Endocardite tricuspide THIRIFAYS Charles-Hubert Service de Médecine interne et pathologie infectieuses Centre hospitalier de Compiègne-Noyon

Présentation du patient Homme de 41 ans Célibataire (vit seul) Tabac: ½ paquet depuis 20 ans Alcool: 0 Cannabis occasionnel Toxicomane (héroïne, cocaïne)

Antécédents médicaux Toxicomane Chirurgie: Accident de moto fin 2011 Sérologies VIH, VHB, VHC négatives en janvier 2012 Traité par Méthadone 60 mg par jour, le soir Chirurgie: Accident de moto fin 2011 Greffe de peau du bras gauche cicatrisé Greffe de peau de la cuisse droite compliqué d’infection; pansement par IDE tous les 2 jours.

Histoire de la maladie Depuis un mois le patient se plaint d’un syndrome grippal avec courbatures et hyperthermie à 39°C. Devant l’absence de point d’appel clinique son MT le met sous Efferalgan Codéine® 1 semaine plus tard, devant la récidive du pic fébrile et une sensation d’oppression thoracique, le patient consulte de nouveau son MT. Celui-ci le met sous Augmentin® 1g puis Pyostacine® 500 Quelques jours plus tard, récidive de la fièvre, puis de volumineux œdèmes des membres inférieurs ainsi qu’une dyspnée apparaissent. Le patient est donc orienté vers les urgences.

Examen clinique Asthénie, Pâleur conjonctivale, hyperthermie 38-39 Volumineux œdèmes des membres inférieurs avec des phlyctènes L’examen cutané retrouve de multiples excoriations des membres inférieurs des deux côtés et une plaie de la cuisse gauche fibrineuse avec un écoulement et des contours inflammatoires. Pas de notion de douleur thoracique, les bruits cardiaques sont régulier

Examen biologique Hémoglobine 5,5 g/dl (13-17 g/dl) VGM 70,5 µm3 (80-100 ) Globules blanc 9190 /mm3 (4000-10000/mm3) Polynucléaires Neutrophiles 7720 /mm3 (2000-7500/mm3) Plaquettes 205000 /mm3 (150 000-400 000) VS 120 mm (≤ 15) CRP 136 mg/l (≤ 5mg/l) Sodium 127 mmol/l (135-145mmol/l) Albumine 25 g/l (38-48 g/l) Ferritine 3,8 μg/l (20 - 250 μg/l) Sérologies VIH, VHB, VHC négatives

Hospitalisation Anémie - Anémie microcytaire, - Une étiologie mixte a été retenue: inflammatoire et par carence martiale - Une Transfusion de 2 culots globulaires est réalisé. - Refus du patient de la réalisation d’une FOGD par la suite

Hospitalisation Syndrome inflammatoire 3 hémocultures sont pratiquées à l’entrée du patient. =› Cocci gram+ (en amas) Infection à point de départ cutanée =› Suspicion de staphylocoques résistants ou sensibles à la Méticilline.

Au décours les hémocultures ont révélé la présence d’un staphylocoque doré sensible à la Méticilline.

Explorations ECG: Sans particularité ETT: volumineuse végétation tricuspidienne sans délabrement valvulaire RP: opacité lobaire supérieur droite et gauche Par la suite un angioscanner pulmonaire a été réalisé mettant en évidence de multiples foyers d’embol septique avec des foyers de pneumopathie escavée.

Diagnostic final endocardite infectieuse aiguë de la valve tricuspide avec pneumopathie excavée bilatérale associée à une anémie chez un ancien toxicomane

Traitement Patient toxicomane: =› capital veineux périphérique épuisé. Pose d’un cathéter veineux central par voie axillaire droite. (artère sous clavière droite)

Traitement Antibiothérapie empirique immédiate =› attente des résultats des hémocultures - Vancomycine 500mg: 2500mg/j en perfusion lente + - Gentamicine 80mg/2ml: 200mg/j: perfusion de 30 min matin et soir - Orbénine 2g toutes les 4h en perfusion de 15 min

Traitement A J3 résultats des hémocultures: =› Staphyloccus aureus méti S . Arrêt de la Vancomycine . Maintien du CVC avec Orbénine + Gentamicine

Traitement À J 5: Patient apyrétique et cliniquement stable =› Arrêt de la gentamicine et maintien de la Pénicilline M en IV Discussion d’un relais per os à la vue du capital veineux faible.

Traitement Relais par voie orale: à la vue de l’antibiogramme le médecin prescrit: CMI=0 Ofloxacine 200mg cpr: 1-0-1 + CMI=0,1 Rifadine 300mg cpr: 2-0-2 Traitement pour 4 semaines.

Traitement Rifampicine - Risque de sélection rapide de mutants en cas d’utilisation en monothérapie =› toujours utiliser en association. - Inducteur enzymatique puissant: =› Diminution des concentrations plasmatiques de la Méthadone. - Coloration rouge des urines, crachats, liquide lacrymal et colore les lentilles de contact.

Sortie Après 10 jours d’hospitalisation, l’évolution étant favorable avec une régression de la CRP ( 18mg/l) et une amélioration de la symptomatologie. Le patient est donc autorisé à quitter le service. Le traitement antibiotique devra être poursuivi pendant 1 mois au total et une échographie cardiaque est prévue en externe pour contrôler les végétations. A noter que la posologie de Méthadone a été augmentée à 80mg du fait de sa diminution de biodisponibilité en association avec la Rifampicine.

Ordonnance de sortie - Méthadone® 80 mg le soir - Rifampicine 300 : 2 c 2 fois/jour - Oflocet® 200 : 2/jour - FORTIMEL® 200Kcal-12,5g prot, 125 g: 1-1-1 - Tardyféron® 80 : 2 c/jour - Acide folique 5 : 2 c/jour - Uvédose® : 1 ampoule toutes les semaines. Mr H. sera revu en consultation dans le service dans 1 mois avec un bilan de contrôle (biologie, radio de thorax, ETT).