COMPRENDRE DE LA MULTI-SECTORIALITÉ DE LA NUTRITION AG IKNANE Akory, Mediatrice K T, AG BENDECH Mohamed, Lancement SUN et REACH au Mali, 31 Janvier 2013 1

PLAN Exemple du modèle Mauritanien Cas du Mali Conclusion I- Contexte II- Comprendre la multisectorialité de la nutrition III- Interventions à fort impact nutritionnel La nutrition dans les programmes agricoles Nutrition – Santé Nutrition – Pratiques de Soins Coordination intersectorielle Exemple du modèle Mauritanien Cas du Mali Conclusion

Contexte Plus de la ½ de la pop mondiale est atteinte par une forme de malnutrition. La malnutrition par carence tue 10 enfants chaque minute dans le monde. Elle compromet les capacités physiques et cognitives des individus. Ces ravages entravent le développement des sociétés entières et contribue à la persistance de la pauvreté.

Contexte La causalité complexe de la malnutrition appelle une approche multisectorielle, incluant notamment, la santé, l’économie, l’éducation, L’industrie et une dimension sociale en plus de la question alimentaire. Un environnement sanitaire et hygiénique inadéquat, le manque d’accès à des soins de santé de qualité, des pratiques alimentaires et de soins inadaptés en direction de la mère et de l’enfant entre en compte dans cette causalité.

Contexte La nutrition devient donc une question de survie immédiate, mais aussi un investissement pour éviter certains handicaps physiques et intellectuels des prochaines générations. La réduction de la malnutrition constitue donc un enjeu humanitaire et un enjeu pour le développement. Le clivage urgence-développement doit être dépassé pour mettre en cohérence la nécessaire et indispensable multisectorialité pour une nutrition adéquate au bénéfice de tous.

Comprendre la multi-sectorialité de la nutrition Le modèle causal de la malnutrition

Les causes de la malnutrition sont multisectorielles Causes Immédiates Régime alimentaire inadéquat Maladie Causes sous-jacentes Environnement social et pratiques de soins Accès à la santé et aux structures de soins Sécurité alimentaire des ménages Causes of malnutrition may be divided up between the levels at which they operate, including the level of the: individual - immediate causes, household & local community - underlying causes, and regional or national level - basic causes It is important to be aware of the important influence of all three groups of underlying causes of malnutrition, and not just focus on the food security aspects of the malnutrition problem. Put more positively, if food based approaches are linked to interventions aimed at the health and care-related factors, then the overall effectiveness and efficiency of the combined actions is likely to be significantly enhanced Causes structurelles Ressources Infrastructures formelles et informelles Idéologies politiques

Les causes de la malnutrition sont multisectorielles Régime alimentaire inadéquat Maladie Environnement social et pratiques de soins Accès à la santé et aux structures de soins Sécurité alimentaire des ménages Causes of malnutrition may be divided up between the levels at which they operate, including the level of the: individual - immediate causes, household & local community - underlying causes, and regional or national level - basic causes It is important to be aware of the important influence of all three groups of underlying causes of malnutrition, and not just focus on the food security aspects of the malnutrition problem. Put more positively, if food based approaches are linked to interventions aimed at the health and care-related factors, then the overall effectiveness and efficiency of the combined actions is likely to be significantly enhanced Ressources Infrastructures formelles et informelles Idéologies politiques

Qu’est-ce que la sécurité alimentaire des ménages? ...la disponibilité (production, stockage); Accessibilité (physique, écque, transport, transformation,…) L’utilisation, à tout moment pour mener une vie saine et active. In simple terms, food security is concerned with people’s access to food and has been defined as, Access by all people at all times to the food needed for an active and health life. For a household this equates with ability to secure adequate food to meet the dietary needs of all members, either through their own food production or food purchases. Food production depends on a wide range of factors, including, access to available fertile land, availability of labour and appropriate seeds and tools, and climatic conditions. Factors affecting food purchases include, household income and assets, and the availability and price, of foods in local markets. In emergencies, other factors may come into play, such as physical security and mobility in war affected regions, the integrity of markets, etc.

