Prise en charge globale du malade à tous les stades de la maladie en tenant compte des problèmes psychologiques, éthiques et sociaux Prise en charge psychologique des malades atteints de cancer DCEM1 -12 avril 2011

Introduction 30% des patients atteints de cancer souffrent de détresse psychologique Les patients traversent différentes étapes Patients et soignants développent des mécanismes d’adaptation L’information et la relation médecin/malade, un enjeu important dans le vécu et l’évolution de la maladie Prise en charge psychologique dans un contexte de prise en charge globale des patients

Représentations et images rattachées au cancer Maladie et mort prochaine douleurs, souffrance Mutilation Isolement Incurabilité… Annonce de cancer = cataclysme Tenir compte de cette réalité psychique

Doit rapidement faire face à la réalité de la maladie et à l’angoisse Sollicite des nouvelles capacités d’adaptation physiques et psychologiques Le patient Souvent démuni car souffrance du patient entre en résonnance avec son propre vécu Mobilise aussi des mécanismes d’adaptation Le médecin/le soignant

I. Les étapes de la maladie Le temps bouleversé L’avant Le temps de l’annonce Le temps des traitement

L’avant Anticipation : crainte de la maladie, surveillance, interprétations… Angoisse présente mais souvent bénéfice pour le malade car permet d’amortir le « choc » de l’annonce Temps de l’incertitude Présence des symptômes : souvent minimisation et attente avant la consultation Temps des examens et des investigations

Absence du temps de l’incertitude L’avant Si le diagnostic tombe de façon brutale, angoisse souvent multipliée Absence de ce temps d’incertitude n’a pas permis au psychisme de se préparer à entendre un diagnostic qui va bouleverser la vie Pas d’anticipation donc pas de possibilité de mobiliser les défenses nécessaires et de se préparer à la lutte

Etablir une relation patient/médecin basée sur la confiance qui permettra de traverser ensemble l’épreuve de la maladie Mieux comprendre donc mieux vivre les traitements et leurs effets A quoi sert l’information? Le temps de l’annonce Ce temps est teinté d’émotions et d’affects importants. La souffrance distord le langage, déforme les mots et agit sur le comportement.

Le temps de l’annonce Réactions diverses Permettent de se protéger d’une agression trop forte Le déni : patients restent calmes et conversent avec une certaine indifférence. Permet pendant un temps de s’habituer à leur condition. La sidération : Comme KO, impression que le monde s’écroule, temps « suspendu » L’émotion débordante : Larmes et/ou comportement régressif L’agressivité : L’injustice qui est ressentie « pourquoi moi? » se reporte en agressivité sur celui qui annonce Attitude très lucide : parait courageux, en « forcing ». Peut s’accompagner par la suite de manifestations psychosomatiques

Le temps de l’annonce Annonce = traumatisme psychologique, renvoie à l’idée de mort Donner l’information par petits bouts d’information digérable Toujours vérifier ce que le patient à compris et sait de sa maladie Etre attentif à ce que la personne veut mais aussi peut savoir. Le volontarisme de certains patients peut cacher un espoir de moindre gravité

Le temps de l’annonce « Il est très important que le patient soit informé, et encore plus important qu’il ne soit pas condamné à la désespérance » Y. Pélicier (Psychiatre) Tout peut être dit mais tout ne doit pas forcément être dit Le patient n’entend pas tout mais il retiendra le ton, l’empathie Médecin peut être déstabilisé mais doit s’adapter à la structure psychologique du patient

Le temps des traitements Ce qu’on observe Peur de mourir, interrogations sur la mort, questionnement sur la vie Peur de souffrir, cancer transforme le corps en champs de bataille Peur de l’inconnu, univers angoissant de l’hôpital, protocoles thérapeutiques, examens. Imaginaire souvent plus redoutable que réalité Peur de la mutilation. Peur de la chirurgie et perte d’un organe. Blessure narcissique Peur d’une modification de l’image corporelle, alopécie…

Le temps des traitements Peur des conséquences sociales: arrêt du travail, rupture de la vie sociale, sentiment d’inutilité, d’indignité Détresse: incertitude de l’évolution, difficultés à comprendre la maladie, ses causes Culpabilité: perçue comme une punition, conséquence de tel comportement Désinvestissement: du monde extérieur, des intérêts, indifférence/entourage Vécu de rupture/de crise: de l’image de soi « Je pense que je ne serai plus pareil après », crise existentielle, quête de sens

Mécanismes de défenses des soignants Objectif : Lutter contre un sentiment d’impuissance ou un trop plein de tensions émotionnelles. Préserver d’une réalité vécue comme trop douloureuse Le temps des traitements Important de les repérer

