Une HTA réfractaire HAMY – Pauline 4/03/2014 Service de Soin de Suite et de Réadaptation Centre Hospitalier de DOULLENS HAMY – Pauline 4/03/2014

Sommaire Présentation de la patiente - Ordonnance d’entrée - Examen clinique Prise en charge - Résultats des examens - Complication de l’HTA - Démence vasculaire - Staff - Sténose des artères rénales - Remarque - Ordonnance de sortie Conclusion HAMY- Pauline

La patiente Antécédents : Mme L. 83 ans 50 kg pour 1.53m (IMC : 21.35) vie seul et a un fils Motif d’hospitalisation: hospitalisée en SSR le 14/11/13 suite à une fracture pertrochantienne du fémur droit le 7/11/13 nécessitant une immobilisation pendant 6 semaines puis pour une prise en charge rééducative. Antécédents : HTA Troubles cognitifs Non tabagique, non alcoolique HAMY- Pauline

Prévention des TVP en post chirurgie et immobilisation Ordonnance d’entrée: DAFALGAN 1g : 1-1-1-1 TOPALGIC LP 100 : 1-0-1 LERCAN 20mg : 1-0-0 PERINDOPRIL 8mg : 0-0-1 KARDEGIC 75mg : 0-1-0 prévention des accidents ischémiques? LOVENOX 4000 UI : 1inj/j en SC Antalgique Antihypertenseur Prévention des TVP en post chirurgie et immobilisation HAMY- Pauline

Examen clinique: Au niveau cardiaque : - TA : 190/90 - BDC régulier, pas de souffle, pas de palpitation Au niveau pulmonaire : - Pas de toux, pas d’encombrement - Murmure vésiculaire bilatérale et symétrique, sans foyer ni bruit surajouté Au niveau neurologique : - Pas de céphalées, pas d’acouphènes - Ptosis unilatérale gauche connu mais non exploré. - Pas de déficit sensitivo-moteur - Désorientation temporo-spatiale HAMY- Pauline

Ptosis chute de la paupière supérieure, résultant d'un déficit du muscle releveur de la paupière supérieure ou d'une désinsertion de ce muscle. uni ou bilatéral. +/- sévère Plusieurs étiologies : neurogène, neurotoxique, aponévrotique, mécanique, myogène. présence d’ Ac anti-RAch ? HAMY- Pauline

Prise en charge initiale J1-J3: TA à 190/90 Bilan pré-thérapeutique de l’hypertension: -FR CV? (tabac, alcool, surpoids, diabète, cholestérol, ATCD familiaux) -symptômes d’HTA? (palpitation, céphalée…) -CI dans son traitement? Examens complémentaires: bilan sanguin, ECG, analyse d’urine, créatininémie HAMY- Pauline

Résultats d’examens: Bilan biologique: - kaliémie: 4.4 mmol/l - natrémie: 142 mmol/l - glycémie: 4.12 mmol/l LDL-cholestérol? - urée: 5.30 mmol/l Triglycérides? - créatinine: 79 mmol/l - Cl (MDRD): 64.50 ml/min ECG: hypertrophie ventriculaire gauche probable HAMY- Pauline

Complications de l’HTA HAMY- Pauline

Prise en charge: Trithérapie hypertensive: - LERCAN 20mg : 1-0-0 (IC) - PERINDOPRIL 8mg : 0-0-1 (IEC) - HYPERIUM 1mg : 0-0-1 (antidépresseur d’action centrale) Choix judicieux? J7 : TA à 200/90 HYPERIUM 1mg : 1-0-1 HAMY- Pauline

Prise en charge: Test MMS: démence 11/30 HAMY- Pauline

Prise en charge: J9: TA 200/90 réalisation d’un scanner cérébral - AVC ancien dans le territoire ACP gauche -leucopathie vasculaire +++ KARDEGIC 160mg Avis du neurologue: - scanner: AVC, état lacunaire - symptômes: troubles de la mémoire, difficulté à se concentrer, troubles émotionnels, incontinence urinaire. marche? Démence vasculaire probable HAMY- Pauline

Démences vasculaires regroupent l’ensemble des états démentiels secondaires à des lésions vasculaires cérébrales. 2ème cause de démence chez les sujets âgés Plusieurs types : - DV secondaire à un infarctus unique - DV secondaires à des infarctus multiples - DV ischémique sous-corticale Examens : -Scanner cérébral - IRM HAMY- Pauline

Démences vasculaires Critères de diagnostiques de DV: ADDTC, DSM-IV, NINDS DV probable/ possible/certaine 1) Démence: Troubles de la mémoire ou ≥ 2 domaines cognitifs : Orientation / Attention / Langage / Fonction Visuospatial/ Fonction exécutive 2) Signes de pathologie cérébro-vasculaire: Signes focaux à l’examen neurologique ou preuve de lésion vasculaire cérébrale à l’IRM 3) Relation entre les critères 1 et 2: Début de la démence dans les 3 mois après un AVC ou Détérioration brutale des fonctions cognitives ou Fluctuations, progression par à coups du déficit cognitif 4) Signes cliniques en faveur du diagnostic : Troubles de la marche précoces ou Troubles de l’équilibre et chutes ou Incontinence urinaire ou Syndrome pseudobulbaire ou Troubles de l’humeur et de la personnalité HAMY- Pauline

