BILAN ORTHOPTIQUE ET BILAN PRE-OPERATOIRE COURS 3° ANNEE Fabienne Jonqua Orthoptiste fabienne.jonqua@orange.fr

Plan Strabismes convergents et divergents Syndromes de fibrose adultes et enfants Pourquoi opérer et quand Syndromes de fibrose Paralysies oculomotrices Nystagmus

PLAN (suite) Cataractes Ptosis Chirurgie réfractive Toxine botulique Congénitale De la personne âgée Ptosis Chirurgie réfractive Toxine botulique

STRABISMES DE L’ENFANT Interrogatoire Bilan réfractif Vision binoculaire Acuité visuelle Mesure des angles et dominance oculaire Etude de la motilité Recherche du scotome de neutralisation Etude de la CR

Interrogatoire d’apparition du strabisme Congénital CRA Tardif possible CRN…… Signes d’appels de la consultation Chirurgie ou non: prendre en considération la motivation

Bilan réfractif COT sous cycloplégique à contrôler Contrôle du port de correction Influence de la correction sur la déviation Si port de lunettes et COT? tout refaire avant la décision chirurgicale

Acuité visuelle Isoacuité Traiter l’amblyopie avant la chirurgie La chirurgie ne traite pas l’amblyopie Port des corrections après la chirurgie Traitement d’amblyopie se poursuit après la chirurgie Dominance oculaire va conditionner l’œil opéré 3 Cas: vraie alternance/Dominance/pas d’alternance

Mesures des angles Avec COT EN VP ET VL: incomittance loin-prés Syndromes alphabétiques Variabilité de l’angle Test de détente Angle minimum=chirurgie classique Angle maximum= chirurgie du fil

STRABISMES CHEZ L’ENFANT Strabismes convergents Strabismes divergents VB non évaluée dans les congénitaux Recherche dans strabisme tardif Union binoculaire=attention Recherche de l’angle minimum Si E’T sup de 10 à ET = faire une mesure avec +3 VB évaluée Arrêt rééducation avant mesures Recherche de l’angle maximum Épreuve de marlow(xxt++)

Pourquoi opérer chez l’enfant VB NORMALE VB ANORMALE Résultat immédiat satisfaisant ou compléter par un 2° temps opératoire But est la microtropie à long terme Dans le cas d’ésotropie une faible ET permet d’éviter une exodéviation IIdaire Si déviation finale faible Réorganisation bi oculaire sensori-motrice

Motilité oculaire Versions et ductions Recherche d’un élément vertical Exemple élévation en adduction pour prévenir le patient d’une éventuelle décompensation et 2° CHIR!! Syndromes alphabétiques= mesures dans le regard en haut et en bas Cas de la DVD=regarder si visible sur le plan esthétique quand œil préférentiel fixe

Recherche du scotome de neutralisation Neutralisation spontanée la plupart du tps En VL avec dissociation Se mettre à l’AO et demander si existence d’une diplopie si oui diminuer la valeur du prisme jusqu’à retrouver une neutralisation de 0 à ET (ou partir de 0 et augmenter la valeur du prisme jusqu’à la diplopie croisée)

Travail au synoptophore Mettre le lion dans la cage…… Si saut à l’AO sans neutralisation transitoire se méfier Attention au traitement intempestif des strabs

Test d’adaptation prismatique Mettre un press on de la valeur de l’AO et le laisser de 24h à 15 jours en faisant une mesure avant et après 3 réponses AO=AS =CRN AO augmente et le patient mange ses prismes=CRA alors ne pas baser la chirurgie sur cet angle après TAP DIPLOPIE= se méfier de la diplopie post op

Tests d’adaptation prismatique Si xxt permet de voir l’angle max sur lequel on opère Idem pour strab normosensoriel Si élément vertical permet de voir sa persistance après la correction de l’horizontalité Si xt consécutif avec diplopie il faut chercher l’angle qui remet dans une zone de neutralisation antérieure

ETUDE DE LA CR Inutile si strabisme précoce Doute sur date d’apparition du strabisme pour récupérer une VS Dans une petite déviation avec VB limité Dans diplopie bizarre

STRABISMES DE L’ADULTE POM Strabismes de l’enfance souvent déjà opérés Divergence IIdaire

STRABISMES CHEZ L’ADULTE Strabismes convergents Strabismes divergents Strabisme ancien Stra nouveau ou agravé par un changement de l’alignement ou de la correction optique Associé à une myopie Composante verticale Ophtalmopathie de basedow Paralysie du IV unilatérale Exo consécutive Exo primitive Exo idiopathique

