EXANTHEMES (exanthemas) A. DADBAN DERMATOLOGIE, CHU SUD AMIENS 2012

DIAGNOSTIC POSITIF Item no 314 : Exanthème. Érythrodermie Erythème = rougeur transitoire de la peau en rapport avec une vasodilatation des vaisseaux cutanés superficiels qui disparaît à la vitro-pression Parfois l’érythème peut s’accompagner d’une exsudation dermique(œdème) donnant à l’érythème un caractère plus ou moins papuleux Exanthème = érythème diffus d’apparition aiguë Enanthème = lésions érythémateuses muqueuses accompagnant parfois un exanthème

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Purpura : ne disparaît pas à la vitropression Urticaire : lésion élémentaire est une plaque oedèmateuse Angiomes et télangiectasies: topographie et aspect stables Erythèmes vaso-moteurs : couperose, érythème pudique du décolleté Erythèmes de cause exogène (piqûres d’insectes, brûlures, érythème photototoxique) Erythrodermie

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Chez l’enfant : viroses +++, toxidermie Chez l’adulte : viroses, toxidermie, maladies sexuellement transmissibles(MST).

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Arguments en faveur d’une atteinte virale : -contexte épidémique, -notion de contage, -Lésions monomorphes : une seule variété d’éruption (sauf Kawasaki) -fièvre : + /- (possible aussi dans certaines toxidermies) -syndrome grippal -énanthème de type viral -adénopathies. -absence de prurit

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE Arguments en faveur d’une cause médicamenteuse -Interrogatoire précisant la chronologie des différentes prises de médicaments par rapport à l’éruption : rechercher la notion d’introduction d’un médicament 5 à 14 jours avant l’éruption -Polymorphisme de l’éruption -Evolution favorable à l’arrêt du médicament responsable -Absence d’arguments en faveur d’une virose : absence de contexte épidémique, absence d’énanthème de type viral (attention à Lyell et stevens-Johnson)… -Prurit -+/- éosinophilie sanguine. Certains érythèmes sont très évocateurs, mais il n’existe pas de correspondance stricte entre un type d’érythème et une cause.

Imputabilité d’un médicament Imputabilité extrinsèque: Appréciation du niveau de notoriété d’un effet indésirable médicamenteux. Cette appréciation est qualifiée d’extrinsèque car elle ne repose pas sur l’analyse du cas mais sur celle de données extérieures, telles que la publication de cas similaires dans la littérature médicale ou des notifications faites à une structure de pharmacovigilance.

Score d’imputabilité extrinsèque La méthode française d’imputabilité retient un score d’imputabilité extrinsèque ou encore bibliographique (B) à quatre degrés, s’étend de 0 (aucune mention antérieure de cet effet indésirable) à 3 (effet notoire, largement décrit).

Imputabilité d’un médicament Imputabilité intrinsèque: Analyse du degré de responsabilité d’un médicament dans la survenue d’un événement indésirable chez un patient donné, en tenant compte uniquement des caractéristiques propres de l’observation (et non du degré de notoriété ou d’imputabilité extrinsèque) L’analyse ne prend en compte que des informations " intrinsèques " c’est-à-dire tirées du cas observé.

Score d’imputabilité intrinsèque Le score d’imputabilité intrinsèque de la méthode française d’imputabilité (s’étendant de 0 à 4) résulte de l’analyse successive de sept critères : le caractère évocateur du délai d’apparition de l’événement indésirable (challenge) l’évolution de l’événement en cas d’interruption du traitement (dechallenge) l’éventuelle réapparition de la symptomatologie en cas de reprise du traitement (rechallenge) le caractère évocateur de la symptomatologie observée l’existence d’un facteur pouvant favoriser la survenue d’un effet indésirable de ce type, l’absence, après un bilan approprié, d’une autre étiologie évidence de l’événement observé, le résultat d’un éventuel examen complémentaire pertinent et fiable pour juger de la responsabilité du médicament dans la survenue de cet événement. Les critères 1 à 3 sont dits " chronologiques " (et évalués par l’imputabilité chronologique C), les critères de 4 à 7 " sémiologiques " (et évalués par l’imputabilité sémiologique S).

