Cancer du sein Diagnostic Dépistage

Dépistage du cancer du sein But : dépister des cancers au tout début, non palpables Efficace : amélioration du pronostic Comment ? Mammographie A partir de 50 ans Tous les 2 ans

Dépistage du cancer du sein Les microcalcifications Visibles sur la mammographie Parfois à la loupe Bénignes le plus souvent Peuvent faire découvrir un cancer intra-canalaire ou invasif

Les microcalcifications Parfois typiquement bénignes sur la radio Parfois suspectes (groupées, irrégulières…): Ablation du foyer après repérage par « harpon »

Diagnostic du cancer du sein L’examen clinique Par un médecin au moins 1 fois par an Par le radiologue lors des mammographies Consulter au moindre doute : « boule », induration ride ou méplat sur la peau

Diagnostic du cancer du sein La biopsie Sous anesthésie locale Indispensable au diagnostic Permet d’identifier le type exact de cancer

Le traitement C’est un travail d’équipe multidisciplinaire Chirurgie Radiothérapie Chimiothérapie Hormonothérapie C’est un travail d’équipe multidisciplinaire

La chirurgie Tumorectomie ou mammectomie ? Critères de décision Indications de chimio néo-adjuvante

La chirurgie Les ganglions Curage axillaire Ganglion sentinelle Risque de lymphoedème Douleurs neuropathiques Raideur de l’épaule Ganglion sentinelle Indications

Après la chirurgie Notion de traitement adjuvant La tumeur est enlevée Pas de cancer perceptible But : diminuer le plus possible les risques de récidive

Traitements adjuvants Radiothérapie : pour éviter les récidives locales Chimiothérapie, hormonothérapie : pour diminuer le risque de métastases

Les critères de décision Le compte-rendu histologique : La taille de la tumeur L’atteinte ou non des ganglions Le type de cancer : canalaire ou lobulaire

La glande mammaire Unité terminale ducto-lobulaire 15

Cancer infiltrant 16

Pathologie intra-canalaire 17

Les critères de décision Le compte-rendu histologique Le grade de 1 à 3 Les récepteurs hormonaux (oestrogènes et progestérone) Le « HER2 »

Les critères de décision L’évolutivité de la tumeur La patiente : Âge Ménopausée ou non Autres problèmes de santé

La réunion de concertation pluridisciplinaire Regroupe : Chirurgien Radiologue Radiothérapeute Anatomopathologiste Oncologue médical Gynécologue Elabore la stratégie thérapeutique pour chaque patiente

La radiothérapie Principe : détruit les cellules en division Traitement loco-régional : sein, paroi thoracique, aires ganglionnaires Sous forme de séances de quelques minutes pendant 4 à 6 semaines Effets secondaires

La chimiothérapie Médicaments anti-cancéreux Principe : détruit les cellules en division Traitement général En perfusion intraveineuse (chambre implantable)

La chimiothérapie Choix du protocole Standard Intensif Patientes Her 2 positives

La chimio « standard » Historique : CMF Anthracyclines : FAC, FEC 50,75,100 Taxanes : taxotère, taxol

Chimiothérapie « standard » Le standard actuel : 3 cycles de FEC 100 3 cycles de Taxotère 100 ou Taxol hebdomadaire

Chimio standard Les toxicités Fatigue Alopécie Toxicité digestive Toxicité des taxanes Toxicité cardiaque de l’Epirubicine

Chimiothérapie « intensive » Indications Cancers inflammatoires Cancers triple négatifs Protocoles « dose dense » exemple SIM

L’Herceptin Pour les cancers « HER2 » positifs (15 à 20%) Anticorps spécifique dirigé contre HER2 En association avec la chimiothérapie tous les 21 jours Durée totale : 1 an Surveillance cardiaque

L’hormonothérapie Indiquée pour les cancers qui ont des récepteurs hormonaux Traitement par voie orale Durée standard : 5 ans Traitement différent suivant l’âge Tamoxifène Anti-aromatases

Hormonothérapie Effets secondaires non négligeables Tamoxifène : endomètre Anti-aromatases : ostéoporose, arthralgies ++, symptômes ménopausiques, alopécie, perturbations lipidiques

