La rééducation de l’amblyopie Woodward Emilie Orthoptiste Chantilly 1

Développement de la vision: AV 1/40 ème à la naissance 1/20 ème à 1mois 2/10 à 6mois 4/10 à 1an 5/10 à 2 ans 10/10 à partir de 5 ans 2

Différentes sortes d’amblyopie: Fonctionnelle ou organique  Organique = due à une cause organique unilatérale quelque soit le type ou la localisation sur le système optique Ex: cataracte congénitale, traumatique ou acquise / glaucome congénital / affection rétinienne / nystagmus / ptosis Enfant suivi par l’ophtalmologue Doit être dépisté tôt et traité rapidement (chirurgie ou ttt médicamenteux)  Fonctionnelle = 2 sortes 3

1) strabisme: l’œil dévié prend une position anormale par rapport à l’œil fixateur tel que son axe visuel ne passe plus par le point de fixation centrale 2) réfractif par anisométropie: amblyopie unilatérale par différence de réfraction entre les deux yeux Cela touche souvent l’œil le plus amétrope malgré une correction correcte L’amblyopie n’est pas toujours en rapport avec l’importance de l’anisométropie et la récupération n’est pas fonction de l’importance de l’amblyopie 4

résumé 5

1) L’interrogatoire 1 er interrogatoire est très important:  Comment est il arrivé à votre cabinet? Pédiatre? Médecin traitant? Questions: a-t-il vu un ophtalmologue? Ou dépistage systématique? 6

PMI ? Infirmière scolaire? Question: idem Les parents venus directement ou qui ont un doute. Question : idem 7

DECOUVERTE DE L’AMBLYOPIE Ancienne ou récente Connue ou méconnue Brutale ou non Enfant se plaint d ’une BAV monoculaire? Strabisme tardif décompensé (3ans) 8

Autres signes associes: Strabisme Céphalées Diplopie 9

ATCD familiaux : strabismes ou amblyopies dans la famille Personnels: pb de santé ? Prématurité? 10

Attitude dans la vie courante Maladroit? Rapproche de la télé ou des cahiers Torticolis Ferme un œil 11

Examen ophtalmologique: Déjà eu une consultation? Si oui: sous cycloplégique? Et lequel? Skiacol ou atropine (pas de mydriaticum) Essayer de connaitre les résultats sous cyclo et la correction prescrite Porte t-il sa COT ou non? (forte amétropie ne sera pas corrigée totalement des la 1ère fois) 12

Très souvent déculpabiliser les parents Leur faire comprendre qu’un enfant ne se plaint pas!! Leur expliquer que l’enfant ne fait pas exprès de ne pas répondre!! 13

Conclusion: Toujours avoir un examen ophtalmologique sous cycloplégique Sinon renvoyer à l‘ophtalmologue rapidement (pas un RDV dans 6mois!) 14

2) L’examen orthoptique Etude de la fixation Test de l’écran: détermine s’il existe strabisme (intermittent ou non) Etudie la fixation de l’œil directeur Contrôle de l’alternance ( si oui bon signe) Vérifie s’il y a un nystagmus Si phorie: éxo ou éso? Et s’il y a une bonne restitution, lente ou rapide 15

Motilité En binoculaire et monoculaire Paralysie musculaire associée à l’amblyopie Reflets Important car permet de savoir si le strabisme est dûe à l’accommodation ou non Si strab pure ou à part accommodatif Si doute à l’écran car l’enfant fixe mal 16

Epicanthus important : reflets centrés Parfois impression de XT est révélé négative grâce aux reflets 17

Occlusion Enfant à l’âge préverbal contrôler sa réaction à l’occlusion Si œil dominant occlut, il veut retirer le cache, pleure ou ne bouge plus 18

Jouer avec l’enfant et lui donner envie d’attraper des objets Vision binoculaire: A tester si doute sur un strabisme (VS -) Et évaluer la profondeur de l’amblyopie 19

AV Dépend de l’âge!! S’adapter Et à l’évolution de chaque enfants!  Age préverbale: Evaluation Dépiste amblyopie profonde 20

Méthode du regard préférentiel avec carte de Teller ou bébé vision Attiré par un stimulus constitué de raies blanches et noires 21

Bébé vision 22

On place le bébé en face de soi et on présente au hasard les cartons en changeant l’emplacement des réseaux (droite ou gauche) On vérifie à travers un petit trou dans la carte si son regard est bien attiré vers le coté ou se trouve le réseau et on diminue la fréquence des bandes noires et blanche jusqu’à une non réaction 23

Pièce calme (pas de musique, frères et sœurs) Difficile après 1 an (moins attentif) Entre 1 et 2 ans :examen est compliqué car coopération - - Apres 2 ans: si l’enfant ne parle pas on peut utiliser les tests d’appariments = association de formes Donne petite carte avec des dessins et on lui demande de nous montrer le même dessin que nous lui présentons un peu plus loin 24

