L’ostéoporose 1

Qu‘est ce que l‘ostéoporose ? Une maladie de l’ensemble du squelette caractérisée par une masse osseuse basse et des altérations microarchitecturales, conduisant à une augmentation de la fragilité osseuse et à un risque accru de fractures

La prise en charge de l‘ostéoporose

Qu‘est ce qu‘une fracture ostéoporotique ? 1- Traumatisme n’excédant pas la hauteur du sujet 2- fracture de tout le squelette sauf : Crâne, rachis cervical, rachis thoracique au-delà de TH4, mains, orteils

Pourquoi traiter ? Parce que les fractures ostéoporotiques sont : Très fréquentes et en augmentation Graves en termes de morbi-mortalité Urgentes à traiter Coûteuses pour la société

Aspects épidémiologiques 10,5 femmes françaises ménopausées 1/3 ostéoporotiques 1/7 a déjà fracturé 800 000 traitées seulement 1 milliard d’euros en 2000 4

Incidence annuelle des fractures ostéoporotiques en France (estimation) seules 30% des fractures vertébrales morphométriques sont “cliniquement symptomatiques”. 120 000 120 000 80 000 50 000 40 000 40 000 40 000 Cliniquement symptomatiques Vertébrale (Morphometrique) Hanche poignet autres Types de Fracture

Risque fracturaire chez les femmes et les hommes après 50 ans (%) 17,5 Femmes 15,6 16,0 39,7 6,0 Hommes 5,0 2,5 13,1 Fractures Extrémité supérieure du fémur Tassements vertébraux Poignet Toutes Melton LJ III, JBMR, 1992

OSTÉOPOROSE : MORTALITÉ & MORBIDITÉ

Conséquences cliniques Cyphose Perte de taille Ptose abdominale Douleur aiguë et chronique Troubles respiratoires, reflux oesophagien Dépression Détérioration de la qualité de vie

conséquences cliniques des fractures vertébrales Fractures incidentes chez 5629 femmes ménopausées Alitement > 1 journée Incapacité fonctionnelle > 7 jours % % 70 40 60 30 50 40 20 30 20 10 10 1 >2 1 >2 Nombre de fractures vertébrales pré-existantes Nevitt MC et al., Ann Intern Med. 1998 1

Impact des fractures vertébrales sur la qualité de vie Mesure de la qualité de vie Fracture témoins ** 110 ** ** ** ** 100 ** ** 90 ** 80 70 Questionnaire SF-36 (Score) 60 50 ** p<0,001 40 30 20 10 Etat général Santé Mentale Fonction physique Douleur Vitalité Activités sociales Motricité Emotions Hall SE, et. al., Osteoporosis Int 1999; 9: 508-15 1

Mortalité après fractures ostéoporotiques Taux de survie relative % survivants attendue observée 100 100 80 80 60 60 40 40 FESF Fracture Vertébrale 20 20 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 années après la fracture Adapté de Cooper C. Am J Epidemiol. 1993;137:1001 1

Les fractures vertébrales augmentent considérablement le risque d’une nouvelle fracture vertébrale Chez la femme atteinte de fracture vertébrale, le risque d‘une nouvelle fracture vertébrale est 5 fois plus grand et celui d‘une fracture de l’ESF est 2 fois plus grand Black et al., J Bone Miner Res 1999 Melton et al, Osteoporos Int 1999 Une femme sur cinq subira une nouvelle fracture vertébrale dans l’année qui suit Lindsay et al., JAMA, 2001

