Infections Urinaires Dr Lanoix Jean-Philippe D.U. Anti-infectieux Décembre 2010

PLAN Définitions Aspects microbiologiques : Focus sur les entérobactéries (Dr. Mammeri) Aspects pharmacocinétiques : Focus sur les bétalactamines (Dr. Hary) Les antibiotiques de choix Cas cliniques Recommandations

Définitions Infections urinaires simples IU survenant chez des patients ne présentant pas de facteurs de risque de complication. Ne concernent que la femme sans terrain particulier et sans comorbidités (même de plus de 65 ans). Les IU simples comprennent les cystites aiguës simples et les pyélonéphrites aiguës simples.

Infections urinaires compliquées IU survenant chez des patients ayant au moins un facteur de risque pouvant rendre l’infection plus grave et le traitement plus complexe. Ex : les anomalies organiques ou fonctionnelles de l'arbre urinaire, diabète, immunodépression, insuffisance rénale, homme, sujet âgé avec comorbidité, grossesse

Cystite récidivante Une cystite est qualifiée de récidivante s’il y a eu au moins 4 épisodes en 12 mois. Colonisation urinaire C’est la présence d’un micro-organisme dans les urines (sans notion de seuil) sans manifestations cliniques associées. La colonisation urinaire correspond à une situation de portage.

Bactériurie asymptomatique Pendant la grossesse, le seuil retenu pour parler de bactériurie asymptomatique est de 10 5 UFC /ml.

Facteurs de risque Sexe féminin Grossesse Activité sexuelle Utilisation de spermicides Troubles du comportement mictionnel (mictions rares, retenues, incomplètes) Diabète déséquilibré et /ou compliqué (neuropathie vésicale) Anomalie organique ou fonctionnelle (neurologique) du tractus urinaire.

Le choix des antibiotiques Amoxicilline Amox- ac clav C1G C3G Pivmecillinam Carbapénèmes SMX-TMP (Fluoro)Quinolones Fosfomycine trométamol Nitrofurantoïne Aminosides

Les antibiotiques de choix… En fonction de la pathologie à traiter (diffusion) En fonction des indications En fonction du terrain (allergies, IRC, …) En fonction de la prévalence des résistances En fonction de l’antibiogramme !

Le choix : selon la prévalence de résistance (E. coli 2007) Amoxicilline : 40-50% Amox- ac clav : % (I et R confondu) C1G : % C3G : < 2% (émergence des EBLSE) Pivmecillinam : 25% Carbapénèmes : <1%

SMX-TMP : 20-40% (Fluoro)Quinolones : 10-14% Fosfomycine trométamol : 3% Nitrofurantoïne : 5% Aminosides : 3%

Le choix : selon la pathologie, l’AMM, la diffusion, … (données Vidal) Amoxicilline :  indiqué dans infections urinaires,  bonne diffusion, éliminée à 70-80% en forme active dans les urines.

Le choix : selon la pathologie, l’AMM, la diffusion, … (données Vidal) Amox - ac clav :  indiqué dans : cystites aiguës récidivantes, cystites non compliquées de la femme et pyélonéphrites aiguës non compliquées dues à des germes sensibles.  Ac-clav éliminé à 40% en forme active dans les urines.

Le choix : selon la pathologie, l’AMM, la diffusion, … (données Vidal) C1G :  Indiqué dans les pyélonéphrites aiguës sans uropathie, infections urinaires basses compliquées ou non à l'exception des prostatites  Biodisponibilité 50%, éliminé par voie rénale sous forme inchangé : 20%

Le choix : selon la pathologie, l’AMM, la diffusion, … (données Vidal) C3G :  Indiqué dans les pyélonéphrites aiguës, infections urinaires basses associées à un syndrome septique, poussées aiguës de prostatites chroniques  très bonne diffusion, éliminé sous forme inchangée dans les urines %

Le choix : selon la pathologie, l’AMM, la diffusion, … (données Vidal) Pivmecillinam :  Indications limitées aux infections urinaires dues aux germes sensibles  Très bonne diffusion urinaire, éliminé sous forme inchangé à 45%

Le choix : selon la pathologie, l’AMM, la diffusion, … (données Vidal) Carbapénèmes :  indications limitées aux infections sévères dues aux germes sensibles  Très bonne diffusion urinaire, éliminé sous forme inchangé à 70%

Le choix : selon la pathologie, l’AMM, la diffusion, … (données Vidal) SMX-TMP :  infections urinaires de l'enfant et du nourrisson, infections urinaires hautes et basses de la femme, infections urogénitales de l'homme, notamment les prostatites  Bonne diffusion urinaire, éliminé sous forme inchangé à 20-50%, métabolites actifs

Le choix : selon la pathologie, l’AMM, la diffusion, … (données Vidal) Fluoroquinolones :  indications étendues à toutes les infections urinaires (sauf norfloxacine)  Très bonne diffusion urinaire, éliminé sous forme inchangé à 44%

