Infections nosocomiales et liées aux soins Module 7 Dr. Lanoix Jean-Philippe

Définitions = toute infection survenant au cours ou à la suite de la prise en charge d’un patient, à condition que cette infection n’était ni présente ni en incubation au début de la prise en charge. = toute infection survenant au cours ou à la suite de la prise en charge d’un patient, à condition que cette infection n’était ni présente ni en incubation au début de la prise en charge.

Définitions Infection nosocomiale : Infection nosocomiale : –Infection acquise dans une structure de santé –Infection survenant au-delà des 48h d’hospitalisation Infection liée aux soins : Infection liée aux soins : –Infection contractée lors des soins en dehors d’un établissement de santé

Exemples particuliers Légionellose Légionellose Tétanos Tétanos TIAC TIAC Veinite sur KT Veinite sur KT Complications opératoires Complications opératoires

Exemples particuliers Légionellose : incubation 2-10j Légionellose : incubation 2-10j Tétanos : incubation selon l’inoculum et statut vaccinal 2-21j Tétanos : incubation selon l’inoculum et statut vaccinal 2-21j TIAC après l’entrée : tjs nosocomial TIAC après l’entrée : tjs nosocomial Veinite sur KT : tjs liée aux soins Veinite sur KT : tjs liée aux soins Complications opératoires : infection prothèse précoce ou tardive, phlébite, … Complications opératoires : infection prothèse précoce ou tardive, phlébite, …

Quelques chiffres Prévalence 10% > nb de patients infectés (7-8%) Prévalence 10% > nb de patients infectés (7-8%) Dans l’ordre : Dans l’ordre : –IU : 30 % –Pneumonies : 15% –ISO : 14 % Majorité de BGN (60%) Majorité de BGN (60%)

Surveillance des IN en réa Réseau REA-RAISIN, 2007

Surveillance des IN en réa

CVC : cathéter veineux central; BLC : bactériémie liée au cathéter

Répartition selon l’âge et le sexe

Facteurs de risque des IN Réseau REA-RAISIN, 2007

Prévenir les IN SHA SHA Mesures de précaution (isolements) : Mesures de précaution (isolements) : –Contact –Gouttelette –Respiratoire (air) Blouses Blouses Déchets Déchets

Comment ça marche ?

2 coups de pompe / 3ml Avant – Après chaque patient (au minimum) CI : mains souillées, plaies, bagues, bracelets,

Comment ça marche ? Protection contre les projections (< 1m) de pathogènes respiratoires. Précaution gouttelette Ex : méningocoque, pneumopathie à BMR, isolement protecteur. 0.06€

Comment ça marche ? Isolement respiratoire uniquement ! Précaution air Ex : BK, VZV, rougeole, SRAS, grippe. 0.30€

Comment ça marche ? Protection des habits Précaution contact Ex : BMR cutané, contact avec des liquides biologiques.

Comment ça marche ? 0.06€ Précaution contact Soins invasifs non stériles Ex : VVP, PV, GDS,… 0.045€

Comment ça marche ? 0.045€0.06€ 0.32€ Soins invasifs stériles

Comment ça marche ? Protection contre les projections de liquides biologiques. Ex : SRAS, chirurgie (sanglante)

Comment ça marche ? Poches = lieu de pullulation +++ ; changer de blouse régulièrement

Comment ça marche ? Désinfecter son matériel APRES CHAQUE PATIENT !!

Comment ça marche ? Contagieux, sanglant, piquantOrdures ménagères

Infections nosocomiales Faire le diagnostic Faire le diagnostic –Clinique : toujours –Microbiologique : si possible –Attention : IN ne veut pas dire BMR (et inversement) Connaître les facteurs de risque Connaître les facteurs de risque Prévenir +++ Prévenir +++ Informer et réparer Informer et réparer

Infections urinaires Définition : signes cliniques + uroculture significative Définition : signes cliniques + uroculture significative Signes cliniques : Signes cliniques : –Classiques : pollakiurie, dysurie, impériosité, brûlures, douleur suspubienne –Hématurie aiguë, douleur lombaire ou hypochondre, inconfort pelvien, confusion –Augmentation de la spasticité, de la rigidité chez les traumatisés de moelle

Infections urinaires Définition : signes cliniques + uroculture significative Définition : signes cliniques + uroculture significative Signes cliniques : Signes cliniques : –Classiques : pollakiurie, dysurie, impériosité, brûlures, douleur suspubienne –Hématurie aiguë, douleur lombaire ou hypochondre, inconfort pelvien, confusion –Augmentation de la spasticité, de la rigidité chez les traumatisés de moelle