Le risque est maximal immédiatement après la fracture Risque de fracture après un traumatisme minime Highest risk immediate after fracture Fracture risk reduction is the most important outcome of osteoporosis therapy. In this study you can see that not only the fracture risk is increased after the occurrence of a vertebral fracture, you can also see that the risk for a new fracture is highest immediately after the occurrence of the fracture. Within the first six month the risk is highest, therefore there is a need for a therapy with a fast onset. Comparring the group of women aged 60 with women aged 80 you can see an increase of fracture risk with age. Looking at the course of the graph the risk of patients with prevalent fractures continuosly stays on a higher level compared to the general population at same age. Osteoporosis is a chronic disease which requires longterm treatment. Background of study: Johnell et al, Osteoporosis Int (2001)12:207-214 Retrospective study: Records of Swedish Patient Register 1987 – 1994 Aim of study: Determine increase of risk for further fractures following hospitalization for vertebral fracture determine time course of this risk N=28.869 (60% low energy trauma) Avec fracture Population générale Mois écoulés depuis la première fracture *Risque observé chez les femmes de 60 ans après une fracture vertébrale nécessitant une hospitalisation et dans la population générale Johnell et al, Osteoporosis Int (2001)12:207-214

A qui faut-il prescrir une densitométrie ?

2 - devant un facteur de risque d’OP 1 - Devant une fracture Ostéoporotique ? 2 - devant un facteur de risque d’OP 1- antécédents de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au 1er degré 2 - IMC < 19 kg/m2 3 - ménopause avant 40 ans quelle qu’en soit la cause 4 - antécédent de corticothérapie prolongée (> 3 mois, > 7,5 mg/j) 5 – ostéogénèse imparfaite 6 - antécédents de traitements potentiellement inducteurs d’ostéoporose : corticothérapie hypogonadismes et androgénoprivation médicamenteuse ou chirurgicale analogue de la Gn-Rh anti-aromatases 7 - antécédents de pathologies potentiellement inductrices d’ostéoporose : hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, hypercalciuries, acidoses tubulaires alcoolisme, hépatopathies, cirrhoses MICI et maladies auto-immunes (PR) MGUS, hémopathies malignes et cancers

Que faut-il regarder sur un résultat de densitométrie ?

L’ostéodensitométrie – la technique L’ostéodensitométrie par absorptiomérie biphotonique à rayons X (DEXA) est une méthode de référence pour mesurer la masse osseuse non invasive peu irradiante (irradiation inférieure à celle d’une radio pulmonaire) précise reproductible Benhamou CL. Ostéoporoses, GRIO, ed. Doin 2000 pages 37 à 49

Densitométrie : la DMO lombaire 15

Densitométrie : la DMO fémorale 15

Bilan biologique de 1ère intention devant une ostéoporose post-ménopausique NFS, plaquettes VS, CRP Calcémie, phosphatémie Électrophorèse des protides 25OHvitD PTH

Facteurs de risque d‘OP Qui traiter ? Fractures ? oui non Vertèbre Hanche Autres sites Facteurs de risque d‘OP < -2,5 + FR OP < -1 < -1 + FR OP < -3 < -1,5 + Corticottt Traitement

Comment choisir le premier traitement ?

Modes d’action des traitements antiostéoporotiques Résorption Formation Bisphosphonates Raloxifène Tériparatide Ranélate de strontium RÉSORPTION OSSEUSE DIFFÉRENCIATION FORMATION RÉPLICATION Pré-OB OB RÉSORPTION Pré-OC + MATRICE OSSEUSE OC Jusqu’à présent, pour traiter l’ostéoporose post-ménopausique, vous aviez à votre disposition soit : -    des médicaments anti-résorptifs (BP, SERM) qui inhibent la résorption osseuse mais inhibe aussi la formation, -    un ostéoformateur (le Tériparatide, analogue de la PTH) qui amplifie la formation mais amplifie aussi la résorption. Aujourd’hui vous disposez d’un nouveau médicament PROTELOS, dont le mode d’action est totalement innovant et le différencie radicalement de tous les autres traitements existants. PROTELOS est le premier anti-ostéoporotique à la fois ostéoformateur et antirésorptif. PROTELOS rééquilibre ainsi le métabolisme osseux en faveur de la formation.