Retenir Les médicaments récemment introduits sont les plus suspects. Un médicament déjà pris dans le passé sans réaction a peu de chance d’être responsable. Le délai moyen entre l'introduction du médicament présumé responsable et le début des symptômes varie selon le type de réaction. Il est généralement admis (bien que non prouvé) qu’un médicament ne peut être responsable que s’il est toujours présent dans l’organisme au début de la réaction. Un médicament dont la prise a été arrêtée plusieurs jours avant les premiers symptômes ne peut être suspecté que si son élimination est lente. On considère qu’au-delà de 5 fois la demi-vie d’élimination (en prenant en compte d’éventuels problèmes d’interaction ou de dysfonction hépatique ou rénale) le médicament ne peut plus être en cause. On prend également en compte la « notoriété » des médicaments connus comme à « haut risque » ou au contraire à « très faible risque » d’induire la réaction observée. Ceci ne peut s’appliquer qu’à des médicaments suffisamment anciens pour que le risque ait été évalué.

EXANTHEMES : GENERALITES Question n° 94 +++ 3 types principaux : scarlatiniforme, morbilliforme, roséoliforme Scarlatiniforme : vastes placards rouges uniformes sans intervalle de peau saine, légèrement granités à la palpation, desquamation secondaire en lambeaux Morbilliforme : maculo-papuleux rouges, pouvant confluer en plaques séparées par des espaces de peau saine avec une surface douce, veloutée à la palpation Roséoliforme ou rubéoliforme : petites macules rosées, pâles, bien séparées les unes des autres

EXANTHEMES SCARLATINIFORMES La scarlatine Origine : due à la sécrétion d’une toxine érythrogène par un streptocoque beta-hémolytique. rarement : staphylocoque (toxine exfoliante TSST1 sécrétée à partir d’un foyer bactérien staphylococcique) Début brutal chez un enfant d’âge scolaire (5 –10 ans) : Angine rouge avec fièvre à 39-40°C,tachycardie, céphalées, vomissements Adénopathies sous-maxillaires / latéro-cervicales 24 heures plus tard : exanthème débutant sur le tronc et la racine des membres, légèrement granité, qui se généralise et atteinte plus importante des plis de flexion. Erythème des joues

La scarlatine

Scarlatine (langue blanche)

Scarlatine

EXANTHEMES SCARLATINIFORMES Enanthème avec une gorge rouge et une langue blanche qui va desquamer de la pointe et des bords vers la base, prenant un aspect framboisé en 4 à 6 jours. Aspect de V lingual = pointe et bords rouges L’évolution de l’exanthème se fait vers une desquamation secondaire en larges lambeaux entre le 10ème et le 20ème jour (aspect en doigts de gants sur les mains et les pieds). Complications : - rhumatisme articulaire aigu (rare) - glomérulonéphrite post-streptococcique= toujours faire une protéinurie des 24 heures à distance de l’épisode (« souches néphritogènes »)

EXANTHEMES SCARLATINIFORMES Diagnostic : prélèvement de gorge (parfois, autre porte d’entrée, comme un intertrigo) : streptocoque béta-hémolytique élévation des antistreptolysines (ASLO, ASD). Traitement : pénicilline pendant 10 jours. Ex : Clamoxyl® 50 mg/kg/jour Hyperleucocytose à PNN Recherche à 3 semaines d’une protéinurie Autres infections donnant un exanthème scarlatiniforme : Typhoïde Septicémie à méningocoque, streptocoque, staphylocoque Viroses (VIH …)

EXANTHEMES SCARLATINIFORMES SYNDROME DU CHOC TOXIQUE Ce syndrome survient surtout chez des adolescents ou les adultes jeunes. Il est secondaire à la libération d’une toxine staphylococcique (toxine TSST1) sécrétée par un staphylocoque doré de groupe phagique I à partir d’un foyer cutané ou viscéral. Signes généraux majeurs : fièvre élevée, choc hypovolémique, éruption scarlatiniforme du visage et du tronc, parfois énanthème, chéilite, conjonctivite, vulvite. Il peut exister une CIVD et une atteinte toxique cardiaque, pulmonaire, hépatite, musculaire, rénale, ou du système nerveux central.

