ED diagnostic et dépistage Emmanuel Lorne lorne.emmanuel@chu-amiens.fr

Quel test est évalué ? Test de diagnostic rapide pour la grippe A et B (TDR) (et aussi signes cliniques de grippe) « Afin de sélectionner, en temps, les enfants à traiter, nous avons réalisé une étude qui a consisté à évaluer chez l’enfant les performances du TDR et l’apport diagnostique potentiel des signes cliniques au sein du service des urgences pédiatriques de l’hôpital Nord de Marseille. »

Quel est l’examen de référence? Est-il fiable? PCR A (grippe A) Oui car analyse le génome viral étudié est différent du génome humain

Pourquoi tous les enfants n’ont-ils pas eu de PCR Pourquoi tous les enfants n’ont-ils pas eu de PCR? Est-ce un problème pour la validité de la sensibilité et spécificité? « L’absence de PCR pour une partie des enfants est expliquée par le fait qu’à partir du 3 novembre novembre, au vu de l’excellente spécificite´ du TDR et de l’absence de circulation de virus grippaux autres que le A (H1N1) nv, la PCR n’était plus réalisée lorsque le TDR était positif. NON: car « Pour le calcul de ces indices informationnels, ont été pris en compte les enfants pour qui les résultats du TDR et de la PCR étaient disponibles. »

Quelle est la fréquence de la maladie dans la population étudiée Quelle est la fréquence de la maladie dans la population étudiée? Est-ce que mon test est valable dans ma population? 21,6% Pas vraiment d’information sur la prévalence dans d’autres centres. Cela interroge sur l’applicabilité des valeurs VPN, VPP.

Que penser d’un test peu sensible et très spécifique Que penser d’un test peu sensible et très spécifique? Quel est l’intérêt dans le cadre du dépistage? Pourquoi fournit-on des intervalles de confiances à 95% pour la sensibilité et spécificté? Sensibilité : taux de vrai sujets positif parmi les sujets malades Spécificité : taux de vrais négatifs parmi les sujets non malades Ici= détecte très bien les non malades, Intérêt = diminuer la quantité de PCR (coût et attente diagnostic) et diminuer le nombre de traitement en attente des résultats Intervalles de confiances dépendants du nombre de sujet de l’étude (m=malades; n=non malades)

Pourquoi la VPN du test évolue en fonction du temps (figure 3)?

Indépendance/dépendance des indices Échantillon total Maladie + (a+c) Maladie – (b+d) Prévalence (a+c)/(a+b+c+d) Test + (a+b) Vrai positifs (VP) (a) Faux positifs (FP) (b) Valeur prédictive positive a/(a+b) Test – (c+d) Faux négatifs (FN) (c) Vrai négatifs (VN) (d) Valeur prédictive négative d/(c+d) Sensibilité a /(a+c) Spécificité d /(b+d) Valeur globale du test (a+d)/(a+b+c+d) Dépendants de la prévalence Dépendants du test diagnostic

Que pensez-vous de la figure 2?

Rapports de vraisemblance positif C’est la vraisemblance que le sujet soit malade lorsque le test est positif Il s’exprime naturellement comme le rapport des taux des test positifs chez les malades (VP/M+) sur les tests positifs chez les non-malades (FP/M-) RVPos = LR+= taux des vrais positifs/taux des faux positifs= Se /(1-Sp) Ce rapport positif varie de 0 (sensibilité nulle) à l’infini (spécificité tend vers 1) Plus RV s’écarte de la valeur 1, plus le test apporte des informations intéressantes

Rapports de vraisemblance positif Échantillon total Maladie + (a+c) Maladie – (b+d) Prévalence (a+c)/(a+b+c+d) Test + (a+b) Vrai positifs (VP) (a) Faux positifs (FP) (b) Valeur prédictive positive a/(a+b) Test – (c+d) Faux négatifs (FN) (c) Vrai négatifs (VN) (d) Valeur prédictive négative d/(c+d) Sensibilité a /(a+c) Spécificité d /(b+d) Valeur globale du test (a+b)/(a+b+c+d) a a+c a a+c a a+c Se RV pos=taux de VP/Taux FP= = = = b b+d b+d-d b+d d b+d 1-spé 1-

