibles à l’arrêt Alcool  inflammation muqueuse avoisinante Malmenage vocal

Laryngite chronique Nasofibroscopie+++ Cordes vocales anormales Œdème,hypertrophie blanche ou rouge Respect du ligament vocal

Laryngite chronique LC pseudo myxomateuse LC hypertrophique diffuse œdème bilatéral sous muqueux LC hypertrophique diffuse la + fréquente leucoplasie kératose exophytique=pachydermie blanche LC dysplasiques Carcinome in situ, puis microinvasif

Devant des lésions inflammatoires chroniques Rechercher une explication raisonnable: Effort vocal, tabac, allergie, infections rares (tuberculose, amylose), cancer Echec des différentes thérapeutiques: Antibiotiques,anti-inflammatoires,anti-allergiques DRP Examens paracliniques ( VS, TDM sinus, tests allergiques)‏ Panendoscopie avec biopsies Si négatif: TTT d’épreuve RGO+++

Reflux Gastro-Oesophagien Larynx = Carrefour-Air inspiré,aliments-Liquide gastrique Sous-estimé, considéré comme bénigne et maladie fonctionnelle, Pourtant contribue à la transformation de la muqueuse: Métaplasie Dysplasies Cancer

Manifestations laryngées du RGO Erythème, œdème des aryténoïdes, commissure post Hypervascularisation + œdème  Dysphonie chronique Granulome, ulcération aryténoïdes  Dysphonie et douleurs laryngées de fin de journée Cancérisation possible

Cercle vicieux RGO Acidité Inflammation Toux <= rhinopharyngite, pathologies laryngo-trachéales Hyperpression abdominale

Dysphonie progressive Laryngocèle dilatation aérique du saccule ventriculaire communiquant avec lui externe, interne ou mixte faisant hernie à travers la mb thyro-hyoïdienne évolution lente asymptomatique ou dysphonie progressive Imagerie

Prise en charge thérapeutique Prévention Lutte contre les facteurs favorisant l’apparition d’une laryngite chronique et l’entretenant ensuite Abus de tabac, condition de travail Importance de l’orthophoniste++ Recherche des causes locales rhino- sinusiennes et pharyngées et traitement

Moyens médicaux Corticothérapie par voie générale efficace dans les phénomènes aigus Antibiotiques et fluidifiants Aérosolothérapie Crénothérapie

Procédés thérapeutiques des dysphonies nerveuses Réeducation vocale+++ Injections intracordales ou thyroplasties pour les paralysies laryngées unilatérales Injection de toxine botulique après EMG

La rééducation vocale Exercices corporels, respiratoires vocaux Seule Si surmenage vocal++sur lésion réversible La base du traitement du nodule de l’enfant En complément de la microchirurgie laryngée

Traitement chirurgical Phonochirurgie laser CO2 microchirurgie instrumentale plus précise pour les petites lésions

Pour les lésions bénignes identifiables grâce aux progrès techniques: LES microscope Etats précancéreux Panendoscopie++++ Biopsie- epeluchage des cordes vocales surveillance régulière+++

Moyens thérapeutiques Phono chirurgie

Phono chirurgie

Pathologie tumorale Etats précancéreux: Dysplasie Cancers glottiques

Néoplasie du larynx Dysphonie isolée : le maître symptôme

Unilatéralité, terrain(âge, tabac,alcool)‏ =>Néoplasie du sinus piriforme Sensation de corps étranger ,crachats hémoptoïques ADP sans aucun signe d’appel

En guise de conclusion Plainte certes banale Panel large d’étiologies, pharyngo-laryngées ou de voisinage Importance de la précocité de la prise en charge Rôle majeur de la prévention Apparition  entretien  aggravation Éliminer une Néoplasie nombreux outils diagnostics