Infections urinaires Uroculture significative : Uroculture significative :

Infections urinaires La leucocyturie n’a pas de valeur chez le patient sondé La leucocyturie n’a pas de valeur chez le patient sondé La pyurie n’est pas un signe clinique La pyurie n’est pas un signe clinique Facteurs de risque : Facteurs de risque : –Sondage +++ –Âge, diabète, sexe féminin, diarrhée

Infections urinaires Prévention Pose de SU : Pose de SU : –Technique : NEJM procédure : vidéo NEJM procédurevidéoNEJM procédurevidéo –Indications : restreintes, révisées régulièrement –Non indications : incontinence urinaire, surveillance de diurèse, –Alternatives : auto sondage, aller retour, étui pénien, couche, … Système clos Système clos Ablation : se poser la question tous les jours Ablation : se poser la question tous les jours

Cas clinique Me S. 75 ans hospitalisée en médecine interne pour pneumopathie et agitation. Me S. 75 ans hospitalisée en médecine interne pour pneumopathie et agitation. ATCD : diabète équilibré, HTA, angor stable ATCD : diabète équilibré, HTA, angor stable 48h après son admission elle est sondée pour une RAU. 48h après son admission elle est sondée pour une RAU. L’ECBU fait le lendemain retrouve : L=155/mm 3, H=1100/mm 3, 10 5 E. coli multi-S. L’ECBU fait le lendemain retrouve : L=155/mm 3, H=1100/mm 3, 10 5 E. coli multi-S.

Elle va bien par ailleurs, on vous appelle… que faites vous ? Elle va bien par ailleurs, on vous appelle… que faites vous ? Si l’ECBU avait été fait à la pose de la SU, cela aurait-il changé votre attitude ? Si l’ECBU avait été fait à la pose de la SU, cela aurait-il changé votre attitude ?

Pneumopathies nosocomiales Définition : opacité(s) radiologique(s) récente(s) et évolutive(s) + Définition : opacité(s) radiologique(s) récente(s) et évolutive(s) + –Prélèvement significatif –Sérologie ou antigènes urinaires –Purulence des aspirations, fièvre à 39°C ou hémoculture.

Pneumopathies nosocomiales Prélèvement : Prélèvement : –Legionella pneumophila : toujours pathologique (mais milieu de culture spécifique) –ECBC : difficile à bien faire, souvent souillé, non significatif si < 10 7 UFC/ ml –Aspiration bronchique : 10 5 UFC/ ml –LBA : 10 4 UFC/ ml –Prélèvement protégé (brosse ou PDP) : 10 3

Pneumopathies nosocomiales FR : FR : –Intubation +++ –Pathologie pulmonaire sous-jacente Prévention : (spécifique à la réanimation) Prévention : (spécifique à la réanimation) –Éviter les micro inhalations –Soins de bouche à la chlorexidine –Diminuer RGO, préserver le pH gastrique –Réduire la durée de ventilation mécanique

ISO Définition : infection d’un site opératoire avec présence de : Définition : infection d’un site opératoire avec présence de : –Pus –Micro-organisme + polynucléaires –Signes inflammatoires nécessitant la reprise (!) –Signes locaux d’infection (opératoire ou paraclinique) Survenant dans un délai de 30j après l’opération (1 an si matériel) Survenant dans un délai de 30j après l’opération (1 an si matériel)

ISO Superficielle : peau, tissu sous-cutanée, au-dessus de l’aponévrose Superficielle : peau, tissu sous-cutanée, au-dessus de l’aponévrose Profonde : sous l’aponévrose de revêtement, atteinte de l’organe ou des espaces manipulés durant l’intervention. Profonde : sous l’aponévrose de revêtement, atteinte de l’organe ou des espaces manipulés durant l’intervention.

55% 26% 19% Nécessitent une réintervention ISO = 3-7 % des interventions chirurgicales

ISO Rapport INCISO 2009 Incidence brute (en %) - 56% - 42%

Cas clinique Un patient 55 ans présente une dissection de l’aorte ascendante. Il est opéré en urgence et bénéficie d’un benthal. Un patient 55 ans présente une dissection de l’aorte ascendante. Il est opéré en urgence et bénéficie d’un benthal. 5 jours plus tard le chirurgien vous appelle pour une plaie inflammatoire avec écoulement trouble mais pas purulent. 5 jours plus tard le chirurgien vous appelle pour une plaie inflammatoire avec écoulement trouble mais pas purulent. L’examen direct du prélèvement cutané répond CG+. L’examen direct du prélèvement cutané répond CG+.

