Rétinite à HSV-2 Laboratoire de Virologie – CHU Amiens Mathilde ROYER 1

Contexte: Melle C, 21 ans, consulte le 28 Mai 2013 pour une douleur marquée à l’œil gauche ATCD: uvéite à l’âge de 1 mois sans étiologie retrouvée au niveau de l’œil gauche  Sclérite traitée par AI 2

Diagnostic clinique: Absence d’amélioration à 48h avec:  Douleur oculaire+++  de l’acuité visuelle  2ème consultation  Dg de rétinite (nécrose rétinienne OG) 3

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Diagnostic étiologique: Virales:Bactériologiques:Parasitologiques: Herpes viridae: HSV 1 & 2 VZV CMV EBV Treponema pallidumToxoplasma gondii Acanthamoeba Hypothèses diagnostiques infectieuses: 5

Diagnostic étiologique: Diagnostic direct sur l’humeur aqueuse: Viral:Parasitologique: HSV 1 HSV 2 VZV CMV EBV Recherche ADN viral par PCR en temps réel Toxoplasma gondii Acanthamoeba Détection du parasite par PCR temps réel 6

Prélèvement Chambre antérieure 7

Viral:Parasitologique: HSV 1 HSV 2 VZV CMV EBV Recherche ADN viral par PCR en temps réel Toxoplasma gondii Acanthamoeba Détection du parasite par PCR temps réel Diagnostic étiologique: Diagnostic direct sur l’humeur aqueuse: 8

PCR Herpes: 2 techniques de PCR au laboratoire: 9 PCR ArgènePCR Smart Utilisé pour:  HSV 1  HSV 2  VZV  CMV  EBV Utilisé que pour HSV 1 et HSV 2 Réservé aux urgences (unitaire) Dg des méningites (LCR) Coût plus élevé

Diagnostic étiologique ViralesBactériologiquesParasitologiques VIH test combiné - VHB Ag HBs - VHC Ac anti VHC - HTLV 1&2 Ac anti HTLV 1 & 2 - HSV 1 & 2 IgG + IgM – (immunité ancienne) VZV IgG anti VZV + CMV IgG et IgM – (pas immunisé) EBV IgG anti VCA et anti EBNA + (immunité ancienne) Treponema pallidum VDRL- ELISA- Toxoplasma gondii Sérologie - Sérologies: diagnostic indirect: 10

Résultat: Le diagnostic direct montre la présence d’ADN d’HSV2 dans l’humeur aqueuse avec un signal fort (CT à 33.9)  Rétinite nécrosante virale à HSV-2 11

12 PCR en temps réelle  Émission de fluorescence  CT: nombre de cycles à partir duquel on considère la fluorescence émise caractéristique + le CT est faible et + la quantité initiale en virus était importante!!!

13 CT:33,9

Rappel HSV-2: Famille: Herpesviridae Virus enveloppé à ADN db linéaire Infections fréquentes IST +++ Herpes génital Virus présent dans les sécrétions (salive, sécrétions sexuelles…) Contamination interhumaine Transmission par contacts étroits Période de latence du virus au niveau ganglionnaire Récurrence des infections 14

Traitement Hospitalisation et mise en place du ttt: Le 30/05/13Aciclovir IV (Zovirax®) 10 mg/kg/8h (3x 600mg) Pendant 6 jours Le 31/05/13Ganciclovir (Virgan®) 2mg intra oculaire Dose unique Du 4/06 au 21/06/13Foscarnet IV (Foscavir®) 60mg/kg/8h (3x 3600mg) Pendant 18 jours 15

Pharmacologie Aciclovir Analogue de l’acycloguanosine; inhibe l’ADN polymérase après triphosphorylation. Bien toléré Ganciclovir Analogue acyclique nucléosidique. Dans la cellule le ganciclovir est transformé en ganciclovir triphosphate (forme active), celle-ci s’incorpore à l’ADN afin de bloquer sa synthèse. Fréquents Hématologiques: neutropénie +++, thrombopénie, anémie TD: diarrhées, douleurs abdo Asthénie, anorexie, céphalées Foscarnet Analogue du pyrophosphate, déjà phosphorylé, inhibe spécifiquement le site pyrophosphate de l’ADN polymérase virale IR par tubulopathie  Hydratation +++ 2L/24heures Perturbations électrolytiques (hypoCa ++, HypoK + ) Paresthésies des extrémités TD 16

ACV ACV monophosphaté ACV diphosphaté ACV triphosphaté ADN polymérase virale Prodrogue Produit actif Cible 17

ACV ACV monophosphaté ACV diphosphaté ACV triphosphaté ADN polymérase virale Prodrogue Produit actif Cible 18

ACV ACV monophosphaté ACV diphosphaté ACV triphosphaté ADN polymérase virale Prodrogue Produit actif Cible - 19

Pharmacologie Aciclovir Analogue de l’acycloguanosine; inhibe l’ADN polymérase après triphosphorylation. Bien toléré Ganciclovir Analogue acyclique nucléosidique. Dans la cellule le ganciclovir est transformé en ganciclovir triphosphate (forme active), celle-ci s’incorpore à l’ADN afin de bloquer sa synthèse. Fréquents Hématologiques: neutropénie +++, thrombopénie, anémie TD: diarrhées, douleurs abdo Asthénie, anorexie, céphalées Foscarnet Analogue du pyrophosphate, déjà phosphorylé, inhibe spécifiquement le site pyrophosphate de l’ADN polymérase virale IR par tubulopathie  Hydratation /!\ Perturbations électrolytiques (hypoCa ++, HypoK + ) Paresthésies des extrémités TD 20

P PP PP P Ganciclovir - Aciclovir TK virale Kinase cellulaire Kinase cellulaire - Réplication de l’ADN viral Foscarnet - 21

Suivi virologique pendant le ttt:

21/06: Traitement de sortie: Dexaméthasone (Dexafree®) 1 goutte 6x/jour pdt 1 mois Tropicamide (Mydriaticum®) = collyre mydriatique 1 goutte 3x/jour pdt 10 jours Dexaméthasone (Sterdex®) 1 app le soir pdt 10 jours 23

Traitement de sortie: Valaciclovir (Zelitrex®)(per os) 3g/jour Du 21/06 au 30/07 Puis 500mg/jour Mode d’action: Le L-valyl ester aciclovir, prodrogue de l’aciclovir, est transformé après le premier passage hépatique en ACV et L- valine. Son mode d’action est le même que celui de l’aciclovir. Biodisponibilité orale de 50% - Surveillance fonctions rénales et hématopoïétique - Hydratation suffisante! 24

31/08: Rechute Symptômes: Nouvelle baisse de l’acuité visuelle Douleur +++ Hospitalisation et nouveau traitement: Aciclovir IV 6 jours Foscarnet Et ajout de Corticoïdes (inflammation +++) 25

Recherche de résistance génotypique: Sur les produits d’extraction d’acides nucléiques à partir du liquide de plvmt de chambre antérieure du 21/06/13 Méthode par séquençage des gènes UL23 et UL30 26 La rechute peut être provoquée par: ttt trop court initialement résistance génotypique réactivation

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Date: 2/10/13 Décollement de la rétine:  nécessite opération chirurgicale:  Vitrectomie  silicone 28

Conclusion HSV-2 - Récurrences fréquentes chez notre patiente => réactivation toujours possible + bilatéralisation - Possible contamination dès la naissance (uvéite à 1 mois) - Pas de ttt curatif – pas de vaccin 29