SYNDROME DU CHOC TOXIQUE

SYNDROME DU CHOC TOXIQUE

SYNDROME DE KAWASAKI Origine : syndrome inflammatoire, probablement en réaction à un agent infectieux ou toxique (qui a un rôle de superantigène) qui s’accompagne d’une vasculite des artères de moyen calibre avec un risque de décès par anévrysme coronarien, troubles du rythme cardiaque, myocardite, infarctus, embolie cérébrale. Terrain : survient principalement chez l’enfant avant 5 ans et surtout avant 2 ans. Définition reposant sur l’association de critères majeurs

SYNDROME DE KAWASAKI Fièvre >38°5 évoluant depuis au moins 5 jours résistant aux antibiotiques Au moins 4 des 5 critères : Modifications des extrémités des membres avec érythème et œdème des mains et pieds en phase aiguë et desquamation en doigts de gants en phase de convalescence (3eme semaine) Exanthème, polymorphe dans son aspect clinique Hyperémie conjonctivale bilatérale indolore non purulente Modifications des lèvres et de la cavité buccale : cheilite, langue framboisée, érythème diffus de la muqueuse orale et pharyngée Adénopathies cervicales non purulentes de taille >ou = à 1,5 cm de diamètre (en général, unilatérales) d’apparition aiguë

SYNDROME DE KAWASAKI Exanthème du tronc : -Apparaît entre le troisième et le cinquième jour -Caractère polymorphe de l’atteinte : morbilliforme, scarlatiniforme, lésions urticariennes avec pseudo-cocardes -Parfois : vésicules, pustules, purpura -Atteinte du siège : évocatrice; érythème en culotte avec desquamation rapide

Kawasaki

Kawasaki

SYNDROME DE KAWASAKI

SYNDROME DE KAWASAKI Critères mineurs : Digestifs : diarrhées, vomissements, douleurs abdominales, hydrocholécyste Respiratoires : toux, rhinorrhée… Signes neuroméningés : irritabilité, encéphalite, méningite lymphocytaire aseptique… Signes oculaires : uvéïte antérieure Signes articulaires : arthralgies des grosses articulations Signes rénaux : pyurie, protéinurie, hématurie, insuffisance rénale aiguë; orchiépididymite, vulvovaginite, hydrocèle

SYNDROME DE KAWASAKI Biologie : pas de signe biologique spécifique mais souvent syndrome inflammatoire et hyperleucocytose à polynucléaires puis thrombocytose. Complications : risque principal cardiaque : -anévrysmes coronariens qui apparaissent dès la 2ème à 4ème semaine, trouble du rythme cardiaque -causes de mortalité : infarctus, myocardite, rupture d’anévrysme, péricardite, endocardite, embolie cérébrale. Traitement : Hospitalisation pour surveillance évolutive, échographie cardiaque, et mise en route d’un traitement associant immunoglobulines intraveineuses (2g/kg sur 10 heures ou 400 mg/kg/jr pdt 4 jrs) et aspirine.

ERYTHEMES MORBILLIFORMES Rougeole (Measles) Origine : due à un virus du groupe des paramyxovirus, Terrain : survient plutôt chez des enfants entre 3 et 7 ans Notion de contage 10 à 15 jours avant l’éruption Tableau : 1ère phase : phase de catarrhe oculo-naso-pharyngée pré-éruptive Et hyperthermie à 39 – 40°C et toux Enanthème avec signe de Köplick : petits points blancs entourés d’un halo inflammatoire rouge en regard de la seconde pré molaire supérieure Puis 2ème phase : éruptive poussée d’évolution descendante, commençant derrière les oreilles puis s’étendant au visage et au tronc et qui guérit en quelques jours.