Rapports de vraisemblance négatif C’est la vraisemblance que le sujet soit non malade quand le test est négatif Il s’exprime naturellement comme le rapport les tests négatifs chez les malades sur les tests négatifs chez les non-malades LR-= taux des faux négatifs/taux des vrais négatifs=(1-Se)/Sp Ce rapport négatif est nul quand la sensibilité est de 1. Quand le test est totalement spécifique (pathognomonique), le rapport de vraisemblance négatif est égal à 1-Se

Rapports de vraisemblance négatif Échantillon total Maladie + (a+c) Maladie – (b+d) Prévalence (a+c)/(a+b+c+d) Test + (a+b) Vrai positifs (VP) (a) Faux positifs (FP) (b) Valeur prédictive positive a/(a+b) Test – (c+d) Faux négatifs (FN) (c) Vrai négatifs (VN) (d) Valeur prédictive négative d/(c+d) Sensibilité a /(a+c) Spécificité d /(b+d) Valeur globale du test (a+b)/(a+b+c+d) c a+c c+a-a a+c a a+c 1- 1-Se RV pos=taux de FN/Taux VN= = = = d b+d d b+d d b+d spé

Interprétation du rapport de vraisemblance RVpos RVneg Changement entre la probalité pré-test et post test d’avoir la maladie >10 <0,1 important 5-10 0,1-0,2 modéré 2-5 0,2-0,5 Faible mais parfois intéressant cliniquement 1-2 0,5-1 Faible 1 Aucun Plus le rapport de vraisemblance d'un test positif est grand et plus le rapport de vraisemblance d'un test négatif est petit, plus le test est utile cliniquement.

Que pensez-vous de la figure 2? RVpos RVneg Changement entre la probalité pré-test et post test d’avoir la maladie >10 <0,1 important 5-10 0,1-0,2 modéré 2-5 0,2-0,5 Faible mais parfois intéressant cliniquement 1-2 0,5-1 Faible 1 Aucun

Pensez-vous pouvoir utiliser le TDR pour la prochaine épidémie de grippe en pédiatrie? Non car finalement maladie pas très grave chez l’enfant. Donc diagnostic de certitude non absolument nécessaire, car on n’a pas besoin de traiter les enfants en attendant le résultat de la PCR. Éventuellement sur des formes graves. Néanmoins, le test pourrait faire diminuer le nombre de PCR si le TDR est négatif: bonne spécificité

Le test de dépistage Un bon test de dépistage doit : être fiable et reproductible être facile à appliquer et à accepter par les bien portants (surtout si on doit le répéter assez souvent), n'avoir que peu d'effets secondaires, être de coût modéré. En outre, il doit être efficace, c’est à dire diminuer la mortalité ou la morbidité.

On définit un test de dépistage par les valeurs suivantes : vrais positifs (VP), vrais négatifs (VN), faux positifs (FP), faux négatifs (FN), valeur prédictive positive (VPP) valeur prédictive négative (VPN).

Test sensible Doit être préféré si: Maladie grave et ne peut être ignorée Traitable Importance sanitaire de savoir que l’on a la maladie (pas de FN) Ici le test n’est pas très sensible mais finalement maladie pas très grave

Test spécifique Doit être préféré si: Maladie difficilement curable ou incurable (pas de FP car psychologiquement difficile) Intérêt sanitaire à savoir que l’on a pas la maladie

Test à valeur prédictive positive élevée Doit être préféré si: Traitement des sujets FP aurait des conséquences graves Ex: limiter les effets secondaires de l’osetamivir