Cadet dessins 25

Si l’enfant ne comprend pas donner une photocopie aux parents et s’entrainer à la maison Vers 3-4 ans: test directionnel: doit indiquer le sens des optotypes présenté avec sa main ou un optotype identique tenu dans la main. Ex E snellen anneau de landolt Attention doit comprendre le sens des choses ( droite gauche haut bas..) 26

E de Snellen 27

Anneau de Landolt 28

Toujours s’adapter à chaque enfant (évolution différente au même âge)  âge verbale: test plus précis, examen comme un adulte Présente optotype dessins: Rossano/ Pigassou/ Cadet 29

Rosano 30

Pigassou 31

Ou lettres et chiffres: échelle ETDRS, cadet (si l’on veut être plus proche) 32

ETDRS 33

Pièges !! S’assurer de la bonne utilisation de chaque test Respecter l’éclairage, la distance (pas la même pour tous) Si enfant petit préférer test proche car son attention est limitée 34

L’ AV doit être prise AC et SC Mono et bino (surtout si nystagmus) Avec et sans Position compensatrice S’il ne coopère pas avec un cache collé sur œil demander aux parents de participer: Tenir écran translucide ou cacher avec paume de la main (attention tricherie) Ou coller grand cache sur verre qui déborde ++ des lunettes 35

En cas de doute associer 2 tests différents On doit retrouver quasi la même AV avec les dessins/ lettres ou E (images plus faciles) 36

3) Le traitement 1ère étape expliquer aux parents ce qu’est une amblyopie Que c’est grave: un œil ne se développe pas de la même façon que l’autre Age limite pour y remédier Si strabisme: expliquer que l’enfant ne se plaint pas, un œil travaille pour deux 37

Important d’avoir isoacuité pour la vision binoculaire (donner des ex) Expliquer que le traitement est TRES long! Etre patient ne JAMAIS abandonner en cours de route Peut être changements de lunettes régulièrement Passer un contrat avec vous! Rester fidèle à notre traitement pas 50 avis différents… On commence ensemble on fini ensemble! 38

Expliquer aux enfants pour ne pas le vivre comme une punition Parents ne doivent pas céder aux caprices! Motiver les enfants : poster orthopad 39

Toutes sortes de caches que l’enfant peut choisir 40

Venir chez l’orthoptiste pour contrôler l’AV ne doit pas être une corvée mais être amusant  l’occlusion: Cacher l’œil dominant à l’aide d’un pansement occlusif sur la peau ! Non sur verres Gare aux tricheurs Doit être totale et continue au départ Toujours avec correction optique 41

Puis on surveille l’évolution Fréquence des contrôles dépend de l’âge du patient Jeune: surveillance rapprochée Selon résultat on pourra diminuer le temps d’occlusion pour stabiliser l’AV Ne jamais arrêter une occlusion brutalement (surtout si strab) 42

 les secteurs: Sur les strab pour permettre une alternance Occlusion plus efficace Enfant triche avec attitude compensatrice 43

 Pénalisation optique: Crée une anisométropie artificielle par une correction volontairement inexacte de l’œil sain 44

Surcorrection jusqu’à baisser de 4/10 ème de moins L’V de l’œil sain par rapport a l’œil amblyope Avantage pour les enfants qui ne coopèrent pas avec l’occlusion MAIS: pas chez les tout petits qui retireront leurs lunettes 45

La pénalisation peut être alterner avec 2 paires de lunettes: Surcorrection alternativement sur OD puis sur OG Inconvénient : coût élevé pour les parents  pénalisation par lentilles de contact: Identique que les verres optiques : trouble Œil dominant à l’aide de lentille à port permanent 46

Pas de gros investissements Peu se faire en associant le port de lunettes Utiliser sur enfants assez grands et coopérants ( instillation parfois difficile) Assez rare  Pénalisation par Atropine: Pénalise surtout la VP ou en associant une sous correction de l’œil sain et un blocage de l’accommodation 47

Seul l’ophtalmologue peut prescrire ce genre de traitement  Pénalisation par filtre: Ryser permet la graduation de la pénalisation Œil sain doit toujours avoir une AV inferieure à l’œil amblyope Très bien pour stabiliser une AV en fin d’occlusion 48

Pratique pour les enfants scolarisés on peut leur expliquer l’intérêt du Ryser qui ne se voit presque pas par rapport à l’opticlud, à la seule condition qu’il ne regarde pas au dessus de leurs lunettes ! Bien contrôler qu’un Ryser laissant passer 6/10 ème par ex ne laisse pas passer plus! ATTENTION à la manière de demander à l’opticien la pose du ryser « ryser laissant passer n/10ème 49

> Le cahier deWeiss: ttt complémentaire Exercices pratiqués par l'enfant en lui demandant de localiser des cibles (dessins ou lecture) pour lutter contre la neutralisation Avantage: peut être pratiqué à la maison sous forme de jeu MAIS ne peut être utilisé seul c'est un complément à la réeducation de l'amblyopie 50

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Conclusion Quel que soit la méthode pour rééduquer une amblyopie s’assurer que le traitement soit bien fait à la maison et le plus important bien expliquer aux parents et à l’enfant pour que tout se passe bien! Bon courage. 52