Tuberculose

Définition La tuberculose = principale localisation de l’infection maladie infectieuse transmissible liée à la présence d’une mycobactérie du complexe tuberculosis principale localisation de l’infection pulmonaire mais peut être aussi osseuse, ganglionnaire, pleurale….

Épidémiologie dans le monde 8,8 millions de nouveaux cas d’infections tuberculeuses dans le monde incidence variant de moins de 10 nouveaux cas pour 100 000 habitants (Europe occidentale et en Amérique du Nord) à plus de 340 cas pour 100 000 habitants (Afrique subsaharienne) 5ème cause de décès par maladie dans le monde et la 2ème cause de décès par maladie infectieuse

Épidémiologie: en France En France environ 8,5 cas pour 100 000 habitants Risque de tuberculose maladie plus élevé en Île-de-France et en Guyane ainsi que pour les personnes originaires d’Afrique subsaharienne et les personnes sans domicile fixe. Tuberculose plus fréquente : chez l’homme (60 % des cas) chez les sujets âgés (incidence de 28,3/ 100 000 habitants) chez les sujets immigrés (incidence de 57,4/ 100 000 habitants).

Histoire naturelle Transmission aérienne à partir d’une personne présentant une tuberculose bacillifère (patient qui crache des « bacilles ») « aérosol » de gouttelettes infectantes lors de la toux avec dépôt alvéolaire de quelques bacilles = à l’origine de la primo-infection tuberculeuse risque proportionnel à l’intensité de la toux, de l’expectoration et de la durée d’exposition DONC primo-infection tuberculeuse (PIT) le plus souvent asymptomatique responsable d’une infection tuberculeuse latente (ITL)

Primo-infection tuberculeuse Foyer primaire = dépôt alvéolaires des quelques bacilles infectants au niveau du « foyer primaire » : phagocytose des bacilles par les macrophages (avec multiplication intra-macrophagique) Drainage des bacilles vers le ganglion hilaire satellite du foyer primaire Foyer primaire + adénopathie satellite = Complexe primaire, qui peut rester visible sur la radio de thorax plusieurs années après la PIT Dissémination possible ensuite dans tout l’organisme (=foyers secondaires)

Primo infection tuberculeuse Développement dans les semaines suivantes d’une réponse immune à médiation cellulaire Permettant le plus souvent de limiter la multiplication du BK Responsable au niveau du foyer primaire et des foyers secondaires d’un afflux de cellules monocytaires d’allure épithélioïde avec au centre parfois une nécrose dite « caséeuse » ces lésions sont appelées granulomes giganto-cellulaires avec nécrose caséeuse et contiennent quelques bacilles quiescents

Primo infection tuberculeuse L’ITL est généralement asymptomatique Parfois PIT « patente » : avec altération de l’état général possible érythème noueux, kérato-conjonctivite phlycténulaire, adénopathies cervicales, toux et dyspnée

Tuberculose Maladie A n’importe quel moment pendant l’ITL ou après l’ITL multiplication des bacilles quiescents = tuberculose-maladie = le patient devient symptomatique Favorisée par la malnutrition, l’alcoolisme, la précarité, la toxicomanie, le diabète, l’insuffisance rénale ou l’immunosupression (exemple infection VIH, tumeurs solides et hémopathies….) Au cours des 2 ans qui suivent la PIT : TM chez environ 5% des patients et au-delà des deux ans encore environ 5% des patients développeront une TM

Macrophages alvéolaires Inhalation de bacilles en suspension dans l’air Macrophages alvéolaires Absence de x intra macrophagique Sujets IDR - Foyer primaire x bacillaire + libération de bacilles ADP satellite x bacillaire Infection contrôlée Caséum solide, calcification Rares bacilles quiescents dissémination hématogène (poumon, foie, rate, os, séreuses, méninges) Foyers secondaires x de bacilles quiescents caséum liquide, excavation  tuberculose secondaire Pulmonaire  contagiosité (ou extra-pulmonaire) Primo-infection Développement d’une immunité à médiation cellulaire solide Développement d’une hyperréactivité Vis-à-vis de la tuberculine (IDR +) Infection non contrôlée tuberculose primaire x = multiplication Figure 1 : physiopathologie de l’infection tuberculeuse

