CAT DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE DR GUILLAUME-SOUAID SCHEMAS du 27 05 2010 DYSPHONIE CAT DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE DR GUILLAUME-SOUAID

Pharynx

Pharynx Organe carrefour entre voie respiratoire et digestive Dans sa partie moyenne Voie empruntée par l’air et les aliments

Sa partie haute voie aérienne pure Partie basse digestive pure

Lors de la déglutition il intervient au cours du temps réflexe Pour propulser le bol vers la bouche de l’œsophage ( constricteurs, BDL)‏ Pour protéger les voies aériennes hautes (cavum, fosses nasales)‏

Pharynx

Examen Fosses nasales++

Muqueuse anormale

Dysphonie Anomalie de la voix portant sur la hauteur, l’intensité ou le timbre Provoquée par des anomalies de fonctionnement ou de morphologie du larynx

Prise en charge l'interrogatoire du patient l'appréciation de la voix l'examen des cordes vocales l'évaluation du geste vocal

Deux objectifs Eliminer d’abord un cancer laryngé débutant Rassurer le patient très angoissé

Une symptomatologie polymorphe centrée sur une modification de la voix  Rechercher à l’Interrogatoire tout ce qui peut modifier les structures anatomiques participant à la phonation (pathologie endocrinienne, intubations, chirurgies cervicales, thoraciques, médicaments...)‏ tout ce qui peut favoriser les irritations du carrefour aérodigestif (infections ORL, allergies, reflux gastro-œsophagien, tabac, alcool, exposition à des agents physico-chimiques...)‏ tout ce qui favorise les efforts à glotte fermée (constipation, toux , activités sportives...) ; tout ce qui peut diminuer la liberté respiratoire du patient (pathologies respiratoires, interventions par voie abdominale ou thoracique, syndromes dépressifs, surcharge pondérale...)‏ tout ce qui peut perturber le contrôle de la production vocale (pathologies auditives, exposition aux bruits, pathologies neurologiques, pathologies psychiatriques...).

Physiologie

Apprécier la voix, définir la gène Alteration hauteur, intensité, timbre (raucité, eraillement..)‏ Sensation désagréable subjective lors de l’émission sonore => dysésthésies=>muscles du cou =>Gorge: picotements, tiraillements, brûlures Tic de raclement (mis sur le compte de mucosités) que le patient cherche à rejeter

Examen des cordes vocales Nasofibroscopie +++ Examen de base Aspect et mobilité cordale et aryténoidienne Stroboscopie: Déplacement de l’onde vocale Vibrarion des cordes

Examen du larynx CV=Cordon blanc nacré avec fine striations vasculaires

Quelle peut en être la cause Pathologies Infectieuse Traumatique Trouble de mobilité Dysfonctionnelle néoplasie

Pathologie infectieuse Laryngite aigue virale ou bactérienne Mycoses Chroniques : tuberculose Papillomatose HPV 11 ou 6

Pathologie traumatique Recherche de traumatisme laryngé,externe ou interne Hématome des cordes vocales, éraflure

Troubles de mobilité Atteinte de l’innervation Pathologie musculaire, rhumatismale (SPA)‏ Dystonie ou dyskinésies laryngées dysphonie spasmodique spasmes laryngés Pathologies neurologiques maladie de parkinson, SLA, Sd cérébelleux, tremblements, myoclonies ….

Troubles de mobilité Rhumatismale Presbyphonie Premier signe révélateur de SPA Presbyphonie hypotonie musculaire, atrophie muqueuse glotte ovalaire

Atteinte de l’innervation Paralysie récurrentielle unilatérale+++ CV paramédiane, voix faible soufflée, bitonale (sauf si hyperactivité de la CV controlatérale)‏ Bilan étiologique, lorsque cause non évidente: Orienté selon le côté de l’atteinte+++ RP,FOGD, bilan thyroïdien,TDM de la base du crâne et des espaces parapharyngés, thoracique, IRM crânienne et cervicale

Etiologies Atcds de chirurgie thyroidienne ++la plus fréquente trauma externe (plaie par arme blanche) tumeurs malignes thyroide ou oesophage Paralysie récurrentielle toxiques (arsenic, plomb) Paralysie récurrentielle à frigore (20%) début brusque (comme laryngite aigue) avec aphonie récupération en plusieurs mois

Atteinte tronculaire X (tumeurs nerveuses)‏ Paralysie du nerf laryngé supérieur associe déficit sensitif laryngé homolatéral et paralysie du muscle tenseur de la corde vocal: enrouement variable, problème de hauteur troubles de la déglutition++ post thyroïdectomie sans PR Atteinte tronculaire X (tumeurs nerveuses)‏ Atteinte du bulbe, tronc, cortico-bulbaires

Arthrite cricoaryténoidienne Suite d’une intubation Articulation crico-aryténoidienne Examen clé  Stroboscopie : cordes vocales mobiles

Aphonie psychogénique : Femme, début brutal, le matin au réveil Aphonie totale contrastant avec une toux sonore (preuve que les cv vibrent normalement)‏

Causes dysfonctionnelles Lésions bénignes Congénitales Acquises : Nodule, polype, granulome Laryngite chronique

Lésions bénignes La dysfonction crée ou révèle une lésion Malmenage Surmenage : métier Effort vocal, forçage «Traumatisme vocal »

Causes du traumatisme vocal Emission vocale lors d’épisode inflammatoire laryngé RGO Rhino-sinusite chronique Tabagisme Prises médicamenteuses: antihistaminiques desséchant la muqueuse respiratoire et la muqueuse laryngée , antidepressifs, spasmolytiques, pilule co fortement dosée progestérone,corticoïdes inhalées au long cours Efforts à glotte fermée: quintes de toux lors trachéites, soulèvement de poids lourds(hyperpressions suivies de dépressions brutales à l’ouverture de glotte répétées)hémorragies sous muqueuse,polypes

