TROUBLES DE LA DÉGLUTITION Dr Rody ZAATAR ORL et chirurgie de la face et du cou CHU nord Amiens

DÉGLUTITION C’est le mécanisme permettant: la préhension des aliments Leur préparation dans la bouche Leur propulsion de l’oropharynx vers l’œsophage puis vers l’estomac Tout en assurant la protection des voies respiratoires

TROUBLES DE LA DÉGLUTITION Tout mécanisme altérant le processus physiologique de déglutition et de protection des voies respiratoires Symptôme caractérisé par la sensation de blocage, d’arrêt de la progression alimentaire

PHYSIOLOGIE Posture, alignement de l’axe aérodigestif Temps volontaire bucco-oral: Préparation du bol alimentaire Fermeture labiale Indentation mastication Insalivation Progression du bolus et initialisation du temps pharyngé

PHYSIOLOGIE Temps pharyngé, réflexe: Stimulation des récepteurs sensitifs de la base de langue et de l’oropharynx Propulsion du bolus par la base de langue et les muscles constricteurs du pharynx Protection des voies aériennes Fermeture du cavum (rhinopharynx) Fermeture et ascension du larynx Relaxation du Sphincter Supérieur de l’Œsophage (SSO), et ouverture de la bouche œsophagienne

PHYSIOLOGIE Temps œsophagien, involontaire: Péristaltisme Relâchement du Sphincter Inférieur de l’Œsophage (SIO) Estomac

EXAMEN CLINIQUE: INTERROGATOIRE Age Antécédents personnels médicaux et chirurgicaux Prise de médicaments Intoxication alcoolo-tabagique Perte de poids

EXAMEN CLINIQUE: INTERROGATOIRE Dysphagie (sensation d‘accrochage ou de blocage du bol alimentaire) Fausses routes nasales (régurgitations nasales) Fausses routes trachéales (inhalations) + toux Déglutitions répétées par défaut de vidange oropharyngée Ruminations Pyrosis (brûlures rétro-sternales ascendantes signes de Reflux Gastro Oesophagien ou RGO) Odynophagie (dysphagie douloureuse)

EXAMEN CLINIQUE: INTERROGATOIRE Description: Ancienneté (aigue, chronique) Importance: de la simple gêne au blocage complet (aphagie) Evolution: Progressivement croissante Permanente Intermittente Solides , liquides

EXAMEN CLINIQUE: INTERROGATOIRE Caractéristiques en fonction du siège du trouble Atteinte du temps buccal: Mobilité linguale État dentaire et mastication Perturbation des praxies buccales et occlusion labiale Bavage, hypersalivation, sècheresse buccale Mouvements anormaux de la sphère oro-faciale

EXAMEN CLINIQUE: INTERROGATOIRE Atteinte pharyngo-oesophagienne (dysphagie haute): Blocage dans la région cervicale basse Vérifier la survenue de l’ascension laryngée Déglutition répétée de la même bouchée Mastication prolongée Reliquat alimentaire bucco-pharyngé Atteinte œsophagienne (dysphagie basse) Gêne de siège retro-sternal Suit la déglutition volontaire normale

EXAMEN CLINIQUE: INTERROGATOIRE Signes associés Dysphonie, dyspnée Toux lors du repas (signe de fausse route trachéale) Perte de poids (signe de gravité) Déshydratation Signes d’adaptation alimentaire Allongement de la durée des repas Modification de la texture des repas

EXAMEN CLINIQUE: INTERROGATOIRE Diagnostic différentiel Anorexie: dégoût des aliments (contexte psychologique) Sensation de « boule dans la gorge » dans un contexte d’anxiété (permanente, en dehors de la déglutition)

EXAMEN CLINIQUE: SIGNES PHYSIQUES Troubles de la motricité générale et de la posture Troubles de la motricité faciale, buccale et labiale (dyskinésies ou mouvements anormaux involontaires) Troubles de la quantité et de la qualité de la salive État dentaire

EXAMEN CLINIQUE: SIGNES PHYSIQUES Mobilité, sensibilité et tonicité de la langue et du voile du palais Réflexe nauséeux (en stimulant la base de langue et de la paroi pharyngée) Réflexe vélo-palatin. Etude de la morphologie, de la mobilité et de la sensibilité du pharynx et du larynx (au miroir ou en nasofibroscopie) Réflexe de déglutition et de toux Stase de salive Recherche de paralysie des nerfs crâniens

EXAMENS PARACLINIQUES Nasofibroscopie Endoscopie ORL sous anesthésie générale Fibroscopie œsophagienne Transit pharyngo-oesophagien avec du produit de contraste Scanner cervical et thoracique Radiocinéma Manométrie œsophagienne

ÉTIOLOGIES Anomalies pariétales ORL et œsophagienne Compression extrinsèque Causes neurologiques Causes musculaires Causes neuromusculaires Affections spécifiques du SSO Troubles de la motricité œsophagienne Maladies endocriniennes et immunitaires Lésions post-chirurgicales et post-radiothérapie Cas particulier du sujet âgé

1. Anomalies pariétales ORL et œsophagienne Les cancers ORL: (cf cours) Première cause à évoquer Homme > femme 45 à 70 ans Intoxication alcoolo-tabagique Cancer de la langue, de l’amygdale, de la base de langue, de l’hypopharynx, du larynx gêne buccale, pharyngée, dysphagie haute, douleur cervicale

Traitement chirurgical et/ou radiothérapie lésions nerveuses (mobilité, sensibilité) lésions musculaire (atrophie) lésions anatomiques rigidité et fibrose (RT) hyposialie (RT) mucite (RT)