Tuberculose pulmonaire Tuberculose-pulmonaire commune = la forme CLASSIQUE de TM Lésions situées essentiellement dans les régions supérieures et postérieures Formation à partir de(s) foyers secondaires et/ou primaire avec ramollissement et fonte du caséum suivie par fistulisation à l’arbre bronchique et formation d’une caverne Dissémination bronchogène au reste du poumon

Miliaire tuberculeuse Dissémination hématogène dans les deux champs pulmonaires mais aussi vers d’autres organes soit lors de la phase de bacillémie initiale ou par érosion vasculaire à partir d’un foyer de nécrose caséeuse Clinique : altération de l’état général, souvent fébrile, chez un patient le plus souvent dyspnéique Diagnostic : les prélèvements doivent être répétés Recherche de localisation pulmonaire Recherche de localisation neurologique Recherche de bactéries dans le sang Recherche de bactérie dans la moelle osseuse Recherche d’une localisation hépatique…..

Autres formes respiratoires Pleurésie tuberculeuse : Pleurésie exsudative séro-fibrineuse lymphocytaire (cf item épanchement pleural), Généralement épanchement unilatéral Secondaire à l’effraction d’un foyer parenchymateux sous pleural souvent infra-radiologique Pneumonie aigue tuberculeuse Forme aigue liée à l’ensemencement massif de BK dans le parenchyme sain à partir d’une lésion excavée, associée à une réaction inflammatoire intense

Formes extra-pulmonaires Moins fréquentes que les formes pulmonaires Peuvent toucher tous les organes avec en particulier : tuberculose ganglionnaire (50% des localisations extra-pulmonaires) essentiellement cervicale et médiastinale. (sujet VIH +) tuberculose ostéo-articulaire, essentiellement spondylodiscite tuberculeuse ou mal de Pott, prédominance de sujets âgés tuberculose génito-urinaire  tuberculose neuro-méningée

Diagnostic de l’ITL

La réaction cutanée tuberculinique (RCT) ou IDR Met en évidence la réaction d’hypersensibilité retardée induite par les antigènes mycobactériens (M. tuberculosis, BCG, certaines mycobactéries atypiques) En réaction aux antigènes mycobactériens, expansion de clones lymphocytes T. Lors de l’injection intradermique d’Ag Tuberculine, ces clones T sont extériorisables, avec afflux de macrophages, prolifération de kératinocytes  papule Tubertest®: 0,1 millilitre =5 UI, lecture 72H Positif si supérieur à 5 mm

Virage de l’IDR

Quantiféron: 4 indications HAS : diagnostic de la tuberculose-infection latente, en remplacement de l’IDR : 1) Pour aider au diagnostic des formes extra pulmonaires de la tuberculose-maladie 2) Enquête autour d’un cas uniquement chez les adultes (de plus de 15 ans) 3) Avant introduction d’un TT anti-TNF alpha 4) Professionnels de santé lors de leur embauche, et pour ceux travaillant dans un service à risque Physiopathologie: stimuler in vitro par des Ag spécifiques de M.Tubreculosis les lymphocytes T sanguins et mesurer leur production d’IFN-γ

Quantiféron

Diagnostic de la tuberculose maladie

Diagnostic Clinique Radiologie Bactériologie: pas de tuberculose sans BK! = Prélèvements multiples ECBC Tubages gastriques Liquide pleural Urines Ponction lombaire….

Traitements Traitement classique: Attention à la contraception Quadrithérapie 2 mois Isoniazide 3 à 5 mg/kg/J Rifampicine 10 mg/kg/J Ethambutol 20 mg/kg/J Pyrazinamide 30 mg/kg/J Bithérapie 4 mois: isoniazide et rifampicine Le matin, à jeun Attention à la contraception Attention aux traitements associés Surveillance +++

Évolution Favorable dans plus de 97% des cas si la tuberculose est correctement traitée et surveillée Bactériologiquement, la puissance des associations antibiotiques est telle qu’en moins de 2 mois, on obtient une négativation de l’expectoration à l’examen direct dans la plupart des cas Même si l’examen direct reste positif au direct on considère que le risque de contagiosité est très diminuée en regard de ce qu’elle était avant la mise en route du traitement.

Évolution ultérieure Si les lésions initiales sont importantes, le traitement ne permet pas d’obtenir une restitution ad integrum du parenchyme pulmonaire avec Rétraction Tractus fibreux Emphysème paracicatritiel Dilatations de bronches Calcifications Épaississements pleuraux (pachypleurite) Séquelles pouvant être responsable d’une insuffisance respiratoire chronique