Françoise ALT-MAES Faculté de droit de ROUEN LA LOI DU 4 MARS 2002 Relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Françoise ALT-MAES Faculté de droit de ROUEN

La loi du 4 mars 2002 est relative aux droits des malades. Elle leur reconnaît des prérogatives qu’ils exercent à l’égard du médecin, du personnel médical et de l’établissement de soins. Ces droits particuliers ont été étendus, par la loi Léonetti du 22 avril 2005, aux malades en fin de vie. Les patients ont ainsi le droit à bénéficier de soins de qualité Le droit à l’information Le droit à accéder au dossier médical Le droit de refuser les soins, d’interrompre un traitement voire tout traitement. Le droit d’obtenir réparation des dommages nés de risques fautifs comme non fautifs Pour garantir la qualité du système de santé, la loi fait alors coexister, en cas de dommage médical, un principe de responsabilité pour faute avec un système d’indemnisation collective.

La responsabilité médicale demeure protéiforme Il existe une responsabilité civile, une responsabilité administrative, une responsabilité pénale, et une responsabilité disciplinaire Les buts poursuivis par ces responsabilités diffèrent La responsabilité civile et administrative tendent à l’indemnisation de la victime. La responsabilité pénale vise le prononcé d’une sanction contre l’auteur d’une infraction. Elle permet éventuellement d’indemniser la victime qui le demande. La responsabilité disciplinaire veille au respect des règles professionnelles et de déontologie. La loi du 4 mars 2002 exerce une incidence directe sur les responsabilités civile et administrative. Elle maintient à cet égard certains grands principes:

LES GRANDS PRINCIPES A L’HOPITAL: - Le médecin participe à l’exécution d’un service public (tribunal des conflits arrêt Chilloux 25/3/1958). - Le malade est un usager du service public, Il n’est pas lié avec le médecin par un contrat. - L’action en responsabilité est exercée contre le service hospitalier et non contre le médecin. La responsabilité personnelle du médecin n’est pas engagée sauf faute personnelle détachable du service - Le tribunal administratif est compétent, Pour toute faute de service ou toute faute commise dans l’exercice médical. Sauf cas de la faute du médecin dans le cadre du secteur privé hospitalier Ou faute personnelle détachable du service (faute personnelle d’une particulière gravité) L’action se prescrit par 10 ans à compter de la consolidation (loi du 4 /3/2002 art L 1142-28 CSP) au lieu de 4 ans

LES GRANDS PRINCIPES EN CLINIQUE: -Il existe des relations contractuelles entre le médecin et le patient, dénommé désormais usager. Sauf: absence de consentement aux actes médicaux (urgence inconscience) Indemnisation des victimes par ricochet (famille qui n’a pas conclu avec le médecin) -Le médecin est responsable en cas de faute. Sa responsabilité est personnelle et relève des règles de droit privé. Il existe une responsabilité du fait d’autrui -Il est tenu d’une obligation de moyen : Arret Mercier 20/5/1936 Ce n’est pas un engagement de guérir le malade mais de lui donner des soins , consciencieux, attentifs,et réserve faite de circonstances exceptionnelles, conformes aux données acquises de la science. - L’action est exercée devant les juridictions civiles, elle concerne La clinique, personne morale de droit privé, Le médecin qui travaille dans la clinique Le médecin libéral L’action se prescrit par 10 ans à compter de la consolidation, (art L 1142-28 NCSP) au lieu de 30 ans

Mais elle a maintenu la compétence des 2 ordres de juridictions: Pour qu’une responsabilité soit engagée, il est nécessaire de retenir trois éléments: Il faut une faute. Un dommage. Et établir le lien de causalité entre la faute et le dommage. La loi du 4 mars 2002 a cherché à unifier le régime de responsabilité pour faute Mais elle a maintenu la compétence des 2 ordres de juridictions: Juridiction civile lorsque le patient est en clinique Juridiction administrative lorsqu’il est à l’hôpital

L’APPORT DE LA LOI DU 4 MARS 2002 Elle unifie le régime d’indemnisation des victimes d’accidents médicaux Elle fait coexister un principe de responsabilité individuelle pour faute associé à une obligation d’assurance Art L 1142-1-1 CSP …les professionnels de santé, ainsi que tout établissement ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention diagnostic ou de soins qu’en cas de faute Avec un système de solidarité nationale permettant l’indemnisation de l’aléa thérapeutique, par la création de l’ONIAM (office national d’indemnisation des accidents médicaux). Il est fait appel à la solidarité nationale dans 2 hypothèses Lorsque les conditions de la responsabilité personnelle des professionnels et des établissements ne sont pas établies: règle de subsidiarité Lorsque le dommage directement imputable à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins présente une certaine gravité.

