Infections nosocomiales et liées aux soins

Définitions = toute infection survenant au cours ou à la suite de la prise en charge d’un patient, à condition que cette infection n’était ni présente ni en incubation au début de la prise en charge.

Définitions Infection nosocomiale : Infection liée aux soins : Infection acquise dans une structure de santé Infection survenant au-delà des 48h d’hospitalisation Infection liée aux soins : Infection contractée lors des soins en dehors d’un établissement de santé

Exemples particuliers Légionellose Tétanos TIAC Veinite sur KT Complications opératoires

Exemples particuliers Légionellose : incubation 2-10j Tétanos : incubation selon l’inoculum et statut vaccinal 2-21j TIAC après l’entrée : tjs nosocomial Veinite sur KT : tjs liée aux soins Complications opératoires : infection prothèse précoce ou tardive, phlébite, …

Quelques chiffres Dans l’ordre : Majorité de BGN (60%) IU : 30 % Pneumonies : 15% ISO : 14 % Majorité de BGN (60%)

Répartition selon l’âge et le sexe

Facteurs de risque des IN Réseau REA-RAISIN, 2007

Prévenir les IN SHA Mesures de précaution (isolements) : Blouses Contact Gouttelette Respiratoire (air) Blouses Déchets

Comment ça marche ?

Avant – Après chaque patient (au minimum) 2 coups de pompe / 3ml Avant – Après chaque patient (au minimum) CI : mains souillées, clostridium, plaies, bagues, bracelets,

Précaution gouttelette Comment ça marche ? Protection contre les projections (< 1m) de pathogènes respiratoires. Précaution gouttelette Ex : méningocoque, pneumopathie à BMR, isolement protecteur. 0.06€

Comment ça marche ? 0.30€ Isolement respiratoire uniquement ! Précaution air Ex : BK, VZV, rougeole, SRAS, grippe.

Comment ça marche ? Protection des habits Précaution contact Ex : BMR cutané, contact avec des liquides biologiques.

Comment ça marche ? 0.045€ 0.06€ Précaution contact Soins invasifs non stériles Ex : VVP, PV, GDS,…

Comment ça marche ? 0.045€ 0.06€ 0.32€ Soins invasifs stériles

Protection contre les projections de liquides biologiques. Comment ça marche ? Protection contre les projections de liquides biologiques. Ex : SRAS, chirurgie (sanglante)

Comment ça marche ? Poches = lieu de pullulation +++ ; changer de blouse régulièrement

Comment ça marche ? Désinfecter son matériel APRES CHAQUE PATIENT !!

Comment ça marche ? Contagieux, sanglant, piquant Ordures ménagères DASRI : déchets d’activité de soins à risque infectieux DAOM : déchets assimilables ordures ménagères Contagieux, sanglant, piquant Ordures ménagères

Infections nosocomiales Faire le diagnostic Clinique : toujours Microbiologique : si possible Attention : IN ne veut pas dire BMR (et inversement) Connaître les facteurs de risque Prévenir +++ Informer et réparer

Infections urinaires Définition : signes cliniques + uroculture significative Signes cliniques : Classiques : pollakiurie, dysurie, impériosité, brûlures, douleur suspubienne Hématurie aiguë, douleur lombaire ou hypochondre, inconfort pelvien, confusion Augmentation de la spasticité, de la rigidité chez les traumatisés de moelle

Infections urinaires Définition : signes cliniques + uroculture significative Signes cliniques : Classiques : pollakiurie, dysurie, impériosité, brûlures, douleur suspubienne Hématurie aiguë, douleur lombaire ou hypochondre, inconfort pelvien, confusion Augmentation de la spasticité, de la rigidité chez les traumatisés de moelle

Infections urinaires Uroculture significative :

Infections urinaires La leucocyturie n’a pas de valeur chez le patient sondé La pyurie n’est pas un signe clinique Facteurs de risque : Sondage +++ Âge, diabète, sexe féminin, diarrhée

Infections urinaires Prévention Pose de SU : Système clos Indications : restreintes, révisées régulièrement Non indications : incontinence urinaire, surveillance de diurèse, Alternatives : auto sondage, aller retour, étui pénien, couche, … Système clos Ablation : se poser la question tous les jours

Pneumopathies nosocomiales Définition : opacité(s) radiologique(s) récente(s) et évolutive(s) + Prélèvement significatif Sérologie ou antigènes urinaires Purulence des aspirations, fièvre à 39°C ou hémoculture.

