LES TROPONINES : LA VRAIE VIE Rémy PILLIERE Clinique A. Paré Hôpital A. Paré Marrakech 21 mars 2015

SOMMES NOUS TROP DEPENDANTS DU DOSAGE DE LA TROPONINE ? Rémy PILLIERE Clinique A. Paré Hôpital A. Paré GRCI 27 mars 2014

Quelques fondamentaux La troponine est une protéine rencontrée dans le muscle strié et le myocarde Il y a trois chaines T I C et de nombreuses isoformes Certaines isoformes de la troponine sont spécifiques du myocarde 1 Tn Ic sur 3, 4 Tn Tc sur une dizaine Les Troponines sont des protéines de liaison

Quelques fondamentaux La troponine C Calcium La troponine I Inhibition La troponine T Tropomyosine

Quelques fondamentaux

Quelques fondamentaux La troponine est une protéine rencontrée dans le muscle strié et le myocarde (la troponine n’est pas spécifique du myocyte) Il y a trois chaines T I C et de nombreuses isoformes -> les troponines certaines isoformes de la troponine sont spécifiques du myocarde 1 Tn Ic sur 3, 4 Tn Tc sur une dizaine Les troponines sont des protéines de « liaison » et ne sont pas des enzymes

Les fondamentaux historiques Le message initial (?) La Troponine est une enzyme spécifique du myocarde... (…très utile dans le diagnostic de la maladie coronaire, très sensible, très spécifique…)

Les fondamentaux historiques En pratique clinique (en France), la troponine a 20 ans En fait il y a eu les Troponines Ic Tc Hyper (ultra) sensible T hs (2008) ng/ml Différentes méthodes de dosage Problèmes de passage d’un type à l’autre T hs < 50 50 à 100 100-2000 > 2000

Une spécificité rapidement malmenée LA troponine a été présentée initialement comme un outil dans la maladie coronaire « spécifique du myocarde » Oui …mais il y a de nombreuses causes d’élévation cardiaque ou extracardiaque

Causes d’élévation de la troponine Infarctus du myocarde SCA ST –

Causes d’élévation de la troponine Infarctus du myocarde SCA ST – Syndrome de Takotsubo Myocardites Troubles du rythme OAP Insuffisance cardiaque Chirurgie cardiaque Angioplastie coronaire Embolie pulmonaire Traumatisme cardiaque HTAP sévère Exercices intense…

Pathologies cardiaques où la troponine ne s’élève jamais

Causes d’élévation de la troponine Infarctus du myocarde SCA ST – Syndrome de Takotsubo Myocardites Troubles du rythme OAP Insuffisance cardiaque Chirurgie cardiaque Angioplastie coronaire Embolie pulmonaire Traumatisme cardiaque HTAP sévère Exercices intense Infections Hémorragies cérébrales AVC Certaines chimiothérapies Insuffisance rénale Venin de scorpion Facteur rhumatoide Perfusion d’albumine Excès de fibrine Connectivites Brulures étendues Hypothyroidies extrêmes …

Une spécificité rapidement malmenée La troponine a été présentée initialement comme un outil dans la maladie coronaire « spécifique   du myocarde » Oui mais il y a de nombreuses causes d’élévation Dans quelles pathologies extracardiaques est il intéressant d’évaluer la troponine ?

Une sensibilité peut-être un peu trop « exacerbée » La troponine s’élève facilement…. pusillanimité ?

Que traduit une libération de troponine ? 1/ Dans certaines conditions de « souffrance » des cellules myocardiques larguent un « trop plein » de troponine sans aucune conséquence cardiaque pour l’avenir ? (en dehors du fait que c’est un marqueur de souffrance) ? 2/ Le largage traduit une « souffrance-lésion » qui va avoir une conséquence pour l’avenir ? (quelque chose a été définitivement abimé) 3/ La troponine traduit une « souffrance-lésion-nécrose » cellulaire même infime ?

Que traduit une libération de troponine ? Pool cytoplasmique 8% de la troponine totale peut-être libéré sans qu’il y ait mort cellulaire Dans le Tako-tsubo la moyenne du pic de troponine est de 9 (Ic) environ et pourtant, il n’y aura pas de « nécrose visible » au final Donc il n’y a pas de synonymie entre élévation des troponines et nécrose myocardique oui mais…

Quelle est la normale de la troponine? Sifr (Zypher ) … 0 1 où comment passer de la notion de normalité à la notion de positivité/négativité > 99 percentile (99%) d’une population normale…

Quelle est la normale ?

Norme , Dogme, Bon Sens « Je suis allé deux fois aux urgences mais ils m’ont relâché car la troponine était normale »

TROPONINE ET INFARCTUS DU MYOCARDE (nécrose myocardique par occlusion coronaire)

Qu’attend t’on d’un marqueur dans l’infarctus du myocarde ? Un diagnostic le plus précoce possible (Un diagnostic spécifique) Une quantification de la taille de la nécrose

TROPONINE ET INFARCTUS

TROPONINE ET INFARCTUS En cas de tableau d’infarctus évident, la troponine n’a pas d’intérêt: douleur prolongée avec ECG parlant (sus ou sous décalage) Le diagnostic est fait avec des moyens simples et permet le transfert du patient « en coro directe » La troponine ne fait pas gagner de temps peut être normale à H3 de la douleur