1. Anomalies pariétales ORL et œsophagienne Cancer de l’œsophage Dysphagie basse progressive Rétro-sternale Hémorragie digestive Traitement chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie

1. Anomalies pariétales ORL et œsophagienne Tumeurs bénignes de l’œsophage Dysphagie basse ex: fibrome, léiomyome œsophagite peptique Inflammation de l’œsophage par un RGO (traitement le plus souvent médical) complication: sténose peptique (rétrécissement) traitement par dilatation endoscopique (chirurgie en cas d’échec)

œsophagite caustique: Ingestion de produits acides ou basiques (brûlures) Complication: sténoses caustiques dysphagie basse traitement par dilatation endoscopique (chirurgie en cas d’échec) œsophagite infectieuse Mycotique (champignon): candida Virale: herpes Sténose œsophagienne post-chirurgicale Sténose œsophagienne post-radique

Candidose œsophagienne

œsophagite peptique

Sténose œsophagienne

2. Compression extrinsèque Compressions hautes: Adénopathies cervicales (ganglions) Goitre thyroïdien ou cancer de la thyroïde Compressions basses: Adénopathies médiastinales Cancer pulmonaire

3. Causes neurologiques Traumatismes crâniens, accident vasculaire cérébral, tumeur cérébrale, maladie de parkinson Atteinte de la motricité et de la sensibilité au niveau des voies aérodigestives supérieures Par lésion des commandes centrales de plusieurs nerfs crâniens. Disparition des reflexes Atteinte isolée et périphérique d’un nerf crânien agissant lors de la déglutition

Innervation sensitive et sensorielle Nerf crânien Innervation motrice Innervation sensitive et sensorielle V trijumeau Mastication Tension du voile du palais Sensibilité de la langue et des joues VII facial Lèvre et joues Gout et salivation IX Glosso-pharyngien Constriction du pharynx Goût sensibilité et salivation X vague Constriction du voile du palais Sensibilité du pharynx et du larynx XI Spinal Raccourcissement du pharynx XII Hypo-glosse Motricité linguale

4. Cause musculaire Myopathie: atteinte de la musculature striée du pharynx

5. Cause neuro-musculaire Myasthénie: défaut de la transmission de la commande neuro-musculaire

6. Affection du SSO Achalasie du sphincter supérieur de l’œsophage Défaut d’ouverture du SSO par fibrose musculaire Blocage cervical bas Sujet âgé > 80 ans Traitement chirurgical par affaiblissement musculaire

Diverticule de Zencker Zone de faiblesse musculaire au niveau du SSO favorisant la formation d’une hernie Sujet > 65 ans Haleine fétide Régurgitation et rumination dues à la stagnation des aliments au niveau de la poche herniaire Traitement par chirurgie classique ou endoscopique

7. Troubles de la motricité œsophagienne Achalasie du SIO Absence de péristaltisme et de relaxation du SIO Sujet de 40 à 60 ans Dysphagie d’intensité variable d’un jour à l’autre paradoxale: plus importante lors de la déglutition de liquide Traitement médicamenteux, endoscopique ou chirurgical

achalasie

8. Sujet âgé Presbyphagie (pas d’étiologie classique retrouvée) Troubles de la mastication (problèmes dentaires et force musculaire faciale) Baisse de la force linguale Retard de déclenchement du temps reflexe pharyngé Diminution de la sensibilité laryngée diminution de la vidange buccale et pharyngée

Perturbation du peristaltisme oesophagien Tout cela conduisant à : Prise de médicaments Perturbation du peristaltisme oesophagien Tout cela conduisant à : Allongement du temps des repas Adaptation de la texture des repas Fausses routes silencieuses

THÉRAPEUTIQUE Chirurgie curative en fonction de l’étiologie Chirurgie carcinologique la plus large possible Chirurgie des diverticules de Zenker (par voie externe ou par endoscopie) Chirurgie des achalasies du SSO ou SIO (par affaiblissement des muscles) Chirurgie des paralysies du larynx Chirurgie du voile du palais en cas de reflux nasal (pharyngoplastie)

THÉRAPEUTIQUE Réalimentation Protection des voies respiratoires Pose de sonde naso-gastrique Gastrostomie Protection des voies respiratoires trachéotomie

Conseils diététiques Adapter les aliments pour garder une alimentation orale efficace Sélection des aliments en fonction de leur texture (crème, flan, gelée, aliments mixés) Sélection des aliments en fonction de leur valeur nutritive Supplément alimentaire hypercalorique Rôle primordial des diététiciens

Rééducation Maintenir une autonomie et une alimentation orale le plus longtemps possible Prise en charge précoce En fonction du degré de compréhension du patient Travailler dans un environnement favorable (pièce calme, pendant les heures des repas, bonne posture …)

Travail sans aliments Au temps buccal Lèvres, langue, voile du palais Mouvements passifs puis volontaires Stimulation sensitive (tactile et thermique) Stimulation sensorielle (goût) Stimulation des réflexes Exercices d’articulation, d’étirements et de contre-résistance)

Travail sans aliments Temps pharyngé (plus difficile car réflexe) Travail essentiel sur les fausses routes Avec un bon positionnement de la tête et du tronc Un contrôle de la respiration Un renforcement de l’occlusion glottique Une toux efficace

Travail sur la prise alimentaire Environnement calme Position assise avec tête antéfléchie et pieds reposant sur le sol Quantité = équivalent à une cuillère à café Vitesse = pause après chaque bolus éliminer la stase par un effort de toux Utilisation de quelques instruments spécifiques (verre à bec, paille …)

Prise en charge multidisciplinaire neurologues, gastro-entérologues, ORL kinésithérapeutes diététiciens orthophonistes collaboration