Après le traitement Période difficile à l’arrêt du traitement Fatigue qui peut durer Réinsertion professionnelle Surveillance

CONCLUSION Maladie dont l’incidence augmente Beaucoup de progrès ces dernières années : Dépistage Techniques chirurgicales Traitements mieux ciblés suivant le type de tumeur Meilleure prise en charge des femmes Nouvelles molécules disponibles : Anti-aromatases Herceptin Nouvelles chimiothérapies

Exemples Patiente de 70 ans Cancer découvert sur une mammo de dépistage Tumeur de 1 cm cliniquement Biopsie : CCI de grade 1, ER+, PR+, Her2 -

Exemple 1 Patiente qui a un très bon pronostic Chirurgie conservatrice : tumorectomie +GS GS négatif Décision : radiothérapie et hormonothérapie

Exemple 2 Patiente de 50 ans Tumeur découverte par la patiente, qui augmente rapidement de volume A l’examen : tumeur de 4X5 cm, ganglion axillaire palpable Biopsie : CCI grade 3, ER-, PR-, Her 2+

Exemple 2 Décision: Chimiothérapie néo-adjuvante + Herceptin Puis chirurgie Puis radiothérapie Puis Herceptin pour un total de 1 an

Cancer du sein Traitements en phase métastatique Principes : Pas de guérison But : survie, survie sans progression, contrôle de la maladie et des symptômes « compromis » entre la maladie, les TRT, la patiente…

Les métastases Grande hétérogénéité +++ Localisations osseuses++ Autres localisations Cas particulier des lobulaires Métastases cérébrales

Les traitements La chimiothérapie : pour obtenir une réponse rapide L’hormonothérapie : pour un contrôle prolongé La radiothérapie : antalgique ou décompressive La chirurgie : orthopédique surtout

La chimiothérapie Les standards : Les « sur mesure » Taxol hebdo + Avastin Anthracyclines Xeloda + navelbine ou taxol Gemcitabine Les « sur mesure » Comorbidités, âge TRT antérieurs (séquelles)

La chimiothérapie Si HER2+ Taxane + Herceptin Navelbine + Herceptin Lapatinib

L’hormonothérapie Rémissions prolongées Tamoxifène Anti-aromatases Fulvestrant (faslodex)

Les autres traitements médicaux Bisphosphonates Traitements symptomatiques ++ Douleur Nutrition Fatigue Dépression Aspects sociaux..

Exemple1 Patiente de 70 ans Cancer du sein traité en 1995 par chirurgie, chimiothérapie, tamoxifène 5 ans Rechute métastatique pulmonaire découverte fortuitement en 2004 : 2 nodules pulmonaires Asymptomatique, pas d’autre localisation.

Exemple 1 Biopsie : CCI , ER+, PR+, Her2 – Décision : hormonothérapie par anti-aromatase Stabilité jusqu’à juin 2010 Juin 2010 : reste asymptomatique, progression au scanner Ne veut pas d’alopécie, mauvais souvenir de la chimio++ Navelbine -Xeloda

Exemple 2 Patiente de 40 ans 2007 : cancer du sein gauche T3 N3M0, triple négatif Chimiothérapie néo-adjuvante, chirurgie, radiothérapie Mars 2009 : rechute métastatique ganglionnaire et cérébrale

Exemple 2 Chimiothérapie : Avastin –Taxol hebdomadaire avec bonne réponse Radiothérapie encéphalique Avastin en entretien 6 mois plus tard : progression Caelyx-Carboplatine 6 cycles : réponse puis progression Navelbine Xeloda : échec Taxotère : efficace mais toxique++

Exemple 3 Patiente de 58 ans Cancer du sein HER2 positif, RH- Mammectomie, chimiothérapie, Herceptin 1 an 9 mois plus tard : métastases hépatiques et pulmonaires Taxol hebdomadaire + Herceptin : réponse spectaculaire Arrêt Taxol après 6 cycles, poursuite Herceptin

Exemple 3 Herceptin en entretien 6 mois plus tard : métastase cérébrale unique, traitée par radiochirurgie et poursuite Herceptin 6 mois plus tard : progression pulmonaire. Navelbine Herceptin 6 cycles puis Herceptin seule 3 mois plus tard, nouvelle progression . Gemzar Herceptin