Les causes de la malnutrition sont multisectorielles Régime alimentaire inadéquat Maladie Environnement social et pratiques de soins Accès à la santé et aux structures de soins Sécurité alimentaire des ménages Causes of malnutrition may be divided up between the levels at which they operate, including the level of the: individual - immediate causes, household & local community - underlying causes, and regional or national level - basic causes It is important to be aware of the important influence of all three groups of underlying causes of malnutrition, and not just focus on the food security aspects of the malnutrition problem. Put more positively, if food based approaches are linked to interventions aimed at the health and care-related factors, then the overall effectiveness and efficiency of the combined actions is likely to be significantly enhanced Ressources Infrastructures formelles et informelles Idéologies politiques

Environnement social et pratiques de soins Le contexte social et l’environnement de soins des ménages et des communautés locales ont une influence directe sur la nutrition. Cela comprend: Les comportements directs de soins au niveau des ménages: pratiques d’allaitement maternel, alimentation complémentaire; hygiène alimentaire; soins donnés aux enfants. Appropriate childcare, which includes sound feeding practices, are essential elements of good nutrition and health. Direct caring behaviours; feeding behaviours; hygiene behaviours; psychosocial behaviours; health behaviours Indirect caring behaviours influenced by: Women’s role, status & rights: access to resources and their workloads/ responsibilities Role, status and rights of children Community structures & social organization: traditional/ kinship affiliation new group identities/ affiliations; formal structures and institutions Consequences of displacement or forced migration: severe social disruption and upheaval; causes break-up of extended family and other social networks and places severe constraints on direct caring behaviours Why is an understanding of the care and social environment critical to the design of programmes? Taking into account the role and position of women in society in order to ensure that their particular needs are met in the most appropriate manner. Understanding the roles of carers and the demand placed upon them to ensure that their caring roles can be supported and not undermined during interventions. Understanding local attitudes to the most 'at-risk' groups in order to consider the feasibility of targeting resources at those most in need. Identifying viable leadership structures and community networks in order to ensure community participation and accountability. Le rôle, le statut et les droits des femmes dans la société; la charge de travail et le temps de la mère, le niveau d’éducation.

Environnement social et pratiques de soins Le niveau de connaissance de la nutrition par les ménages et les communautés; la mobilisation communautaire. Les grossesses rapprochées Appropriate childcare, which includes sound feeding practices, are essential elements of good nutrition and health. Direct caring behaviours; feeding behaviours; hygiene behaviours; psychosocial behaviours; health behaviours Indirect caring behaviours influenced by: Women’s role, status & rights: access to resources and their workloads/ responsibilities Role, status and rights of children Community structures & social organization: traditional/ kinship affiliation new group identities/ affiliations; formal structures and institutions Consequences of displacement or forced migration: severe social disruption and upheaval; causes break-up of extended family and other social networks and places severe constraints on direct caring behaviours Why is an understanding of the care and social environment critical to the design of programmes? Taking into account the role and position of women in society in order to ensure that their particular needs are met in the most appropriate manner. Understanding the roles of carers and the demand placed upon them to ensure that their caring roles can be supported and not undermined during interventions. Understanding local attitudes to the most 'at-risk' groups in order to consider the feasibility of targeting resources at those most in need. Identifying viable leadership structures and community networks in order to ensure community participation and accountability. L’organisation sociale et les réseaux

