Traitement d’une gonarthrose fémoro-tibiale interne

Introduction La plus fréquente des gonarthroses, cause majeure de handicap fonctionnel Prise en charge personnalisée, adaptée au profil du patient Objectifs : Education Contrôle de la douleur et du handicap Contrôle de l’évolution structurale

Traitements per os Paracétamol Anti-inflammatoires non stéroïdiens classiques ou inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase 2 Opioïdes Anti-arthrosiques d’action lente

Paracétamol Antalgique de première intention Posologie optimale : 1 gramme 4 fois par jour Bonne tolérance et peu de contre-indications

Anti-inflammatoires non stéroïdiens Indiqués en cas d’échec du paracétamol Problèmes de tolérance rénale et digestive limitant leur utilisation Recherche de facteurs de risque digestifs (âge>65, traitements associés, antécédents digestifs, tabac, alcool) Recherche de facteurs de risque rénaux (âge>65, HTA, insuffisance cardiaque ou rénale, traitements associés)

Inhibiteurs sélectifs de la COX2 Indiqués en cas de facteur de risque digestif des AINS Efficacité comparable aux AINS Risque cardio-vasculaire à prendre en compte

Opioïdes Indiqués en cas d’échec, d’intolérance ou de contre-indication aux AINS Efficacité sur la douleur essentiellement Effets secondaires fréquents (étourdissements, somnolence, constipation, nausées, vomissements)

Anti-arthrosiques d’action lente per os Comprenant : chondroïtine sulfate, extraits insaponifiables d’avocat et de soja, glucosamine sulfate, diacérhéine Effet bénéfique retardé sur les symptômes Effet rémanent Auraient un effet structural ? Efficacité globale discutée

Traitements locaux par voie cutanée AINS locaux, Capsaïcine Bonne efficacité Peu d’effets secondaires

Injections intra-articulaires Acide hyaluronique Cortico-stéroïdes Isotopes (Yttrium 90) Acide osmique

Acide hyaluronique Traitement des gonarthroses légères à modérées Effet rémanent sur la douleur et la fonction Aurait un effet chondroprotecteur Non indiqué en cas d’épanchement articulaire modéré ou important Bon profil de tolérance

Cortico-stéroïdes intra-articulaires Indiqués dans les poussées douloureuses congestives ou non, résistantes ou en cas d’intolérance aux AINS Effet temporaire : 1 à 4 semaines Bon profil de tolérance (garder à l’esprit le risque infectieux et les réactions cristallines propres à certains produits)

Isotopes et acide osmique Dans les épanchements chroniques résistants à tout autre traitement médical Notamment en cas d’hémarthrose ou de CCA associées

Prise en charge non médicamenteuse non chirurgicale Education Perte de poids Exercice physique Rééducation Appareillages – mesures de ménagement articulaire Lavage articulaire Autres

Education Indispensable Information du malade Participation du malade à sa prise en charge

Perte de poids Indispensable chez les patients en surpoids, effet bénéfique reconnu sur la douleur et la fonction Fixer des objectifs raisonnables A associer aux exercices physiques

Exercices physiques Marche (environ 3 h par semaine) Effet bénéfique sur les comorbidités Activités à déconseiller : Celles qui favorisent les traumatismes Celles qui entraînent des positions à risque Port de charges

Rééducation Kinésithérapie à base de massages, musculation quadricipitale et travail proprioceptif : efficace en association avec le traitement pharmacologique Lutte contre le genu varum : renforcement musculaire visant à obtenir un effet rotateur externe Auto-rééducation

Ménagement articulaire - aides à la marche - appareillages Cannes (notamment en cas de poussée) Genouillère, bandage élastique du genou Lutte contre le varus : Orthèses valgisantes Semelles à coin valgisant

Ponction évacuatrice En cas de poussée congestive Associée à l’injection intra-articulaire d’un corticoïde retard

Lavage articulaire A l’aiguille ou sous arthroscopie En cas de crise congestive si échec de la ponction évacuatrice associée aux corticoïdes intra-articulaires

Autres techniques non médicamenteuses non chirurgicales Traitement thermal bénéfique sur la douleur L’acupuncture, les champs magnétiques pulsés et la physiothérapie n’ont pas fait la preuve de leur efficacité

Traitement chirurgical Débridement, lavage sous arthroscopie Ostéotomie de valgisation Prothèse unicompartimentale Prothèse totale de genou

Arthroscopie Lavage - débridement indiqué dans la gonarthrose modérée avec méniscose dégénérative et/ou épanchements récidivants malgré le traitement médical L’efficacité est modérée

Ostéotomie de valgisation Deux types : soustraction externe ou addition interne En cas de désaxation en genu varum, associée à une gonarthrose résistante au traitement médical chez un patient jeune ou très actif Concerne des sujets motivés (rééducation longue) Permet la reprise d’activités sportives

Genu varum soustraction addition externe interne

Prothèse unicompartimentale Remplace uniquement la surface articulaire atteinte Convient au sujet âgé, non obèse, avec varus<4°, des mobilités et des ligaments normaux Rééducation courte Intervention délicate nécessitant un chirurgien expérimenté

Prothèse unicompartimentale interne (PUCI)

Prothèse totale de genou Indiquée dans les gonarthroses symptomatiques de stade IV Prothèses charnières ou semi contraintes Permet la reprise d’une vie sédentaire normale mais pas les activités sportives

PTG Prothèse charnière Prothèse semi-contrainte

Surveillance Douleur (EVA) Fonction (WOMAC, Lequesne) Structurale (radiographies standard)