I. Prise en charge par le SAMU 80 II. Historique de la patiente/ATCD III. Examens IV. Ordonnance de sortie

 17/12/12, arrivée du SAMU pour détresse respiratoire aigüe  Femme âgée (78 ans) › Diabète › HTA › Dyslipidémie  Constantes: › TA = 170/90 => hypertension artérielle › SpO2 = 68 => hypoxie › FC = 140bat/min => tachycardie  Interrogatoire: › Asthénie › Parle peu › Début des signes dans la nuit et se sont aggravés

 Signes cliniques: › Un silence auscultatoire › Cyanose légère des extrémités et des lèvres (liée à l’ hypoxie ) › Dyspnée › Tachycardie → Voie veineuse posée → prélèvement sanguin → aérosols de:  Bricanyl  bronchodilalateur, béta-2-stimulant  Atrovent  bronchodilatateur, anticholinergique antiasthmatique en inhalation  Salbutamol  Solumédrol  corticoïdes de synthèse MISE EN JEU DES MUSCLES RESPIRATOIRES ACCESSOIRES Mais aggravation de l’état de la patiente => MISE EN JEU DES MUSCLES RESPIRATOIRES ACCESSOIRES

Nécessité de réaliser un ECG en urgence

 Fissuration d’une plaque coronaire  Manifestation aigüe d’une maladie chronique (athérosclérose)  Facteurs prédisposant  SCA non ST + = SCA sans sus-décalage du segment ST => artère non complètement occluse  Risque évolutif: SCA ST+ (IDM) ou mort subite

Suspicion de SCA Appel immédiat du 15 ECG SCA ST+ SCA non ST+ Traitement médicamenteux Décision de reperfusion Thrombolyse ou angioplastie - Troponine - Glycémie - Hb glyquée - Créat - IMC - périmètre abdominal - ETT - +/- coronaro - Adaptation tt -Aspirine -clopidogrel -+/- BB -+/- anti GPIIBIIIA -+/- dérivés nitrés

 Celocurine© (Suxaméthonium) › Curarisant dépolarisant agonistes des R nicotiniques musculaires de l’Ach  Patiente anesthésiée et ventilation mécanique  Transfert en USIC au CHU

a. Généralités  IMC = 28  âge = 78 ans  FDRCV : › HTA, diabète, dyslipidémie › IMC = 28 => surpoids › non fumeuse  ATCD : › Intolérance au gluten › Endartériectomie carotidienne interne droite › Appendicectomie › Résection d’un polype gauche

b. Traitement avant la détresse respiratoire - Diamicron 60 - Metformine 850 3x/j - Tahor 40 mg - Zanidip - Kardégic 75 mg - Aldactone

a. Cliniques  TA = 80/40  FC = 90/min  Apyrexie  Bruits du cœur réguliers  Signes d’insuffisance cardiaque › Reflux hépato-jugulaire › Oedèmes membres inférieurs › Crépitants au tiers inférieur bilatéraux › Pas de signe de TVP › Abolition du murmure vésiculaire bilatéral aux deux bases et crépitants  Abdomen souple, dépressible, indolore  Examen neurologique : pas de signe de focalisation

b. ECG  Rythme sinusal, régulier à 90/min  Axe gauche  Présence d’un ST suspendu avec onde T iso-diphasique de V3 à V6 c. Radiothorax Cardiomégalie avec aspect d’épanchements pleuraux bilatéraux

d. Biologie DosageValeurConclusion pH7,11ACIDOSE PaO2122 PaCO238 Na+137 K+4,5 Créat109 µmol/LIR modérée Clairance45 mL/minIR modérée BNP2500Dilatation ventriculaire G ou D Troponine18Ischémie myocardique CRP6 mg/LPas d’infection NFS et Bilan ferrique GB14 500/mm3Leucocytose Hb8,7 g/dLAnémie VGM95 flNormocytaire Rétic60 000/mm3Arégénérative FerritineNPas de carence martiale Plaquettes /mm3 Bilan des FRDCV TG0,46 g/L Chol total1,25 g/L HDL0,56 LDL0,52

e. ETT › FE VG à 45 % avec akinésie apicale › pas de valvulopathie aortique ou mitrale significative › présence d'un épanchement péricardique de 6 mm en regarde du VD f. Coronarographie › Majoration de la troponine le lendemain à 80 (rappel : 18 la veille) › Lésions tritronculaires, sténose significative de l'ostium de l'IVA proximale, IVA moyenne.

 décompensation cardiaque globale au décours d'un SCA ST- avec élévation de la troponine  signes d'une insuffisance cardiaque  déséquilibre du diabète avec instauration d'une insulinothérapie  anémie normocytaire arégénérative sans carence martiale, carence en B9

a. Médicamenteuse  Traitement des signes d’IC  LASILIX© en IV SE 250 mg/24h 500 mg/24h Relai per os à la posologie de 80 mg/j puis 40 mg/j

 Traitement du SCA non ST +  B Béta bloquant BISOPROLOL à 7,5 mg/j à forte dose sans ASI, diminue la mortalité à 1 an de 20 % - probablement par un effet antiarythmique par protection vis-à-vis des catécholamines - sélectionner les patients à risque / E Effort ou / coronarographie: lésions sur les autres artères  A Aspirine au minimum, parfois associée pendant quelques mois au clopidogrel, surtout si une endoprothèse a été mise en place. DUOPLAVIN (Antivitamine K en cas d’anévrysme résiduel)  S Statine, avec un LDL cholestérol cible inférieur à 1,0 g/l TAHOR 10 mg/j  I – IEC RAMIPRIL Préviennent le remodelage, et l’évolution vers l’insuffisance cardiaque De plus, certains semblent diminuer la récidive (ramipril : étude HOPE)  C : Suppression des facteurs de risque de l'athérogénèse : prévention secondaire

 Traitement de l’anémie par carence en B9  Supplémentation en acide folique SPECIAFOLDINE  Transfusion de culots globulaires  Diabète  LANTUS 16 U  Metformine  Diamicron  Traitement prophylactique des TVP  LOVENOX 0,4  + INEXIUM

Contrôle de la PA Contrôle de la glycémie Bilan lipidique Règles hygiéno-diététiques Arrêt du tabac A VIE ! Durée variable selon le type de SCA 140/90 mmHg 130/80 mmHg si diabète Glycémie veineuse 1/an HbA1c < 6% si diabète A 1 mois, 3 mois puis 1x/an