TROPONINE ET INFARCTUS ce n’est pas un problème de sensibilité Si la sensibilité est trop grande, risque de réaliser des coros en urgence inutiles

TROPONINE ET INFARCTUS La troponine ne permet pas d’avoir pour l’instant (?) une quantification et surtout de l’ordre d’idée de la taille de l’infarctus On ne dose pas en routine la troponine au-delà de… Tn Us > 80 (en tous cas en 2014 0/1) le déplafonnement est récent Il n’a pas été établi au départ d’équivalence entre taux de CPK et taux de Troponine (20/3 … 6.55957…. 17.55/1.89)

TROPONINE ET INFARCTUS La troponine ne permet pas d’avoir pour l’instant (?) une quantification et surtout de l’ordre d’idée de la taille de l’infarctus On ne dose pas en routine la troponine au-delà de… Tn Us > 80 (en tous cas en 2014 0/1) le déplafonnement est récent Il n’a pas été établi au départ d’équivalence entre taux de CPK et taux de Troponine (20/3 … 6.55957…. 17.55/1.89)

TROPONINE ET INFARCTUS Le « gold standard » de l’évaluation de la taille de l’infarctus du myocarde reste l’aire sous la courbe des CPK

TROPONINE ET INFARCTUS La troponine a contribué à embrouiller la définition de l’infarctus Anapathologique, CPK à 2 fois la normale… Nouvelle définition universelle (2007) détection d’une augmentation d’un biomarqueur cardiaque (troponine de préférence) supérieure au 99ème percentile des valeurs de référence avec présence de symptômes d’ischémie… Même en 2015, dans l’esprit de certains, élévation de troponine rime avec infarctus N’a t’on pas abaissé le diagnostic d’infarctus à un seuil trop bas ? En particulier définition de l’IDM post ATC (4a)

BBC ONE: MACE en fonction de l’usage des CPK ou de la troponine

TROPONINE ET SCA* * Les angors instables que l’on est pas obligé de dilater en urgence

DU CHRONIQUE A L’AIGU Dans certains cas, la troponine risque de transformer « artificiellement » une situation coronaire chronique en une situation aigue: exemple type coronarien stable et autre cause d’élévation de troponine Elévation de la troponine de quelque cause -> coronaro -> lésion manifestement chronique -> le patient est rebaptisé SCA et une situation non coronaire en une situation coronaire aigue ( trouble du rythme …)

Peut on résister à faire la coronaro en cas de Troponine+ ? En cas de découverte d’une élévation dans un tableau clinique complexe, la troponine risque de précipiter le patient vers la coronarographie Facteurs de risque Réel doute Autres examens complémentaires douteux Raisons médicolégales Principe de précaution « coro troponine » Problème économique (?)

TROPONITE, TROPONISM.. Le problème de la troponite est il résolu ? Urgences, gériatrie, cancérologie… HAP 10 300/an 4298 > 0.034 (42%) Urgences: 2566 < 0.012 684 0.012 à 0.034 994 > 0.034 (23%) 150 à 200 IDM Les dosages sont fait souvent de façon systématique « trop large «  «  Welcome Bilan » On renvoie encore trop souvent la balle au cardiologue Risque de décrédibilisation (désacralisation ?) du dosage

POSITIVONS

Les utilisations très intelligentes et utiles de l’outil Troponine Tableau clinique douteux SAMU douleur prolongée doute troponine négative « En hiver on risque de perdre 20 minutes » Stratification du risque Signification pronostique dans les pathologies extracardiaques

De l’ULTRA TROPONINE à l’ULTRA TRAIL (et vice et versa) En 2009, 1/3 des dosages de troponine sur l’UTMB sont revenus positifs avec une corrélation avec le niveau d’effort = plus de troponine positive chez les « meilleurs » Quelle est la signification ? Souffrance ? Lésion ? Nécrose ? Est il raisonnable de se créer des peurs inutiles ?

Pour une poignée de Myocytes en moins…

CONCLUSION: Sommes Nous trop dépendants ? 1/ La troponine est un excellent outil; c’est l’utilisation que l’on en a fait qui pose problème 2/ Le cardiologue moderne risque de devenir dépendant si il ne garde pas son sens critique vis à vis de ce qui n’est qu’un outil à intégrer dans un tableau clinique. 3/ Ce que l‘on peut reprocher à la troponine c’est d’avoir fait perdre leur sens aux mots (souffrance/mort cellulaire, chronique/aigu, petit/gros infarctus …)

CONCLUSION: Sommes Nous trop dépendants ? 4/ Plutôt que de faire une utilisation systématique il faudrait en faire une utilisation plus sélective et justifiée 5/ La troponine a peut-être remplacé trop vite les vieux outils comme les CPK 6/ Sur le terrain, les utilisations sont devenues trop variées d’un centre à un autre, d’un praticien à un autre ? décalage entre théorie et pratique

La théorie c’est quand on sait tout et que rien ne fonctionne. La pratique c’est quand tout fonctionne et que personne ne sait pourquoi

La théorie c’est quand on sait tout et que rien ne fonctionne. La pratique c’est quand tout fonctionne et que personne ne sait pourquoi Albert Einstein

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Ce n’est pas parce quelque chose est évident Que c’est une vérité hypoxie et perte neuronale en 1985 Ce n’est pas parce quelque chose est intuitif Qu’il est faux Atomistes - 500 A.JC