LA SOLIDARITE NATIONALE Art L1142-1al2 Lorsque la responsabilité d’un professionnel,d’un établissement service ou organisme ou d’un producteur de produit n’est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale, ouvre le droit à réparation des préjudices du patient au titre de la solidarité nationale: Lorsqu’ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins. Et qu’ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé, comme de l’évolution prévisible de celui-ci, et présentent un caractère de gravité .

LES PROBLEMES NES DE L’APPLICATION DE LA LOI DU 4 MARS 2002 dans le temps Loi du 30 décembre 2002 L’art L1142-1CSP précise que la loi est applicable aux actes de soins réalisée au plus tard 6 mois avant la publication de la loi. La loi s’applique pour les actes réalisés à compter du 5 septembre 2001 La cour de cassation, le 22 novembre 2002, voulait l’appliquer aux accidents antérieurs, dont la procédure était en cours Il existe donc 2 régimes: Celui de la loi nouvelle Celui de la jurisprudence ancienne applicable aux actes antérieurs au 5 septembre 2001

UNE DOUBLE DEMARCHE DE LA LOI LES DEUX FACES DE LA LOI UNE DOUBLE APPROCHE DE LA LOI La coexistence entre: Un régime unique de responsabilité individuelle pour faute, mais appliqué par des juridictions différentes civiles ou administratives. Avec une responsabilité collective pour les risques médicaux. UN DOUBLE REGIME ISSU DE L’APPLICATION DE LA LOI DANS LE TEMPS L’application de la loi aux actes postérieurs au 5 sept 2001. La survie de la jurisprudence ancienne applicable aux actes antérieurs au 5 sept 2001. UNE DOUBLE DEMARCHE DE LA LOI Une démarche conservatrice: le maintien d’un système de responsabilité fondé sur la faute (1ère partie) Une démarche novatrice: l’instauration d’un système d’indemnisation collective fondé sur la solidarité nationale ( 2ème partie)

1ére PARTIE: UNE DEMARCHE CONSERVATRICE: LE SYSTEME DE RESPONSABILITE FONDE SUR LA FAUTE L’avancée vers une faute unique La double approche de la faute

L’AVANCEE VERS UNE FAUTE UNIQUE La primauté de la faute Le recul des présomptions de faute

La faute du médecin/ celle de l’établissement: LA PRIMAUTE DE LA FAUTE La faute du médecin/ celle de l’établissement: LE MEDECIN RESPONSABLE DE SA FAUTE PERSONNELLE Faute simple depuis (Ass Plén 10/4/1992, mettant fin à l’hôpital à l’exigence d’une faute lourde) Sauf faute caractérisée : parents d’un enfant handicapé,( fin de la jurisprudence Perruche), CAA Lyon 11/2/2003 et CE 14/2/2003 La faute s’apprécie « in abstracto » par référence à ce qu’aurait fait en ces circonstances un médecin avisé et consciencieux  Une plus grande rigueur d’appréciation de la faute commise en matière de chirurgie esthétique, à raison de l’aspect non thérapeutique. La faute du médecin porte atteinte à un droit de l’usager reconnu par l’art L 1110-5, celui de bénéficier, compte tenu de son état de santé et de l’urgence de l’intervention…, des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue, et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées.