ERYTHEMES MORBILLIFORMES Complications viscérales : rares : méningo-encéphalite, pneumopathies, myocardite, kératite. Otite, bronchite, surinfection bactérienne Prévention : vaccination avec ROR

Rougeole

Rougeole

ERYTHEMES MORBILLIFORMES Mégalérythème épidémique Origine : parvovirus B19. Terrain : enfant de 5 à 10 ans après une incubation d’environ une semaine Tableau : exanthème très caractéristique en dentelle ou en carte de géographie touchant les convexités du visage (joues rouges) puis les membres surtout. Eruption parfois très discrète, pouvant durer quelques heures à quelques jours. Aggravée par une exposition solaire Complications : tropisme du virus pour les érythroblastes médullaires: risque de survenue d’une anémie aiguë, en particulier chez l’enfant avec anémie hémolytique chronique (erythroblastopénie) Recherche femme enceinte dans l’entourage : embryofoetopathie Adulte : possibilité d’éruption en gants et chaussettes +/-arthralgies

Parvo-B19

Parvo-B19

Parvo-B19

ERYTHEMES MORBILLIFORMES Mononucléose infectieuse Origine : virus Epstein-Barr (EBV). L’exanthème est inconstant Tableau : ---1ère phase : fièvre, angine, asthénie avec adénopathies et splénomégalie. ---2ème phase (une semaine après) : Eruption le plus souvent morbilliforme et régresse en quelques jours. Parfois, elle est remplacée par une toxidermie lors de la prise de bétalactamines avec une éruption maculo-papuleuse confluente (mais ne signe pas une allergie définitive+++). Complications viscérales rares : hépatites, méningo-encéphalite

Mononucléose inféctieuse

ERYTHEMES MORBILLIFORMES Autres causes Certaines infections à entero-virus (coxsackie, virus écho 9) s’accompagnent souvent d’une éruption fugace, surtout chez l’enfant de moins de 3 ans . Les infections à coxsackie peuvent s’accompagner de vésicules ovalaires des mains et des pieds (syndrome mains-pieds-bouche) avec un énanthème vésiculeux du voile du palais ; souvent, le tableau est incomplet. Les adéno-virus associent une atteinte adéno-pharyngo-conjonctivale avec parfois une pneumopathie ou une atteinte digestive et un exanthème morbilliforme, parfois purpurique, touchant surtout l’hémicorps supérieur et durant 2 à 3 jours.

ERYTHEMES MORBILLIFORMES Méningococcies Hépatite B : peut s’accompagner de poussées urticariennes en phase pré-ictérique avec céphalées, arthralgies, nausées, vomissements, et asthénie. On peut observer une éruption morbilliforme ou scarlatiniforme. CMV, VIH, toxoplasmose, rickettsiose (fièvre boutonneuse méditerranéenne), infections à Mycoplasma pneumoniae Infections exotiques :fièvre jaune, dengue Maladie de Still ou arthrite juvénile

ERYTHEMES ROSEOLIFORMES La roséole infantile ou exanthème subit du nourisson, Origine : infection à l’HHV6 (human herpes virus 6) ou HHV7. Terrain : nourrissons entre 6 mois et 2 ans Incubation : une dizaine de jours. Tableau : - début brutal par fièvre à 39-40°C. - J+3 de la fièvre : éruption, discrète, transitoire, touchant principalement le tronc. Parfois, pas de fièvre ou d’éruption Complications : - convulsions hyperthermies du nourrisson - complications viscérales rares : adénopathies, méningite, hépatites ou pneumopathies.