Cas clinique Qu’elles sont vos hypothèses ? Qu’elles sont vos hypothèses ? Comment les confirmez vous ? Comment les confirmez vous ? Finalement la culture retrouve un Proteus mirabilis multi-S et du SCN. Finalement la culture retrouve un Proteus mirabilis multi-S et du SCN. Cela change-t-il votre attitude ? Cela change-t-il votre attitude ?

ISO Facteurs de risque : Facteurs de risque : – 3 scores indépendants : ASA, Altemeier, durée d’intervention –1 score composite à partir des 3 précédents : NNISS ASA : american society of anesthesiologists ; NNISS : National nosocomial infections surveillance system

Classe ASAClassification AltemeierDurée d’intervention NNISS RI avec ATB RI 1 : aucune affection autre que celle nécessitant la chirurgie 1 : chirurgie propre< 1%1 point si durée > 75 e percentile 00.9% 2 : perturbation modérée d’une grande fonction 2 : propre contaminée (ouverture d’un organe creux) 7 %12.4% 3 : perturbation grave d’une grande fonction 3 : contaminée (traumatisme >4h, urine ou bile infectée) % 26% 4 : risque vital imminent4 : chirurgie sale (contamination fécale, nécrose,…) % 313% 5 : moribond ASA : american society of anesthesiologists ; NNISS : National nosocomial infections surveillance system ; RI : risque infectieux

Classe ASAClassification AltemeierDurée d’intervention NNISS RI avec ATB RI 1 : aucune affection autre que celle nécessitant la chirurgie 1 : chirurgie propre< 1%1 point si durée > 75 e percentile 00.9% 2 : perturbation modérée d’une grande fonction 2 : propre contaminée (ouverture d’un organe creux) 7 %12.4% 3 : perturbation grave d’une grande fonction 3 : contaminée (traumatisme >4h, urine ou bile infectée) % 26% 4 : risque vital imminent4 : chirurgie sale (contamination fécale, nécrose,…) % 313% 5 : moribond ASA : american society of anesthesiologists ; NNISS : National nosocomial infections surveillance system ; RI : risque infectieux

ISO Prévention : Traitement des infections préexistantes Traitement des infections préexistantes Préparation cutanée : douche antiseptique la veille, dépilation si impérative (tonte +++) Préparation cutanée : douche antiseptique la veille, dépilation si impérative (tonte +++) Antibioprophylaxie Antibioprophylaxie

Infection de cathéter Définition : culture positive du cathéter + Définition : culture positive du cathéter + –signes inflammatoires régressant à l’ablation du cathéter –Pus à l’orifice du KT, tunnélite Colonisation du cathéter : culture positive sans autres signes locaux ou généraux (fréquent) Colonisation du cathéter : culture positive sans autres signes locaux ou généraux (fréquent)

Infection de cathéter Complications : Complications : –Bactériémies liées au cathéter : HC périphériques positives au même germe que le KT –Thrombophlébite septique (et leurs complications propres) –Endocardites –Fistulisation du cathéter

Infection de cathéter Facteurs de risque : Facteurs de risque : –Liés à l’hôte, à l’environnement, au cathéter –3 modes de contamination

+++

Infection de cathéter Prévention : Pose : procédure : vidéo Pose : procédure : vidéoprocédurevidéoprocédurevidéo Soins : pansement occlusif Soins : pansement occlusif Surveillance Surveillance Retrait toutes les 72h (cathéters périphériques) Retrait toutes les 72h (cathéters périphériques)

Aspect médico-légaux

CRCI : Commissions régionales de conciliation et d'indemnisation ; ONIAM : Office National d'Indemnisation des Accidents Médicaux

Conclusion Les IN sont fréquentes, souvent évitables (proportion incompressible ?), parfois complexes (diagnostic, traitement, remboursement,…) Les IN sont fréquentes, souvent évitables (proportion incompressible ?), parfois complexes (diagnostic, traitement, remboursement,…) L’hygiène est un métier, mais il appartient à chacun de laver ses mains ! L’hygiène est un métier, mais il appartient à chacun de laver ses mains ! Primum non nocere … Primum non nocere …

Pour approfondir CCLIN : CCLIN : –REA-RAISIN : ltats_2007.pdf ltats_2007.pdf ltats_2007.pdf –INCISO : df df df Journée nationale d’hygiène : Journée nationale d’hygiène : – ed edhttp:// ed – – Procédures : Procédures : –