Cas clinique M H. 31 ans, thèse en informatique, adressé par la consultation d’opthalmologie. Consulte à St Victor en 2002 pour flou visuel

Cas clinique M H. 31 ans, thèse en informatique, adressé par la consultation d’opthalmologie. Consulte à St Victor en 2002 pour flou visuel : FO œdème maculaire : HTA +++ 210/120 mmHg Découverte d’une IR : cré atinine 250 µmol/l Protéinurie 3.5 g/24h Albuminémie 29 g/l Hématurie microscopique

CAT?

CAT? Contrôler la pression artérielle Biopsie rénale

Histologie de la maladie de Berger Prolifération mésangiale Dépôts mésangiaux d ’IgA (IgG, C3)

Épidémiologie : maladie de Berger La plus fréquente des glomérulonéphrites Incidence 25 par million hab /an Prévalence 1.5 p 1000 hab (formes symptomatiques) Prévalence 4 à 5% sur les séries autopsiques

Épidémiologie : maladie de Berger Jeunes hommes incidence maximale deuxième et troisième décennie Trois fois plus fréquente chez l ’homme Plus fréquente en Asie et en Europe du Sud

Présentation clinique : maladie de Berger Hématuries macroscopiques récidivantes au décours d ’un épisode infectieux ORL ou gastro-intestinal Hématurie microscopique isolée lors d ’un examen systématique hématies déformées associées à des cylindres Protéinurie associée rarement néphrotique

Présentation clinique : maladie de Berger HTA parfois HTA maligne IRC tableau de GNA Augmentation des IgA sériques dans 50% des cas Rares formes familiales

Physiopathologie de la maladie de Berger Altération de la régulation de la production des IgA ou de leur structure Exposition de la muqueuse à des antigènes exogènes : production anormale d ’IgA Rôle de complexes immuns circulants Dépôts glomérulaires d ’IgA de glycosylation anormale Diminution de la clairance des IgA glycosylées

Physiopathologie de la maladie de Berger

Prise en charge thérapeutique Ttt symptomatique IEC : effet anti-protéinurique traitement antihypertenseur (objectif < 125/75) restriction sodée et protéique modérée

Prise en charge thérapeutique Pour les formes protéinuriques sans lésions chroniques : « Locatelli » corticothérapie de 6 mois

Évolution du patient Stabilisation de la fonction rénale, diminution de la protéinurie Déménage à Angers Revient en décembre 2009 : tableau d’IRCT Début de l’hémodialyse chronique

Évolution du patient facteurs de mauvais pronostic Stabilisation de la fonction rénale, diminution de la protéinurie Déménage à Angers Revient en décembre 2009 : tableau d’IRCT Début de l’hémodialyse chronique facteurs de mauvais pronostic protéinurie persistante > 1g/24h HTA non contrôlée IRC lors du diagnostic lésions tubulo-interstitielles à la PBR IRCT : 25% à 10 ans; 40% à 20 ans

« nouveau » traitement : corticoïdes + IEC Manno (Italie) NDT 2009 97 patients protéinurique, clairance > 50 ml/min randomisés IEC versus IEC + stéroïdes Ramipril 2.5 mg à augmenter pour TA < 120/80 et protéinurie < 1 g/24h +- prednisone 1 mg/kg/j * 2 mois décroissance sur 4 mois

Cas clinique M M. 65 ans hospitalisé pour purpura vasculaire Arthralgies des poignets et genoux Rectorragies Insuffisance rénale aiguë oligurique Bandelette : protéinurie hématurie

Purpura rhumatoïde Vascularite Histologie rénale : atteinte sévère purpura cutané (vascularite leucocytoclasique) douleurs abdominales (purpura digestif) arthralgies atteinte rénale : GNA ou GNRP Histologie rénale : atteinte sévère prolifération endo +/- extracapillaire dépôts d ’IgA parfois difficile à différencier d ’un Berger

Autres dépôts d ’IgA Cirrhose hépatique Maladie cœliaque 25% des patients cirrhotiques discrète prolifération mésangiale protéinurie et hématurie dans 10% des cas fonction rénale normale Maladie cœliaque dépôts IgA chez 1/3 des malades dépôts CI gliadine / IgA anti gliadine ds glomérule

Autres dépôts d ’IgA Néphropathie sec au VIH Wegener dermatite herpétiforme SPA tuberculose mycosis fungoïde

Cas clinique Mme T, 60 ans Atcd : cancer du sein : chir, RT, CT Myélodysplasie sévère Allogreffe de MO Hospitalisée pour embolie pulmonaire Présente des oedèmes

Quels examens faites-vous?

Quels examens faites-vous? Bandelette urinaire : prot ++++ sg ++

Quels examens faites-vous? Bandelette urinaire : prot ++++ sg ++ Protéinurie des 24h : 6 g/24h Albuminémie : 16 g/l

Quels examens faites-vous? Bandelette urinaire : prot ++++ sg ++ Protéinurie des 24h : 6 g/24h Albuminémie : 16 g/l Dès que possible : biopsie rénale

Dépôts extra membraneux d’IgG => glomérulonéphrite extra membraneuse

Histologie Absence de prolifération Ce n’est pas une glomérulonéphrite!!! C ’est une glomérulopathie Présence d ’IgG le long de la membrane basale glomérulaire versant externe, en position sous-épithéliale type 1 : aspect mb basale normal en histo type 2 : parois épaissies, aspect hérissé type 3 : aspect en collier de perle

Histologie Présence d ’IgG le long de la membrane basale glomérulaire versant externe, en position sous-épithéliale

Histologie Présence d ’IgG le long de la membrane basale glomérulaire versant externe, en position sous-épithéliale

Physiopathologie Interaction auto anticorps circulant sur Ag présent sur les cellules épithéliales glomérulaires (podocytes) => CI sous épithéliaux Activation locale du complément => CAM et formation de radicaux libres toxiques => altération de la perméabilité glomérulaire Ag Hbe, DNA double brin, insuline de porc

Étiologies des GEM Primitive 85% Secondaire 15% cancers : pulmonaires, sein, colon, mélanome Lupus érythémateux dissiminé + C1q Sarcoïdose Infection : hépatite B, paludisme, syphillis, filariose médicaments : sels d ’or, D pénicillamine, captopril

Bilan à faire devant une GEM Chez patients > 50 ans radio de thorax coloscopie mammographie Chez femmes FAN et anti DNA

Physiopathologie de la GEM Beck NEJM 2009 Extrait de protéines glomérulaires normales + sérum de patients GEM + contrôles 70% des patients GEM idiopathique : mise en évidence d’une glycoprotéine 185 kD Recepteur de phospholipase A2 type M Autoanticorps dans GEM anti PLA2R

Notre patiente Syndrome néphrotique reste intense. Ttt symptomatique : IEC + sartan AVK Statine Après 18 mois d’attente : protocole de Ponticelli : 3 bolus de solumédrol 1 mois de corticoïdes 0.5 mg/kg/j 1 mois de chloraminophène *3 soit 6 mois de traitement

Autres traitements Ciclosporine : parfois Rituximab : anticorps anti C20 Méta analyse CJASN 2009 15 à 20 % RC 35 à 45 % RP

Évolution de la patiente En rémission complète depuis la fin du protocole de Ponticelli

Pronostic Rémission spontanée : 25% rémission partielle : persistance d ’une protéinurie : 25 à 50% IRC : 25% IRCT : 15% à 5 ans, 40% à 15 ans facteurs de mauvais pronostic syndrome néphrotique intense persistant IRC au diagnostic fibrose tubulo interstitielle