Les causes de la malnutrition sont multisectorielles Régime alimentaire inadéquat Maladie Accès à la santé et aux structures de soins Environnement social et pratiques de soins Sécurité alimentaire des ménages Causes of malnutrition may be divided up between the levels at which they operate, including the level of the: individual - immediate causes, household & local community - underlying causes, and regional or national level - basic causes It is important to be aware of the important influence of all three groups of underlying causes of malnutrition, and not just focus on the food security aspects of the malnutrition problem. Put more positively, if food based approaches are linked to interventions aimed at the health and care-related factors, then the overall effectiveness and efficiency of the combined actions is likely to be significantly enhanced Ressources Infrastructures formelles et informelles Idéologies politiques

Accès à la santé et aux structures de soins... Accès à des services de santé de qualité; Un environnement de santé: Médicaments essentiels/ utilisation traditionnelle des médicaments approvisionnement en eau potable This precondition essentially relates to an individual or household’s degree of access to good quality health services, safe water supplies, adequate sanitation and good housing. The health environment influences exposure to infectious disease, and therefore incidence of disease. Important health issues here are the existing primary health infrastructure, the type of services performed at these facilities, how accessible and affordable they are to vulnerable populations and the quality of these services. Inadequate or delayed treatment of disease places a child at increased risk by prolonging the disease, and possibly increasing its severity. Important environmental issues include the degree of access to adequate quantities of safe drinking water, adequate sanitation systems and adequate housing. What happens to the health environment when people are displaced? - ‘health crises’; insufficient or unclean water, overcrowding, inadequate shelter or housing, lack of sanitation, exposure to cold and other extreme weather. assainissement adéquat vaccination logement et abris Vêtements et autres nécessités

Causes structurelles Ressources: - ressources humaines, - ressources économiques - ressources organisationnelles Three main types of resources: human resources, which incorporates their knowledge, beliefs, skills, physical health and nutritional status etc; economic resources which comprise income, assets, food, time etc, and organizational resources which at a community level may include alternate caregivers or community support for care (e.g. crèches). At a national level, the health infrastructure is an organizational resource. Formal and non-formal institutions at all levels are organizational resources. Situations of war and insecurity are often characterized by a rapidly changing social and political arena. New networks may develop based on political alliances, in place of traditional links based on economic and social interdependence. New leaders emerge who may be less accountable than traditional leaders, as their power comes from external factors such as wealth or arms rather than from the support of the population they claim to represent. The marginalisation or oppression of particular social or ethnic groups can be the root cause of their nutritional vulnerability. In addition, as war disrupts state institutions, and civil society breaks down there is a much wider effect on health and nutrition. Facteurs politiques, légaux et culturels Situations de guerres et de conflits

Le modèle causal de la malnutrition: Liens agriculture-Nutrition- Santé Reduction des maladies liées a l’agriculture Production, Transformation et marketing pour des aliments sains et nutritifs Disponiblité alimentaire toute l’année Revenus Accès toute l’année Utilisation Bio-fortification Fortification Malnutrition, deces & Handicap Communication pour un changement social, Education Nutritionnelle Niveau d’éducation de la mère Apport alimentaire Inadequat Maladies Insuffisance d’accès a la nourriture Pratiques de soins inadequates (enfant et mère) Faible Hygiene et assainissement Services de santé Each of the underlying causes are necessary to prevent malnutrition – alone are insufficient to ensure adequate nutritional status. Accès aux services, Usage des revenus pour la santé et Hygiène Quantité et qualité des RESOURCES humaines, économiques & organisation politique et leurs moyens de contrôle Gestion des ressources Naturelles et humaines Ressources potentielles: environnement, technologie Source: UNICEF, adaption FAO

Relation entre pauvreté et retard de croissance au niveau des régions du Mali (MICS &ELIM 2010)

Notion de Sécurité nutritionnelle La sécurité nutritionnelle implique bien plus que le simple accès à une alimentation adéquate. Elle requiert d’avoir accès : aux micronutriments adéquats, à de l’eau salubre, à l’hygiène et à l’assainissement, à des services de santé de bonne qualité, à des pratiques améliorées au niveau des ménages et des communautés en matière d’alimentation et de soins des enfants, d’hygiène alimentaire, de préparation des repas et de santé environnementale à une bonne sécurité alimentaire.