Malmenage , surmenage  défaut de fermeture,tonalité abaissée, timbre voilé, fatigabilité à l’effort, faible intensité

Lésions congénitales Kyste épidermique Sulcus Vergeture forcing sur la cv controlatérale

Nodule Epaississement de la muqueuse au point de forçage maximum (1/3 ant1/3 moyen)‏ la plus fréquent Femme, enfant défaut d’accolement et fuite d’air

Parfois bilatéral

Polype Homme souvent brutal après effort vocal intense unilatéral au tiers antérieur volume croissant

Ectasies capillaires rares,régressent au repos

Granulomes Sensation de gène pharyngée dysphonie si volumineux uni ou bilatéraux plutôt postérieurs RGO ++ Post intubation avec amélioration puis gène qq mois après

Cordes vocales anormales Laryngites chroniques dues à phénomènes inflammatoires isolés ou intriqués Œdème de Reincke

Laryngite chronique Lésions inflammatoires durables Tout point de la muqueuse laryngée Site préférentiel = Cordes vocales Dysplasies, lésions précancéreuses But = reconnaître une lésion pour ne pas la laisser évoluer

Cordes vocales anormales Laryngite chronique Dysphonie isolée le plus souvent (timbre,intensité)‏ Le signe le plus fréquemment associé et significatif Raclement répété, hemmage+++ Sensation de corps étranger, sécheresse pharyngée, dysphagie

Facteurs favorisants Laryngite chronique Infections dentaires traînantes Affections rhino-sinusiennes chroniques avec une obstruction nasale supprimant le rôle de filtre des fosses nasales Foyers d’amygdalites chroniques Bronchites chroniques: Infections répétées état inflammatoire chronique du larynx  toux et des expectorations purulentes

Facteurs favorisants Laryngite chronique RGO  irritation partie postérieure du larynx Déficit en vitamine A  vit A action trophique sur l’épithélium malpighien et tout déficit provoque une kératinisation Facteurs exogènes: Tabac, poussières, vapeurs Dysplasies réversibles à l’arrêt Alcool  inflammation muqueuse avoisinante Malmenage vocal

Laryngite chronique Nasofibroscopie+++ Cordes vocales anormales Œdème,hypertrophie blanche ou rouge Respect du ligament vocal

Laryngite chronique LC pseudo myxomateuse LC hypertrophique diffuse œdème bilatéral sous muqueux LC hypertrophique diffuse la + fréquente leucoplasie kératose exophytique=pachydermie blanche LC dysplasiques Carcinome in situ, puis microinvasif

Devant des lésions inflammatoires chroniques Rechercher une explication raisonnable: Effort vocal, tabac, allergie, infections rares (tuberculose, amylose), cancer Echec des différentes thérapeutiques: Antibiotiques,anti-inflammatoires,anti-allergiques DRP Examens paracliniques ( VS, TDM sinus, tests allergiques)‏ Panendoscopie avec biopsies Si négatif: TTT d’épreuve RGO+++

Reflux Gastro-Oesophagien Larynx = Carrefour-Air inspiré,aliments-Liquide gastrique Sous-estimé, considéré comme bénigne et maladie fonctionnelle, Pourtant contribue à la transformation de la muqueuse: Métaplasie Dysplasies Cancer

Manifestations laryngées du RGO Erythème, œdème des aryténoïdes, commissure post Granulome, ulcération Cancérisation possible

Cercle vicieux RGO Acidité Inflammation Toux <= rhinopharyngite, pathologies laryngo-trachéales Hyperpression abdominale

Dysphonie progressive Laryngocèle dilatation aérique du saccule ventriculaire évolution lente asymptomatique ou dysphonie progressive Imagerie

Prise en charge thérapeutique Prévention Lutte contre les facteurs favorisant l’apparition d’une laryngite chronique et l’entretenant ensuite Abus de tabac, condition de travail Importance de l’orthophoniste++ Recherche des causes locales rhino- sinusiennes et pharyngées et traitement

Moyens médicaux Corticothérapie par voie générale efficace dans les phénomènes aigus Antibiotiques et fluidifiants Aérosolothérapie Crénothérapie

Procédés thérapeutiques des dysphonies nerveuses Réeducation vocale+++ Injections intracordales ou thyroplasties pour les paralysies laryngées unilatérales Injection de toxine botulique après EMG

La rééducation vocale Exercices corporels, respiratoires vocaux Seule Si surmenage vocal++sur lésion réversible La base du traitement du nodule de l’enfant En complément de la microchirurgie laryngée

Traitement chirurgical Phonochirurgie laser CO2 microchirurgie instrumentale plus précise pour les petites lésions

Pour les lésions bénignes identifiables grâce aux progrès techniques: LES microscope Etats précancéreux Panendoscopie++++ Biopsie- epeluchage des cordes vocales surveillance régulière+++

Moyens thérapeutiques Phono chirurgie

Phono chirurgie

Pathologie tumorale Etats précancéreux: Dysplasie Cancers glottiques

Néoplasie du larynx Dysphonie isolée : le maître symptôme

Unilatéralité, terrain(âge, tabac,alcool)‏ =>Néoplasie du sinus piriforme Sensation de corps étranger ,crachats hémoptoïques ADP sans aucun signe d’appel

En guise de conclusion Plainte certes banale Panel large d’étiologies, pharyngo-laryngées ou de voisinage Importance de la précocité de la prise en charge Rôle majeur de la prévention Apparition  entretien  aggravation Éliminer une Néoplasie nombreux outils diagnostics