Le mensonge: Le médecin lutte contre son angoisse sans tenir compte des ressources psychique du patient. Risque d’un traumatisme futur plus important. Les réponses doivent s’ajuster au questions du patient. La banalisation: Le médecin se concentre sur les besoins concrets, vitaux… sans se poser la question d’une souffrance morale. Mise à distance. Appels incessants d’une patiente. Les soignants répondent par une satisfaction de ses besoins primaires (douleurs, hydratation…) sans se poser la question d’une souffrance plus globale exprimée par la répétition de ses appels L’esquive: Soignant a identifié les souffrances et angoisses du patient mais répond à coté car il craint la réaction du patient devant la vérité (Mme C) Le temps des traitements

La rationalisation: recours à un vocabulaire technique. Mise à distance du registre émotionnel de la communication entre le patient et le médecin. L’évitement: Absence d’échange avec le malade. Médecin rentre dans la chambre en regardant le dossier. S’adresse aux étudiants. Evite même parfois la chambre (Mme R) La dérision: Décalage avec le vécu émotionnel du patient La fausse réassurance: Dissimulation de la vérité, optimisation des résultats alors que le patient ressent les choses Le temps des traitements

La fuite en avant: Dire tout, tout de suite sans analyse de la demande sans jacente du patient et des limites du patient L’identification projective: Le soignant se substitue au malade en lui attribuant ses propre traits de personnalité. S’attache a inculquer au patient son mode d’emploi sans se douter qu’il projette sur le malade ses propres aspirations. Le malade ne se sent pas compris. C’est parvenir à mieux se connaitre et c’est accepter de cheminer avec ses forces et ses failles. C’est aussi parvenir à une relation plus authentique Avoir conscience de ses défenses Le temps des traitements

Mécanismes d’adaptation, stratégies d’ajustement ou de coping: Système de défense conscients et inconscients qui permet au malade de contenir l’angoisse Mécanismes d’adaptation des patients Nécessaires: permet de contenir l’angoisse et la souffrance Les respecter Fluctuants et instables en fonction des étapes de la maladie Ambivalents

Le temps des traitements L’ambivalence Coexistence de deux attitudes psychiques. L’une tient compte de la réalité (réalité d’une mort), l’autre dénie cette réalité (projet de vie). De plus en plus importante au fur et à mesure de l’évolution de la maladie Incompréhension de l’entourage (proches, soignants), doit continuellement s’adapter.

Le temps des traitements L’annulation: patient efface toute menace qui ne peut être entendue « j’avais tellement peur que vous m’annonciez que j’avais un cancer » La dénégation: « c’est pas possible, vous vous êtes trompé de dossier ». Le malade sait mais préfère ne rien savoir. Refus de la réalité L’isolation: patient semble détaché émotionnellement de la situation. « Moi savoir que j’ai un cancer ne m’affecte pas trop mais mon mari qu’est ce qu’il le vit mal » Le déplacement: Transfert de l’angoisse sur un élément secondaire (alopécie, soucis familiaux…)

Le temps des traitements La régression: Le patient se laisse porter et prendre en charge. Désinvestissement de la sphère familiale, perte d’autonomie, patient s’infantilise, centré sur soi La projection agressive: sur l’entourage, les soignants en particulier les médecins du ressentiment, de l’amertume. La sublimation: Patient cherche à compenser leur statut de malade par un développement d’une facette de leur personnalité. Créativité, écrire un livre, quête existentielle. mécanisme plus positif qui provoque moins de souffrance pour l’entourage La maitrise: Le patient connait tout de sa maladie et des traitements. Recherche de la cause, rites obsessionnels

Le temps des traitements Mécanismes d’adaptation plus ou moins adaptés Régression et agressivité peuvent être difficiles à vivre pour l’entourage Sublimation rassurante Stratégies évoluent selon le stade de la maladie et sont souvent ambivalentes Ce sont des troubles psychologiques réactionnels mais ils sont nécessaires et accompagnent la prise de conscience de la maladie.

II. Quelle prise en charge ? Pourquoi une prise en charge psychologique La détresse psychologique Approche globale et pluridisciplinaire

Pourquoi une prise en charge psychologique ? « Je ne suis pas fou » « Ca ne sert à rien, j’ai ma sœur, mes amis » « Je vais pleurer » « J’en avais jamais parlé à personne » « J’ai besoin de comprendre » Demande des patients Proposition des soignants, des proches Permet de dire émotions, de contenir l’angoisse et de donner du sens Mettre en mots les maux du corps Evaluer les symptômes dépressifs, anxiété et favoriser prise en charge médicamenteuse si nécessaire Accord des patients indispensable

La détresse psychologique Tristesse et anxiété = sentiments normaux adaptés à certaines étapes de la maladie. Troubles psychiatriques liés au cancer: Syndrome dépressif Troubles anxieux Confusion mentale