Pourquoi opérer chez l’adulte VB normale Pas de VB normale Résultat vise l’orthotropie Si VB dans l’enfance elle réapparait spontanément lors du ré alignement bi oculaire si pas d’amblyopie Obtention d’une microtropie associée à l’absence d’amblyopie Correction d’une éventuelle amétropie Vie pro normale sans troubles fonctionnels et relationnels

RISQUES POST OPERATOIRES Diplopie surtout chez l’adulte Fréquente mais le plus souvent transitoire Persiste surtout s’il y a inversion du sens de la déviation

Cas particuliers des syndromes de fibrose Stilling Duane ou Brown ne seront opérés que si la déviation est gênante en vision primaire ou si le patient présente un torticolis trop important Faire mesures en PP et en position vicieuse Mesure de la VS dans l’attitude Envisager un Lancaster Prévenir le patient que la motilité n’est pas récupérée Chirurgie du torticolis=chirurgie de l’œil atteint

Paralysies oculo-motrices Recherche de l’étiologie Durée de l’évolution Thérapeutiques à proposer PAS DE CHIRURGIE AVANT 1 AN

Examen de la paralysie Acuité visuelle Mesures de la déviation ODF/OGF Incomittance loin-prés Coordimétrie en faisant attention à la torsion Champ visuel de diplopie

Mesures de l’angle Fusion stable à l’AO Pas de fusion à l’AO Si angle important prévenir du risque multiplié du tps opératoire Difficile de tout corriger en 1 seule fois mais possibilité de prismer Si fusion instable=risque de diplopie post op Toujours penser que 2 images proches gênent plus que 2 images éloignées Récupération de la motilité oculaire est peu probable sauf dans petites paralysies

NYSTAGMUS Opérés si strabisme important Position de blocage=meilleure acuité visuelle=chirurgie de translation BUT=stabiliser les yeux ou diminuer le nystagmus Déplacer la zone de stabilité vers la PP et la zone de lecture Redresser la tête +/- Chirurgie du strabisme

Examen du nystagmus Av mono et bino Av en torticolis et tete droite Position de blocage++ Caractéristiques du nystagmus ressort/pendulaire/horizontal /horizonto-rotatoire Vitesse amplitude Caractéristiques du torticolis Concordant/discordant/selo n la distance de fixation/selon l’OF Tester VB dans position de blocage Cover test et motilité

Test prismatique Si position de blocage qu’on veut translater ou élargir pour évaluation du devenir post op Prismes à base homolatérale= base coté du torticolis(base à fauche si tête tournée à gauche) Base temporale bilatérale si blocage en convergence

CATARACTES Congénitale BO pré op classique évaluation de l’AV cas de cataracte unilatérale non complète= tenter une rééducation d’amblyopie

CATARACTES Chez le myope fort Modification de l’amétropie =modification de l’état binoculaire (même problème qu’avant chir réfractive) Sile myope est sous corigé=vision floue en VL=pas convergence fusionelle utilisable et donc convergence volontaire pour rattraper la diplopie En VP peu d’accomodation donc peu de CA=convergence active pour supprimer diplopie

CATARACTES Chez sujet âgé Si déviation avant, la caractériser et la dater Anéiséconie Décompensation d’une phorie = intervention rapide du 2° oeil Possibilité diplopie en post op si cataracte unilatérale qui évolue depuis lgtemps Si CRN PRISMES+/-si chirurgie en post op Si CRA en post op pour suppression diplopie

PTOSIS Evaluer l’AV et le risque amblyogene ++ du ptosis Rechercher une VB Attention à la motilité Rechercher des syncinésies anormales

Examen dynamique du ptosis Valeur fonctonnelle du muscle Releveur de la paupière supérieure Mesure de l’excursion palpébrale supérieure entre les 2 positions extremes

CHIRURGIE REFRACTIVE Conséquences sur l’équilibre oculomoteur mise en évidence d’un déséquilibre pré existant Réfraction pré chirurgie sous skiacol jusqu’à 50 ANS Sujets à risque Strabisme et amblyope ESSAI PAR LENTILLES

TOXINE BOTULIQUE Surtout utilisé dans les POM et dans les strabismes précoces Problème AMM 12 ans La toxine permet de traiter le facteur spatique et instable des strabismes liés à la vergence tonique= alternative à la chirurgie précoce

CONCLUSIONS Les mesures doivent etre les plus exactes possibles dans les différentes directions du regard Possibilité d’une coordimétrie Connaitre l’état sensoriel CRN avec VB normale retrouvée en post op CRA purement esthétique

PRECAUTIONS DANS UN BILAN PRE-OPERATOIRE Dans les strabismes ++ = parfois plusieurs intervention et diplopie prismable Adulte= risque de diplopie post op ++ Pas de récupération de motilité chez le paralysé/fibrose Chirurgie de strab ne dispense pas du port de correction