Raloxifène (SERM) Mode d’action Anti-résorbant présentation comprimé fréquence tous les jours efficacité vertèbre Précautions phlébites Avantages extra-osseux Prévention cancer du sein

Alendronate et Risédronate Mode d’action Anti-résorbant présentation comprimé fréquence toutes les semaines (Actonel 75 : 2 j consécutifs/mois) efficacité Vertèbre, non vertébral et hanche précautions Tr. digestifs hauts Prise à jeun (30 mn) Clairance >30ml/mn

Ibandronate Mode d’action Anti-résorbant présentation comprimé fréquence tous les mois efficacité Vertèbre précautions Tr. digestifs hauts Prise à jeun (60 mn) Clairance >30ml/mn

Ibandronate Mode d’action Anti-résorbant présentation IV fréquence tous les 3 mois efficacité Vertèbre précautions Clairance >30ml/mn

zoledronate Mode d’action Anti-résorbant présentation IV fréquence tous les 12 mois efficacité Vertèbre, périphérique, hanche précautions Clairance >30ml/mn

Ranelate de Strontium Mode d’action Anti-résorbant et ostéoformateur présentation sachets fréquence tous les soirs efficacité Vertèbre, périphérique, hanche précautions ATCD thrombo-emboliques

tériparatide Mode d’action Ostéoformateur présentation Sous cutané fréquence tous les jours pendant 18 mois efficacité Vertèbre, périphérique précautions ATCD cancers, irradiation os

Dénosumab (2012?) Mode d’action Anti-résorbant présentation Sous cutané fréquence tous les 6 mois efficacité Vertèbre, périphérique, hanche

Facteurs de risque d‘OP Le choix du traitement ? < 70 ans oui non Vertèbre Autres ou chutes Facteurs de risque d‘OP IBN po ou iv RLX ALN RIS ZOL RS (TRP > 2FV) ALN RIS ZOL RS ALN RIS ZOL RS Traitements

Vérifier les contrindications THM Ca + Vit D DNmab Clairance créa < 20 RLX RS ATCD thrombo-emboliques Risque de cancer du sein RLX érosions digestives hautes IBN iv ZOL Mauvaise adhésion IBN

Comment surveiller ? cliniquement biologiquement densitométrie Nouvelles fractures Taille Adhésion Effets secondaires cliniquement biologiquement sCTX ? densitométrie À 5 ans Nouvelle fracture Changement de traitement

Effets secondaires ? Ulcérations oesophagiennes BP quotidiens > hebdomadaires Syndromes pseudo-grippaux IV > IBN > BP oraux DRESS RS > autres ? Phlébites et EP THM = RLX RS ? Ostéonécroses de la mandibule BP iv > BP po Cancer > OP

Utilisation « raisonnée » des traitements EN L’ABSENCE DE FRACTURE EN CAS DE FRACTURE RLX ALN RIS ZLN RS IBN TRP FV et risque faible de FP OUI OUI* FP ± FV NON EN L’ABSENCE DE FRACTURE < 60 ans De 60 à 75 ans dans tous les cas ostéoporose à prédominance vertébrale > 75 ans * Remboursé si au moins 2 fractures vertébrales FV : Fracture vertébrale ; FP : Fracture périphérique

Fracture incidente (>1an) Durée du traitement ? Fracture incidente (>1an) Changement de famille IV TRP 18 mois puis relai par Anti-résorbant Tout va bien 5 ans Après 5 ans BILAN : clin. + densito Arrêt «vacances osseuses» Encore 5 ans

Quels sont les critères pour un ttt > 5 ans ? Fractures vertébrale ou fémur ≥ 2 fractures périphériques Fracture incidente (toiser) TS < - 2,5 DS Âge > 80 ans Plusieurs Facteurs de risque d’OP Corticothérapie Risque de chute Maladie chronique ostéopéniante

Ostéoporose cortisonée

discuter tériparatide Corticothérapie  7,5 mg/j  3mois Mesures générales Calcium + vitamine D densitométrie TS >-1,5 TS ≤-1,5 Si fractures ou Doses élevées Densito dans 1 an Bisphosphonates Si ≥ 2 FV discuter tériparatide T  -1,5 Bisphosphonates Bisphosphonates