LE MEDECIN PRIVE RESPONSABLE DE LA FAUTE D’AUTRUI Le principe d’une telle responsabilité, n’est pas exclu par la loi: L’art L1142-1 al. 1 ne requiert pas que la faute soit commise personnellement par l’établissement ou le professionnel. Le critère: le choix fait par le médecin Le médecin peut être responsable d’autrui, malgré l’indépendance professionnelle du médecin, à condition qu’il ait lui-même choisi son équipe Civ 1 9/4/2002 Le chirurgien peut-il être responsable du fait d’un anesthésiste puisque chacun est autonome? Conditions: Le chirurgien doit avoir choisi l’anesthésiste Exclusion du cas ou le patient a traité directement avec lui La responsabilité des 2 médecins est invoquée souvent en même temps CA Paris 12/4/2002

LA FAUTE DE L’ETABLISSEMENT DE SOINS Le rapprochement entre la jurisprudence civile et administrative LA FAUTE PERSONNELLE: Elle concerne l’organisation le fonctionnement, l’insuffisance de personnel, Le défaut de surveillance, Le matériel défectueux= faute de service. Civ 15/12/99 Absence d’anesthésiste de permanence CA Paris 29/11/2001, CA d’Amiens 15/10/2002 retard anormal dans l’exécution d’une césarienne, suivie du décès de l’enfant La présence insuffisante de personnel médical qualifié, et impossibilité de joindre le médecin CAA Nancy 13/3/1997 Défaut de surveillance en clinique psychiatrique et décès de malade à tendance suicidaire CA d’Aix en Provence 24/2/2000, CAA d’Aix 8/1/2003. Responsabilité du médecin dûment informé des risques civ 1 21 juin 2005 L’ETABLISSEMENT PRIVE RESPONSABLE DE LA FAUTE DU MEDECIN SALARIE qui agit dans les limites de sa mission civ 1 9/11/2004

LE RECUL DE PRESOMPTIONS DE FAUTE Devant le silence de la loi on peut se demander si la faute doit être prouvée ou simplement présumée. Une certitude: Le maintien d’une présomption de faute des établissements de soins pour les infections nosocomiales « Les établissements ou services sont responsables des infections nosocomiales, sauf s’ils apportent la preuve d’une cause étrangère » art L1142-1-1 CSP La présomption de faute concernant les produits défectueux loi du 19 mai 1998 art 1386-7 al 1CC Art 1386-7 al1 CC « Le producteur est responsable du dommage causé par un défaut de son produit qu’il soit ou non lié par un contrat avec la victime » Responsabilité à titre principal du producteur L 9/12/2004

LES DEUX AXES DE LA RESPONSABILITE MEDICALE L’acte médical L’information

L’ACTE MEDICAL: L’EXTENSION DE LA FAUTE DE TECHNIQUE MEDICALE Une avancée légale directe : l’art L 1142-1.I « Hors le cas ou leur responsabilité est encourue en raison d’un défaut d’un produit de santé, les professionnels de santé, ainsi que tout établissement ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention diagnostic ou de soins qu’en cas de faute Une avancée indirecte: le nombre réduit des bénéficiaires de la prise en charge collective. Deux conditions principales DE DATE: Un accident postérieur au 5 septembre 2001 DE GRAVITE: Une invalidité permanente fixée dans la loi à 25% maximum puis par décrets du 4/3/2003 et du 22/5/03 à 24% NECESSAIRE PREUVE DE LA FAUTE du médecin

Les 3 critères de la faute technique Ne pas respecter les connaissances médicales avérées Faire courir à l’usager des risques disproportionnés par rapport aux bénéfices escomptés L’inexactitude du geste médical

Le 1er critère: le non respect des connaissances médicales avérées « Le médecin tenu de donner des soins consciencieux attentifs conformes aux données acquises de la science » L’erreur médicale est fautive Si elle révèle une méconnaissance des données acquises de la science, résulte d’une imprudence maladresse négligence Civ 1 22/5/2002 En cas de refus d’hospitalisation lors d’un infarctus CE 25/6/2003. En cas de persistance dans le diagnostic injustifié: CE 5/6/2002 ; CE 10/10/2005 Le retard grave de diagnostic, de mise en œuvre du traitement et des effets secondaires assimilés à l’erreur CE 19/3/2003 hernie discale entraînant une paralysie générale Négligence pour procéder aux examens ou explorations Diagnostic tardif d’un cancer du sein CA Metz 6/10/2005 Le défaut dans la surveillance post-opératoire

Le 2nd critère: le non respect de la raison proportionnée Art L1110-5 « les actes de prévention de diagnostic et de soins ne doivent pas en l’état des connaissances médicales faire courir de risques disproportionnés par rapport aux bénéfices escomptés ». Ce texte reprend le code de déontologie médicale art R4127-40 du CSP. EXEMPLES: Médecin sanctionné pour avoir prescrit des produits pharmacologiques aux propriétés non éprouvées, sans examen du patient CE 12/3/1999. Pour avoir fait courir un risque injustifié à sa patiente, en déclanchant, prématurément à sa demande l’accouchement Civ 1 29/5/1998