ERYTHEMES ROSEOLIFORMES Roséole infantile

ERYTHEMES ROSEOLIFORMES Rubéole ou 3ème maladie Origine : affection virale banale de l’enfant due à un togavirus Incubation longue : 2 à 3 semaines Tableau : passe totalement inaperçue dans un cas sur deux. exanthème frustre, pale et fugace (2 à 3 jours) peu de signes généraux parfois adénopathies cervicales postérieures parfois arthralgies ou conjonctivite Problème principal : rubéole de la femme enceinte à l’origine d’une rubéole congénitale : malformations cardiaques, encéphalite, malformations oculaires.

ERYTHEMES ROSEOLIFORMES Nécessité de vacciner les enfants entre l’âge de 12 et 18 mois par le ROR (vaccin à virus vivant atténués rougeole, oreillons, rubéole) avec un rappel entre 11 et 13 ans. La recherche d’anticorps anti-rubéole est obligatoire lors de l’examen prénuptial et lors de la surveillance de la grossesse. Les femmes séronégatives doivent être vaccinées en évitant toute grossesse dans les 3 mois après le vaccin.

La rubéole (rubella)

La rubéole (rubella) La rubéole (rubella)

ERYTHEMES ROSEOLIFORMES Primo-infection par le VIH symptomatique une fois sur deux après une incubation de 2 à 3 semaines. syndrome fébrile pseudo-grippal Syndrome mononucléosique possible : pharyngite, asthénie fébrile, adénopathies, asthénie fébrile, érosions buccales et génitales éruption érythémato-maculeuse du tronc avec parfois une atteinte du visage ou des paumes et des plantes. parfois érosions buccales et génitales. Diagnostic : sérologie VIH négative mais antigénémie P24 positive, dosage de la charge virale++

ERYTHEMES ROSEOLIFORMES Syphilis secondaire - survient environ 45 jours après le chancre - 6 à 8 semaines après le contage vénérien - roséole (première floraison) formée de macules de 5 à 10 mm arrondies, roses, planes, touchant principalement le tronc et qui vont durer quelques semaines, laissant parfois des séquelles dyschromiques (collier de Vénus). Atteinte palmoplantaire - rechercher une cicatrice éventuelle de chancre Le diagnostic est confirmé par la positivité des sérologies de dépistage VDRL et TPHA. Autres maladies infectieuses - fièvre typhoïde (éruption fugace lenticulaire du tronc dans la 2ème semaine d’un tableau fébrile bruyant) - infections virales à entero-virus (echo, coxsackie, arbovirus….).

ERYTHEMES MEDICAMENTEUX TOXIDERMIES Rappel : Ils peuvent réaliser tous les types d’éruptions précédemment décrites. Anamnèse et chronologie des différentes prises médicamenteuses Prurit +/-hyperéosinophilie +/-hyperthermie Médicaments les plus souvent en cause : - antibiotiques et en particulier les bétalactamines et les sulfamides - les anticomitiaux les anti-inflammatoires non stéroïdiens Allopurinol

EXAMENS COMPLEMENTAIRES PERTINENTS Enfant : bilan si on suspecte une scarlatine (NFS, prélèvement de gorge) ou un syndrome de Kawasaki (NFS, plaquettes, échographie cardiaque) Adulte : si pas de cause évidente : NFS, bilan hépatique, sérodiagnostic de MNI, TPHA-VDRL, sérologie VIH, antigène p 24, charge virale VIH En plus chez la femme enceinte : regarder les statuts sérologiques, en fonction : toxoplasmose, rubéole, CMV, (+syphilis) Biopsie cutanée : souvent non justifiée, mais pourrait être parfois très utile

CONCLUSION Les érythèmes surviennent au cours d’affections très variées, infectieuses, médicamenteuses ou inflammatoires. Le tableau peut être typique ou totalement non caractéristique. Chez le nourrisson : attention au KAWASAKI +++ Chez l’adolescent : penser à la MNI + aminopenicilline Chez l'adulte : penser à toxidermie, virose (primo-infection VIH +++ et autres MST). Parfois : signes généraux majeurs et complications viscérales nécessitant une hospitalisation rapide pour prise en charge thérapeutique et surveillance évolutive.