La détresse psychologique La dépression Domaine des affects: Tristesse, perte d’intérêt, perte de plaisir Domaine cognitif: Idées négatives, autodépréciation, pauvreté de l’expression verbale Domaine des comportements : repli sur soi, asthénie, retrait social, conduites addictives, refus de traitement, plus de projets. Domaine somatique baisse de libido, troubles de l’appétit et du sommeil Idées suicidaires

La détresse psychologique La dépression Si durée, intensité et permanence du trouble Prise en charge Pharmacologique et/ou psychothérapique et/ou prise en charge corporelle : relaxation, sophrologie, massage Fréquente, 25 % des malades

Souvent sous estimée et peu traitée: 1.Symptômes proches de ceux de la maladie cancéreuse et des effets secondaires des traitements : Asthénie, anorexie, troubles du sommeil…. 2.Considérée comme une réaction appropriée à la pathologie cancéreuse « toutes les personnes ayant un cancer ou en soins palliatifs sont dépressives » 3.Croyance que la mise en place d’un antidépresseur interfère avec le processus du « mourir » 4.Réticence des soignants à aborder le problème psy La détresse psychologique La dépression

La détresse psychologique L’anxiété Symptômes physiques: oppression cage thoracique, tachycardie, dyspnée, diarrhées, perte d’appétit, tremblements, fatigue… Symptômes psychologiques: pensées intrusives concernant la mort, sentiment de désespoir, labilité émotionnelle, insomnie, cauchemar. activité compulsive (consommation excessive d’alcool, tabac, anxiolytiques) Agitation psychomotrice ou repli sur soi, troubles de l’attention

La détresse psychologique L’anxiété Courant à certains stades de la maladie Annonce: anxiété adaptative et transitoire Stade palliatif : prise de conscience de la maladie souvent sous tendue par un questionnement existentiel Peut devenir pathologique et mettre en péril les liens sociaux, familiaux et l’adhésion aux traitements

Si durée, intensité et retentissement important Prise en charge Pharmacologique Psychosociale si liée à des préoccupations matérielles Psychologique, soutien émotionnel afin de donner du ses aux interprétations, méthodes comportementales orientées vers le corps, relaxation, sophrologie, hypnose La détresse psychologique L’anxiété

La confusion mentale La détresse psychologique Troubles de la conscience, de l’attention et de l’éveil (inversion veille/sommeil) Troubles cognitifs, altération de la pensée, mémoire, désorientation Troubles de la perception : hallucinations, illusions, délire Etat aigu et réversible parfois irréversible en fin de vie : signe pre mortem. Permet d’échapper à une situation angoissante que le psychisme ne peut plus gérer

La détresse psychologique La confusion mentale Risques Agressivité ou auto agressivité, refus des traitements Détresse importante des familles (cas de Mr D et de Mr B) Questions éthiques souvent soulevées : quelles est la capacité du patient à prendre une décision? Origine plurifactorielle Organique: infectieuse, toxique, douleurs non contrôlées, métastases cérébrales, déshydratation, hypercalcémie… Médicamenteuse: chimio, surdosage psychotrope Psychologique ou psychiatrique: état anxieux, dépressifs

La détresse psychologique La confusion mentale Paroles confuses peuvent avoir une logique interne pour le patient L’assurer de son écoute sans pour autant adhérer à son discours Lors des périodes de lucidité, rassurer la personne en expliquant « vous étiez dans une période de confusion car… » Lui montrer que malgré ses troubles du comportement, sa dignité est préservée

La détresse psychologique La confusion mentale Traitements Hydratation, nutrition correcte Environnement calme et sécurisant Arrêt de toute médication non indispensable Soutien de l’entourage : écoute et explication.

La prise en charge globale des patients Le patient devient sujet et non plus objet de soins. Est au centre de la prise en charge en qualité de personne. La personne malade n’appelle pas que des traitements médicaux. Il importe également de « prendre soin » du patient. Les soignants sont attentifs aux besoins psychologiques et sociaux. Les proches sont également accompagnés et informés Et après? Si rémission, tout n’est pas toujours simple…. Rupture et remise en question des valeurs. Travail actuel du plan cancer sur des initiative pour accompagner « l’après le cancer »

La prise en charge globale des patients Approche pluridisciplinaire Kiné/rééducation Patient Assistante sociale Diététicienne Psychologue Bénévoles/associations Esthéticiennes Aumônier Equipe de soins palliatifs Équipe Douleur

Conclusion Les effets psychologiques de la maladie sont nombreux Nécessité de mécanismes d’adaptation et de défense face à la menace latente de mort Ecouter le patient et l’informer pour qu’il devienne un sujet et ne soit pas seulement un malade. L’information réduit le niveau d’anxiété Prise en charge pluridisciplinaire. Nécessité de travailler ensemble pour entendre la souffrance des patients, des proches.

Questions possibles sur ce cours Signes de la dépression chez un patient porteur d’un cancer ? Signes de l’anxiété chez un patient porteur d’un cancer