Nutrition dans les programmes agricoles

Changements dans la composition de l’alimentatation en fonction du niveau socio-economique Consommation des céreales et tubercules (energie alimentaire) chute .... Consommation des matières grasses et huiles augmentent significativement celle du sucre double Produits animaux, fruits et legumes stagnent ou augmentent légèrement 20

Contribution de la production animale et végétale dans l’apport calorique au Mali (kcal/capita/jour)

Principes clés pour rendre l’agriculture favorable à la nutrition Placer la nutrition comme objectif, et mesurer son atteinte Comprendre les causes de la malnutrition au niveau local et selon les moyens d’existence Identifier et cibler les plus vulnérables Promouvoir la production et l’accès à une alimentation de qualité (diversité et innocuité) Intégrer/développer la communication/éducation nutritionnelle Travailler avec et soutenir les femmes (genre) Travailler avec les autres secteurs et acteurs

COMMENT RENDRE L’AGRICULTURE FAVORABLE A LA NUTRITION (SUITE) 1. Améliorer l’accès à une alimentation diversifiée tout au long de l’année Diversifier la production alimentaire locale Promouvoir les petites exploitations familiales : micro-jardins, petit élevage… Faciliter l’accès à une alimentation diversifiée sur les marchés (issus de la production locale ou importés)  Développer et améliorer les capacités de stockage et de conservation / transformation des aliments, qui préserve ou enrichi leur valeur nutritionnelle Développer l’enrichissement en micronutriments d’aliments de base

COMMENT RENDRE L’AGRICULTURE FAVORABLE A LA NUTRITION (SUITE) 2. Lier l’agriculture aux programmes de protection sociale L’assistance directe aux producteurs vulnérables (distributions ou bons d’achats pour intrants) est une forme de transfert de ressources L’association de programmes agricoles aux programmes de transferts ou de bons d’achats peuvent aider les ménages à protéger ou développer leur capital productif. Lier les petits producteurs aux programmes d’assistance alimentaire : ex. « Home-Grown School Feeding” (cantines scolaires approvisionnées localement) et “Purchase for Progress” (achat auprès de petits producteurs)

COMMENT RENDRE L’AGRICULTURE FAVORABLE A LA NUTRITION (SUITE) 3. Travailler avec, et soutenir, les femmes Les femmes jouent un rôle central dans la production alimentaire, la génération de revenus, la préparation des aliments et le soin des enfants et de la famille. Prendre en compte les contraintes qui affectent leur capacité à optimiser l’alimentation de la famille. Les femmes investissent en priorité dans les besoins de la famille

Lien entre niveau de richesse et Nutrition (Harold Alderman, WB,Dec

Prevalence de la malnutrition Chronique et PNB per capita, circa 2005, WB Course Guatemala India Angola Yemen Afghanistan ETH DRC PAK NGA China IDN SDN VTN PHN CIV MMR Niger BGD KEN Peru Egypt Burundi IRQ MDG Sri Lanka Kazakhstan Senegal Uzbekistan Kyrgyzstan Botswana Syria Algeria Colombia Ecuador Moldova Ghana Turkey Thailand Haiti Nepal Dom. Rep. Brazil Belarus South Africa Stunting & GDP per capita   Poverty &

Croissance économique (PNB) et nutrition Une croissance économique de 10% (augmentation du PNB), contribuerait en moyenne au niveau des pays a: 11.0% de reduction de l’extreme pauvrété 5.9% de reduction de la prevalence chronique 7.0% de reduction de l’insuffisance pondérale 2.4% de reduction de l’anémie chez l’enfant 1.8% de reduction de l’anémie maternelle Obesité augmente à environ 7%