Le choix : selon la pathologie, l’AMM, la diffusion, … (données Vidal) Fosfomycine trométamol :  indications limitées aux cystites aiguë non compliquée de la femme  Résistance naturelle S. saprophyticus Nitrofurantoine  Idem (durée traitement 5j)  Résistance naturelle : Proteus, Morganella, Providencia

Le choix : selon le terrain Amoxicilline Amox- ac clav C1G C3G Pivmecillinam Carbapénèmes SMX-TMP (Fluoro)Quinolones Fosfomycine trométamol Nitrofurantoïne Aminosides Attention aux allergies : aux vraies, aux fausses

Adapter à l’antibiogramme !  Adapter à l’antibiogramme ! Adapter à l’antibiogramme !  Adapter à l’antibiogramme !  Adapter à l’antibiogramme !

Cas cliniques

Mlle J. 23 ans Sans antécédents, en couple depuis 2 ans, vient vous voir en ville pour une « cystite carabinée »… elle vous demande de lui prescrire le « traitement qui dure une minute ». Que faites vous ? (examens complémentaires, traitement, suivi)

BU uniquement ! Traitement probabiliste :  Fosfomycine trométamol (Monuril®) 3g DU  Nitrofurantoïne (Furadantine®) mg x 3/j pdt 5j.  Norfloxacine (Noroxine®) 400mg x 2/j pdt 3j  Ciprofloxacine (Ciflox®) 500mg DU ATTENTION AUX QUINOLONES !

Dose unique : moins efficace (stérilisation), signes cliniques peuvent persister qlq jours, prescription possible mais attention avec S. saprophyticus (femme <30 ans, Nitrite -) Traitement court (3j) ++ Pas de contrôle de BU (sauf échec)

Me S. 75 ans Hospitalisée en médecine interne pour pneumopathie et agitation. ATCD : diabète équilibré, HTA, angor stable A son admission elle est sondée pour une RAU. L’ECBU fait le lendemain retrouve : L=155/mm 3, H=1100/mm 3, 10 5 E. coli multi-S. Elle va bien par ailleurs, on vous appelle… que faites vous ?

RIEN !!! PAS DE SYMPTOME = PAS DE TRAITEMENT  Exceptions : femme enceinte, greffés, neutropéniques, pré-chir (uro, valve) La leucocyturie chez le patient sondé n’a AUCUNE valeur !

Et si l’ECBU avait été fait à la pose de la sonde ? IDEM !!!

Me S. (suite) L’interne a suivi vos conseils... Trois semaines plus tard la patiente ressent une douleur au niveau de sa sonde. L’ECBU retrouve : L=35/mm 3, H=25/mm 3, 10 4 E.coli multi S Elle va bien par ailleurs, on vous appelle… que faites vous ?

SYMPTOME = TRAITEMENT La sonde est-elle INDISPENSABLE ???! S’assurer de la perméabilité de la sonde Bonne diurèse A-t-on l’ATBgr ?! Le retrait de la sonde ne dispense pas du traitement.

Caractéristiques de l’ATBth :  Spectre étroit  Adaptée à l’ATBgr  Monothérapie  Bonne diffusion urinaire  Courte durée (5-7 jours)

Me S. (suite) Et si c’était un C. albicans ? (sans fièvre) IDEM !!! Triflucan 200mg/j pdt 7-14j

Me S. (suite) Et si la patiente avait eu de la fièvre ? Traitement probabiliste en attendant l’ATBgr Durée plus longue Bithérapie uniquement si signe de gravité ou Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcesens ou Acinetobacter baumanii.

IUN 10 5 selon IDSA

Me P. 60 ans Vient pour fièvre et douleur du flan D, sans autre signe qu’une pesanteur pelvienne. Vous suspectez une pyélonéphrite, que faites vous ? (examens complémentaires, traitement, suivi)

BU + ECBU : en urgence ! Hémocultures : si sepsis sévère (10-20% des PNA sont bactériémiques sans grever le pronostic) Echo rénale : recommandée, dans les 24h sans urgence

Traitement :  Traitement ambulatoire : C3G parentérale ou FQ orale  Relais per os selon ATBgr (pénicilline A ± Iβase, C3G orale, cotrimoxazole, FQ,…)  Durée : jours, (7j si FQ)  Traitement hospitalier : risque mauvaise observance, isolement social, gravité clinique (ajout aminoside, voie IV) Suivi : clinique !

Me P. (suite) Vous découvrez en entrant dans la pièce qu’il s’agit d’un homme ! Cela change-t-il votre prise en charge ?  Si oui, comment ?  Si non, pourquoi ?

Me P. Vous vous étiez trompé de chambre… En fait Me P. a pour seul antécédent un diabète de type II Cela change-t-il votre prise en charge ?  Si oui, comment ?  Si non, pourquoi ?