Ostéoporose masculine

FACTEURS ETIOLOGIUES OSTEOPOROSES SECONDAIRES Ostéoporose secondaire plus fréquente : 50 à 75% Causes plus fréquentes : corticothérapie, alcool, hypogonadisme, maladies hépatodigestives Causes plus rares : hyperthyroïdie, RIC, hémochromatose, ostéogénèses imparfaites, antiépileptiques, Marfan Hypercalciurie idiopathique ? Diabète phosphoré ? F. favorisants : tabac, carence vitamino-calcique…

Le calcium et la vitamine D

Comparaison entre apports et besoins en calcium en France (en mg par jour) Apports moyens * Apports conseillés ** Garçons 10-18 ans Filles 10-18 ans Hommes avant 65 ans Femmes avant 55 ans Hommes après 65 ans Femmes après 55 ans Très âgés en institution 950 1200 760 1200 860 900 780 900 810 1200 530 1200 * selon toutes les enquêtes publiées en avril 2000 ** ANC 2000 (AFSSA- Cnerna) L. Guéguen, INRA, 2000

VALEURS SEUILS DE 25(OH)D Insuffisance Optimale Carence 10 20 30 40ng/ml 25 50 75 100mmol/l Serum 25(OH)D La plage de concentration sérique en 25 (OH) D souhaitable est comprise entre 30 et 50ng/ml. Des taux inférieurs correspondent à une insuffisance <30ng/ml ou à une carence <10ng/ml. Bien que la limite supèrieure concernant une hypervitaminose soit assez floue on peut la fixer à plus de 100ng/ml. Pour mémoire les valeurs en nmol s’obtiennent en multipliant les taux en ng/ml par 2.5 nmol/l : 2.5ng/ml Carence <25nmol/l <10ng/ml Insuffisance: 25 – 78 nnoml/l 10 – 30ng/ml Plage souhaitable : 78-125nmol/l ou entre 30-50ng/ml Selon un consensus d’experts, « la valeur seuil de 30ng/ml (i.e 75nmol/l) de 25 (OH)D est la concentration à laquelle les personnes agées sont à faible risque de fracture » 30ng/ml (75mmol/l) = la valeur seuil de 25 (OH) D dans le sérum pour limiter le risque de fracture References Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, DC: Institute of Medicine, National Academy Press; 1997. Friedman PA. Agents affecting mineral ion homeostasis and bone turnover. In: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, eds. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11th ed. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2006:1647–1678. Bikle DD, Gee E. Serum protein binding of 1,25-dihydroxyvitamin D: a reevaluation by direct measurement of free metabolite levels. J Clin Endocrinol Metab. 1985;61:969–975. Lips P, Hosking D, Lippuner K, et al. The prevalence of vitamin D inadequacy amongst women with osteoporosis: an international epidemiological investigation. J Intern Med. 2006;260:245–254. Thomas MK, Lloyd-Jones DM, Thadhani RI, et al. Hypovitaminosis D in medical inpatients. N Engl J Med. 1998;338:777–783. Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC, et al. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr. 2006;84:18–28. Dawson-Hughes B, Heaney RP, Holick MF, et al. Estimates of optimal vitamin D status. Osteoporos Int. 2005;16:713–716. Binkley N, Krueger D, Cowgill CS, et al. Assay variation confounds the diagnosis of hypovitaminosis D: a call for standardization. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:3152–3157. Grant WB, Holick MF. Benefits and requirements of vitamin D for optimal health: a review. Altern Med Rev. 2005;10:94–111. Chapuy MC, Preziosi P, Maamer M, et al. Prevalence of vitamin D insufficiency in an adult normal population. Osteoporos Int. 1997;7:439–443. Malabanan A, Veronikis IE, Holick MF. Redefining vitamin D insufficiency. Lancet. 1998;351:805–806. 47