Min Devel Rural MATCL Transferts sociaux Min Affaires étrangères Min Finances, économie Ministère Communication Min Education Ministère de la santé Ministère Femme La multisectorialité de la nutrition s’explique par la causalité de la malnutrition

Quelles structures sont impliquées en nutrition? Développement rural (agriculture, élevage, pêche) Economie et finances (amélioration de l’accès Emploi et formation Education Développement social et l’économie solidaire Santé Communication (médias, promotion nutritionnelle) Tous les secteurs de la vie économique et sociale et tous les départements en charges de ses secteurs contribuent à l’amélioration de la nutrition

Interventions à fort impact sur l’amélioration de l’état nutritionnel

Nutrition et croissance économique En 2008, (consensus de Copenhague) ont été identifié 5 actions nutritionnelles parmi les 9 interventions les plus économiques et efficaces. Il s’agit notamment l’apport en vitamine A et en zinc, la fortification alimentaire, y compris la bio-fortification et le sel iodé, le déparasitage les programmes de nutrition à base communautaire

Source: Behrman , Alderman et Hoddinott, 2004 4-43 Ratio coût/avant 5-67 Ratio cout/efficacité 9 -16 6-14 15-520 176-200

Coordination intersectorielle

Min Devel Rural MATCL Transferts sociaux Min Affaires étrangères Min Finances, économie Ministère Communication Min Education Ministère de la santé Ministère Femme La multisectorialité de la nutrition s’explique par la causalité de la malnutrition

Coordination intersectorielle Cas de la Mauritanie

Vers des Structures publiques de coordination Pérennes en Mauritanie Conseil National de Développement de la Nutrition Decret n 208-2010 National Comité Technique Permanent Régional Commission Régionales de Coordination Cellules Régionales de Planification et Coordination (MAED) Nutrition Sécurité Alimentaire Direction Régionale de l’Action Sanitaire Coord. Régionale du Ministère en Charge de l’action sociale MASE (PASN) Coord. Régional du Commissariat a la Sécurité Alimentaire Délégation Régionale du Ministère du Développement Rural Volets curatifs préventifs sanitaires surveillance Volets: Développement rural Distribution des vivres Monitorage de la sécurité alimentaire Alimentation supplémentaire Volet: Développement rural Volets: Nutrition communautaire Communication-sensibilisation SNU, BM, Coopération bilatérales ONG Nationales et Internationales

Coordination intersectorielle au niveau national améliorée en Mauritanie Acquis Emergence d’une vision commune cohérente Adoption des mécanismes de coordination (par décret en 2010) Fonctionnement du Comité Technique Permanent (CTP) avec des réunions statutaires régulières Fonctionnement des Comités Régionaux de Coordination de la nutrition (CRC) dans quelques wilayas L’ appui du facilitateur REACH essentiel

Coordination intersectorielle au niveau national améliorée en Mauritanie (acquis) Existence et fonctionnement de Comités Régionaux de Coordination de la nutrition (CRC) Existence des Comités Régionaux de Développement (CRD) Plus de présence de partenaires Expérience positive de fonctionnement de la coordination intersectorielle

Messages clefs pour un changement effectif 1. Importance d’établir / de renforcer les mécanismes de coordination multisectorielle Du niveau central au niveau local En clarifiant l’ancrage institutionnel et les mandats/rôles des acteurs Assurer que ces mécanismes soient opérationnels Assurer la participation effective de société civile et les autres partenaires clefs en plus du secteur public 2. Importance de mettre en place des mécanismes de bonne gouvernance institutionnelle et sociale à travers : Des institutions pérennes, fonctionnelles et qui s’adaptent (dynamique) l’appropriation et la redevabilité autour d’un cadre commun des résultats Des partneriats clairs et transparents pour la formulation et la mise en oeuvre des plans / programmes la formation, l’accès à l’information et la participation effective de société civile Les initiatives globales (SUN, REACH) et régionales peuvent appuyer la coordination et la gouvernance aux niveaux national, régional et local mais besoin d’une bonne articulation entre elles.