ECBU, hémocultures (évolution plus lente, plus grave), écho en urgence (ou uro-TDM ++) Traitement  Hospitalier : risque mauvaise observance, isolement social, gravité clinique ou obstacle (ajout aminoside, voie IV),  Ambulatoire possible : C3G parentérale ou FQ orale  Relais per os selon ATBgr (pénicilline A ± Iβase, C3G orale, cotrimoxazole, FQ,…)  Durée : jours, voire 21j ou plus…(abcès, BMR, IRC, …)

M. P. 51 ans Hospitalisé pour fièvre douleur du flanc droit associé à des signes fonctionnels urinaires. Vous suspectez une pyélonéphrite, que faites vous ? (examens complémentaires, traitement, suivi)

ECBU, hémocultures, écho de prostate recommandée Traitement  Probabiliste : C3G ou FQ  Hospitalier : risque mauvaise observance, isolement social, gravité clinique (ajout aminoside, voie IV)  Ambulatoire : C3G parentérale ou FQ orale  Relais per os selon ATBgr (cotrimoxazole, FQ,…)  Durée : jours, ou plus…

Suivi :  ECBU à distance (chronicité),  TR + PSA à 6 mois (mode de révélation du cancer)

Cas particuliers

Cystites Cystites « compliquées » : (BU + ECBU)  Attente de l’antibiogramme et traiter selon (pénicilline A ± Iβase, C3G orale, furantoïne, FQ,…)  Durée minimale : 5 jours, (7j si furantoïne)  Si symptômes trop importants, traitement probabiliste (en attendant l’ATBgr) Furantoïne Céfixime ou FQ

Cystites Cystites récidivantes (>4/an) :  Ttt crise (varier les ATB)  Ttt prophylactique : cannerberge (E. coli), « hygiène de vessie », ATB ≥6 mois (Furantoïne 50mg/j, Cotrimoxazole 400mg/j)

Femme enceinte Gravité pour le fœtus ++ Bactériurie asymptomatique : (après ATBgr !)  Durée 5 jours, (7j si furantoïne)  Pénicilline A ± Iβase, C3G orale, furantoïne, cotrimoxazole (éviter au 1er trimestre). Cystite aiguë : traitement immédiat  Céfixime, furantoïne  Relais selon ATBgr

Femme enceinte Pyélonéphrite aiguë : hospitalisation  C3G IV  Relais selon ATBgr : Pénicilline A ± Iβase, C3G orale, cotrimoxazole.  Durée minimale : 14 jours

Neutropénique Y a-t-il de la fièvre ou non ? Si oui : traitement Si non : y a-t-il des symptômes ?

Recommandations

Recueil d’urine PAS d’aller-retour chez l’homme !!! Toilette et élimination du premier jet Ponction sus-pubienne Ponction de sonde PAS de prélèvement de méat (même si écoulement purulent !)

Sonde urinaire

Indications du sondage Réduire le sondage et sa durée = PREVENTION des IUN Réévaluer chaque jour l’intérêt de la SU (et du reste !!!) (automatic stop-order ?!) L’éviter si possible (étui pénien) ; prévention = éducation Auto-sondage (non stérile) Durée de sondage dans une RAU = 15-21j (sauf homme < 50 ans)

Système clos Diminue la colonisation endoluminale (3- 10% d’incidence journalière contre % avant). Ne jamais désadapter même pour prélever. Ne pas mettre en culture la sonde !!

Epidémiologie des IUN

IDSA Guidelines 2009 Pas d’ECBU systématique chez les porteurs de sonde. La pyurie n’est pas un symptôme ! Encore moins l’odeur des urines… Penser à l’augmentation de la spasticité, de la rigidité chez les traumatisés de moelle. Hématurie aiguë, douleur lombaire ou hypochondre, inconfort pelvien, confusion sont des symptômes d’IU en l’absence d’autre cause. Hooton, CID 2010

IDSA Guidelines 2009 Pas d’antibioprophylaxie systémique (grade A) Canneberge, sels de Méthamine, antiseptiques non recommandés (grade A) Changement systématique SUD (1/mois) non recommandé (données insuffisantes) Le traitement des infections asymptomatiques ne réduit pas l’incidence des IUN (grade A) Hooton, CID 2010

IDSA Guidelines 2009 Traitement IU sur sonde :  7j si évolution rapidement favorable  10-15j si évolution lente  5j si FQ et terrain non débilité (grade B)  3j si femme <65 ans et SU retirée (grade B) Changement de SU : ssi posée depuis moins de 2 sem (grade A) Hooton, CID 2010

Conclusion Infection nosocomiale la plus fréquente, Infection communautaire la plus fréquente après l’arbre respiratoire… Impact sur l’écologie bactérienne des multiples ATBth : => INTERÊT DES INFECTIOLOGUES (et DUistes ++ !!!) dans la prévention d’émergence des résistances.