Démences vasculaires Facteurs de risques : HTA++, diabète de type 2 , cholestérol élevé, apnée du sommeil, âge>65 ans Conséquences cliniques : apathie, ralentissement des processus mentaux, retard psychomoteur, bradykinésie, désorientation , déficit de mémoire et d’attention, des difficultés à passer d’une tâche à une autre. Traitement : - prise en charge des facteurs de risques cardiovasculaires - prévention secondaires des accidents ischémiques cérébraux HAMY- Pauline

Prise en charge J12 :TA 220/10 - Avis du cardiologue: - PERINDOPRIL 8mg - LERCAN 20mg - HYPERIUM → ESIDREX 25mg (diurétique thiazidique) J15: réalisation d’une ETT en cas de suspicion de pathologie cardiaque hypertensive, Insuffisance de l’artère aortique de grade II (modéré), HVG, FeVG conservée. Pas d’aspect de cardiopathie emboligéne. Pas d’HTA pulmonaire HAMY- Pauline

Prise en charge: J25 : TA 190/80 ESIDREX 25mg/j → ESIDREX 50mg/j J40 : TA 180/90 - TA moyenne ? mise en place d’un Holter tensionnel charge tensionnelle moyenne :170/88. confirme une HTA stade II = HTA modérée ESIDREX à 25mg/j + ADALCTONE 25mg/j → diurétique hyperkaliémiant HAMY- Pauline

Prise en charge: J50 :TA 170/80 Recherche d’une étiologie pneumologique par la réalisation d’une polysomnographie? Normal, pas d’apnée du sommeil Autres examens complémentaires? HAMY- Pauline

Objectifs tensionels: PAS<150 mmHg Staff Bithérapie (14/11/13) Perindopril et Lercan Quadrithérapie (23/12/13) Perindopril, Lercan, Esidrex, Aldactone Objectifs tensionels: PAS<150 mmHg HAMY- Pauline

Conduite à tenir HTA résistante Mesures hygiéno-diététiques: - perte de poids - tabac, alcool - régime hyposodé - exercice physique Bilan d’HTA secondaire Plusieurs origines: iatrogène, rénale, métabolique, endocrinienne HAMY- Pauline

HTA d’origine rénale? Bilan initial: - Créatininémie: J4: Cl créatinine (MDRD) 64.50 ml/min J54: 50 ml/min - Urée: 11.02 mmol/l - BU : - Écho-doppler des artères rénales sténose de l’artère rénale gauche due à un dépôt de plaques athéromateuse avec un flux sanguin conservé. Confirmation par un angioscanner? HAMY- Pauline

Sténose de l’artère rénale gauche HAMY- Pauline

Sténose des artères rénales Rétrécissement du calibre de l’artère rénale. hypoperfusion rénale , pression en aval de la sténose ↑ sécrétion de la rénine , ↑ l’angiotensine , ↑ l'aldostérone vasoconstriction des artères, rétention d'eau et de sel ↑ pression artérielle Traitement : - soit par angioplastie - soit par abord chirurgical direct de l'artère. Evolution : une ischémie rénale progressive avec une atrophie rénale, avec évolution quelquefois vers une occlusion complète par une thrombose de l’artère HAMY- Pauline

Prise en charge avis du néphrologue: tendance à l’hyperkaliémie compatible avec une sténose. Ajout de l’HYPERIUM 1mg/j J78: réalisation d’un angioscanner. sténose pré-occlusive des deux artères rénales associée à une sténose serrée supérieure à 70% de l’ostium de l’artère mésentérique supérieure. pas de signe de décompensation cardiaque droite ou gauche. HAMY- Pauline

Conduite à tenir revascularisation rénale à prévoir au CHU consiste à écraser la sténose à l'aide d'un ballon positionné dans l'artère. Les inflations du ballon sont répétées pour faire disparaître le rétrécissement et complétées si besoin par la pose d'un petit ressort ou stent ou endoprothèse qui, lui, est laissé en place. HAMY- Pauline

Remarque Les IEC, ici le PERINDOPRIL, sont néphroprotecteurs. pas conseillés dans l’HTA réno-vasculaire avant un traitement de revascularisation car ils peuvent aggraver l’atrophie rénale du côté de la sténose Sont CI en cas de sténose bilatérale des artères rénales car aggrave l’insuffisance rénale Réévaluation thérapeutique? HAMY- Pauline

Prévention des accidents ischémiques Ordonnance de sortie: - LERCAN 20mg : 1-0-0 -PERINDOPRIL 8mg : 0-0-1 -HYPERIUM 1mg : 0-0-1 -ESIDREX 25mg : 1-0-0 -ALDACTONE 25mg : 1-0-0 -KARDEGIC 160mg : 0-1-0 - TARDYFERON 80mg : 1-0-0 antihypertenseur Prévention des accidents ischémiques anémie HAMY- Pauline

Conclusion 3 traitements antihypertenseurs - HTA résistante HTA secondaire à rechercher HTA non contrôlée a de lourdes conséquences Intérêt du suivi et de la prévention Objectifs tensionnels: PA <150/80 HAMY- Pauline