Pneumopathies nosocomiales Prélèvement : Legionella pneumophila : toujours pathologique (mais milieu de culture spécifique) ECBC : difficile à bien faire, souvent souillé, non significatif si < 107 UFC/ ml Aspiration bronchique : 105 UFC/ ml LBA : 104 UFC/ ml Prélèvement protégé (brosse ou PDP) : 103

Pneumopathies nosocomiales Facteurs de risques : Intubation +++ Pathologie pulmonaire sous-jacente Prévention : (spécifique à la réanimation) Éviter les micro inhalations Soins de bouche à la chlorhexidine Diminuer RGO, préserver le pH gastrique Réduire la durée de ventilation mécanique

ISO Définition : infection d’un site opératoire avec présence de : Pus Micro-organisme + polynucléaires Signes inflammatoires nécessitant la reprise (!) Signes locaux d’infection (opératoire ou paraclinique) Survenant dans un délai de 30j après l’opération (1 an si matériel)

ISO Superficielle : peau, tissu sous-cutanée, au-dessus de l’aponévrose Profonde : sous l’aponévrose de revêtement, atteinte de l’organe ou des espaces manipulés durant l’intervention.

ISO = 3-7 % des interventions chirurgicales 55% 26% Nécessitent une réintervention 19%

ISO Incidence brute (en %) - 42% - 56% Rapport INCISO 2009

ISO Facteurs de risque : 3 scores indépendants : ASA, Altemeier, durée d’intervention 1 score composite à partir des 3 précédents : NNISS Hospitalisation prolongée préalable Séjour < 1 jour, 1% infection Séjour>14 jours, 4% infection ASA : american society of anesthesiologists ; NNISS : National nosocomial infections surveillance system

Classification Altemeier Classe ASA Classification Altemeier Durée d’intervention NNISS RI avec ATB RI 1 : aucune affection autre que celle nécessitant la chirurgie 1 : chirurgie propre < 1% 1 point si durée > 75e percentile 0.9% 2 : perturbation modérée d’une grande fonction 2 : propre contaminée (ouverture d’un organe creux) 7 % 1 2.4% 3 : perturbation grave d’une grande fonction 3 : contaminée (traumatisme >4h, urine ou bile infectée) 10-15% 2 6% 4 : risque vital imminent 4 : chirurgie sale (contamination fécale, nécrose,…) 10-35% 3 13% 5 : moribond   ASA : american society of anesthesiologists ; NNISS : National nosocomial infections surveillance system ; RI : risque infectieux

Classification Altemeier Classe ASA Classification Altemeier Durée d’intervention NNISS RI avec ATB RI 1 : aucune affection autre que celle nécessitant la chirurgie 1 : chirurgie propre < 1% 1 point si durée > 75e percentile 0.9% 2 : perturbation modérée d’une grande fonction 2 : propre contaminée (ouverture d’un organe creux) 7 % 1 2.4% 3 : perturbation grave d’une grande fonction 3 : contaminée (traumatisme >4h, urine ou bile infectée) 10-15% 2 6% 4 : risque vital imminent 4 : chirurgie sale (contamination fécale, nécrose,…) 10-35% 3 13% 5 : moribond   ASA : american society of anesthesiologists ; NNISS : National nosocomial infections surveillance system ; RI : risque infectieux

ISO Prévention : Traitement des infections préexistantes Préparation cutanée : douche antiseptique la veille, dépilation si impérative (tonte +++ et proscrire le rasage) Antibioprophylaxie

Infection de cathéter Définition : culture positive du cathéter + signes inflammatoires régressant à l’ablation du cathéter Pus à l’orifice du KT, tunnélite Colonisation du cathéter : culture positive sans autres signes locaux ou généraux (fréquent)

Infection de cathéter Complications : Bactériémies liées au cathéter : Hémocultures périphériques positives au même germe que le KT Thrombophlébite septique (et leurs complications propres) Endocardites Fistulisation du cathéter

Infection de cathéter Facteurs de risque : Liés à l’hôte, à l’environnement, au cathéter 3 modes de contamination

+++

Infection de cathéter Prévention : Pose : rigueur dans l’asepsie Soins : pansement occlusif Surveillance Retrait toutes les 72h (cathéters périphériques)

Conclusion Les IN sont fréquentes, souvent évitables (proportion incompressible ?), parfois complexes (diagnostic, traitement, remboursement,…) L’hygiène est un métier, mais il appartient à chacun de laver ses mains ! Primum non nocere … Impact médico-légal !!!