Messages clefs pour un changement effectif (suite et fin) 3. Importance d’engager en synergie les principaux secteurs dans la programmation nutritionnelle pour: Mettre en évidence les interdépendance et le besoin de travailler ensemble Agir sur des causes multiples de la malnutrition Maximiser les impacts 4. Importance de renforcer de façon continue les capacités de mise en œuvre des programmes pour: Une couverture adéquate et durable des interventions Le maintien durable de la qualité

Coordination interectorielle Cas du Mali selon la PNN

Ancrage institutionnel de la PNN au Mali MINISTERE DE LA SANTE Conseil National de Nutrition (CNN) Autres Ministères intersectoriels Décret du 2 janvier 2013 National Comité Technique Intersectoriel de Nutrition (CTIN) SG MS Secrétariat Permanent Restreint AGENCES DE MISE EN OEUVRE Régional Nutrition Sécurité Alimentaire Ministères en charge de la Santé Formation Recherche Ministères en charge de la Sécurité alimentaires Autres Ministères transversaux Départements M. Santé M. Dev Social Hyg. Assainissement Départements CSA M. Agriculture M. Elevage, Pêche M. Economie M. Finances M. Adm Territoriale Départements M ESRS M. Ed Nat langues Structures Recherche Structures Formation M. Femmes Enft Famille M. Communication ONG Nationales et Internationales

Contenu de la Politique Nationale de Nutrition: Cadre institutionnel Un Conseil National de la Nutrition (CNN), présidé par délégation du Premier ministre par le Ministre de la Santé, - Un Comité Technique Intersectoriel de Nutrition (CTIN), présidé par le Secrétaire Général du Ministère de la Santé, Un Secrétariat Permanent restreint, avec une vision multisectorielle de la nutrition, chargé d’animer les activités du CTIN et du CNN. Des Agences de Mise en Œuvre (AMIO) qui sont les organes d’exécution de la Politique Nationale de Nutrition. Elles comprennent les représentants des ministères sectoriels et leurs services compétents, les programmes et projets nationaux, les institutions nationales, la société civile, le secteur privé et les ONG nationales ou internationales.

Acquis de la PNN Existence de la Politique Existence du SISINAS (Système d’Information pour le Suivi des Interventions en nutrition alimentation et des statistiques) et d’un fond documentaire Soutien des partenaires Techniques et financiers REACH, SUN … Mise en place de formation de master en nutrition en cours (2013) avec l’appui de l’UNICEF (UE)

Defis de la PNN Capacité du MS à assurer la coordination intra et intersectorielle Appui à la recherche / Formation Elaboration du Plan stratégique intersectoriel Financement du Plan stratégique Evaluation permanente des indicateurs de mise en œuvre de la PNN Fonctionnalité de l’ancrage institutionnel actuel?

Conclusion L’impact de l’amélioration de la nutrition sur la croissance économique est indubitablement plus important et fort que l’effet inverse, à savoir l’impact de la croissance sur la nutrition Mais nécessite un ancrage institutionnel adapté et efficace permettant d’établir une coordination multisectorielle efficace en termes d’élaboration de politiques, de formation, de planification, de gestion de programmes et de ressources favorisant une coordination intra et intersetorielle effective.

MERCI DE VOTRE AIMABLE ATTENTION

Merci et pour plus d’information Florence Egal, Experte en nutrition, FAO, Division de la Nutrition (ESN), Rome (Italie); Florence.Egal@fao.org Charlotte Dufour, Experte en sécurité alimentaire, nutrition et moyens d’existence , FAO, Division de la Nutrition (ESN), Rome (Italie); Charlotte.Dufour@fao.org Mohamed Ag Bendech, Chargé de nutrition, FAO, bureau Régional pour l’Afrique (RAF), Accra (Ghana); Mohamed.Agbendech@fao.org