DOSES RECOMMANDEES EN VITAMINE D 1- Doses d’attaque : 25OHD : 20 – 30 ng/ml : 100 00 UI x 2 (15 j d’intervalle) 25OHD : 10 – 20 ng/ml : 100 00 UI x 3 (15 j d’intervalle) 25OHD : 0 – 10 ng/ml : 100 00 UI x 4 (15 j d’intervalle) 2- Doses d’entretien : 800 UI/J (CA + Vit D) 100 000 UI / 3 mois (Uvédose®) 200 000 UI / 6 mois (Zymad® ou B.O.N.®) VitD3 > VitD2 P.O. > I.M. Quelque soit l’autorité de santé (Etats Unis, Europe et France) les apports recommandés en vitamine D augmentent avec l’age et sont de l’ordre de 400 à 600 UI/jour pour les personnes de plus de 65 ans. Etats Unis : l’Institut de medecine a défini les apports optimaux en fonction de l’age : Adultes entre 51 et 70 ans: 400 UI/jour Adultes de plus de 70 ans : 600 Ui/jour Europe: le comité scientifique de l’alimentation (SCF) et de la commission Européenne recommande les apports suivants: personnes agées de plus de 65 ans 400 UI/jr La Nationale Osteoporosis foundation recommende actuellement une dose de 800 à 1000UI/jour de vitamine D pour des adultes de plus de 50 ans References European Commission. Report on Osteoporosis in the European Community: Action on Prevention. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities; 1998. Holick MF. Vitamin D requirements for humans of all ages: new increased requirements for women and men 50 years and older. Osteoporos Int. 1998;8(suppl 2):S24–S29. Whiting SJ, Calvo MS. Dietary recommendations for vitamin D: a critical need for functional end points to establish an estimated average requirement. J Nutr. 2005;135:304–309. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, DC: Institute of Medicine, National Academy Press; 1997. National Osteoporosis Foundation. National Osteoporosis Foundation’s updated recommendations for calcium and vitamin D3 intake. Available at: http://www.nof.org/prevention/calcium_and_VitaminD.htm. Accessed April 5, 2007. Data on file, MSD __________. 48

La prévention de la fracture du col du fémur chez le sujet âgé

La roue de l’infortune

Effet de l’association Vitamine D et calcium chez des femmes institutionnalisées Probabilité cumulée du risque fracturaire chez patientes traitées par placebo (cercles ouverts ou Vit D et calcium (cercles fermés) 3270 femmes en bonne santé mais institutionnalisées calcium 1,2 g et 800 UI VitD3 ou Placebo Etude sur 18 mois Chapuy MC. N Engl J Med 1992

LES FACTEURS DE RISQUES DE CHUTE

« FACTEURS ENVIRONEMENTAUX »

FACTEURS INTRINSEQUES

Aménagement du domicile

Adultes entre 51 et 70 ans: 400 UI/jour Quelque soit l’autorité de santé (Etats Unis, Europe et France) les apports recommandés en vitamine D augmentent avec l’age et sont de l’ordre de 400 à 600 UI/jour pour les personnes de plus de 65 ans. Etats Unis : l’Institut de medecine a défini les apports optimaux en fonction de l’age : Adultes entre 51 et 70 ans: 400 UI/jour Adultes de plus de 70 ans : 600 Ui/jour Europe: le comité scientifique de l’alimentation (SCF) et de la commission Européenne recommande les apports suivants: personnes agées de plus de 65 ans 400 UI/jr La Nationale Osteoporosis foundation recommende actuellement une dose de 800 à 1000UI/jour de vitamine D pour des adultes de plus de 50 ans References European Commission. Report on Osteoporosis in the European Community: Action on Prevention. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities; 1998. Holick MF. Vitamin D requirements for humans of all ages: new increased requirements for women and men 50 years and older. Osteoporos Int. 1998;8(suppl 2):S24–S29. Whiting SJ, Calvo MS. Dietary recommendations for vitamin D: a critical need for functional end points to establish an estimated average requirement. J Nutr. 2005;135:304–309. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, DC: Institute of Medicine, National Academy Press; 1997. National Osteoporosis Foundation. National Osteoporosis Foundation’s updated recommendations for calcium and vitamin D3 intake. Available at: http://www.nof.org/prevention/calcium_and_VitaminD.htm. Accessed April 5, 2007. Data on file, MSD __________. 56