Le 3ème critère: la faute dans le geste médical L’imprécision du geste médical sanctionnée avant la loi, il fait présumer une faute Section de l’artère poplitée lors d’une ligamentoplastie Perforation de l’artère sous-clavère lors de l’intervention Section du nerf sublingual lors d’une extraction dentaire civ 1 23/5/2000 Mauvaise utilisation du forceps entraînant une fracture chez l’enfant crim 23/10/2001 EXCEPTION défaut inhérent à l’organe atteint L’imprécision du geste médical sanctionné après la loi Civ 1 9/4/2002 Déchirure de la trachée lors d’une intubation CA d’Aix en Provence 18/11/2003: l’anesthésiste amené à pratiquer un geste invasif sur le corps du patient est tenu à l’exactitude de son geste » Multiplication des exceptions: Blessure constitutive d’un risque inhérent à l’intervention : perforation de l’aorte lors d’une coelioscopie civ 1 7/12/2004. civ 1 29/11/2005 Section du nerf médian lors d’une opération du nerf carpien En cas de défaut inhérent à l’organe atteint. La multiplication des exceptions a pour fondement le fait que l’aléa thérapeutique soit désormais réparable

L’INFORMATION: UN RECUL DE LA FAUTE ETHIQUE L’information, est un droit personnel de l’usager C’est également une obligation du médecin LE TEXTE: Art L 1111-2 CSP: «  Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposées, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent, ainsi que les autres solutions possibles. Lorsque postérieurement à l’exécution de investigations, traitements ou actions de prévention des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf impossibilité de la retrouver. seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser

*LE DOMAINE ELARGI DE LA LOI Information sur le diagnostic, l’état de santé Information sur les investigations traitements: Sur leur utilité, leur urgence, leurs conséquences éventuelles Sur les risques graves inhérents à l’acte de soins CA Paris 20/11/2003  Information sur tous les risques identifiés Information sur les risques fréquents et graves normalement prévisibles : y a-t-il recul? La dernière jurisprudence retenait les risques graves même de réalisation exceptionnelle (Civ 1 14 oct 1997 et CE 5/1/2000) La rétroactivité de la jurisprudence Cass 9/11/2001 Risques exceptionnels 1/100.000 CA Paris 20/11/2003; civ 1 13/11/2003. Information sur les risques nouveaux identifiés postérieurement à l’exécution des actes d’investigations traitements ou actions de prévention .art L1111-2 Information d’un confrère: le médecin ayant réalisé l’acte médical à la demande d’un confrère doit l’informer civ 1 29 nov 2005 Droit à un accès direct au dossier médical art L1111-7

LES LIMITES A L’INFORMATION MODES DE DELIVRANCE Cette information est délivrée au cours d’un entretien art L 1111-2 NCSP. LES LIMITES A L’INFORMATION L’urgence (l ’inconscience Civ1 22/5/2002) L’impossibilité d’informer: extension de l’intervention lors de l’opération Civ 1 22/5/2002 JCP 2003 I 152; Le refus du patient art L 1111-2 al. 3« La volonté de la personne d’être tenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic, doit être respectée, sauf risque de transmission » La rétention de l’information dans l’intérêt du patient, prévue uniquement dans le code de déontologie.

JURISPRUDENCE ANTERIEURE *LA CONSECRATION DE LA JURISPRUDENCE ANTERIEURE - La preuve de l'exécution du devoir d'informer 1- La charge de la preuve Elle incombe au médecin depuis l’arrêt Hédreul, civ 1 25-2-1997 accident survenu lors d’une coloscopie et CE 5-1-2000,17-5-2000 affaire Telle s’alignant sur le civil. Art L1111-2-7 « En cas de litige il appartient au professionnel ou à l’établissement de santé d’apporter la preuve que l’information a été délivrée à l’intéressé » 2- Les moyens de preuve Principe de la liberté de la preuve (Civ. 1 14/10/1997) désormais art L1111-2-7 NCS La preuve par tous moyen même par dossier médical Civ 1 4/1/2005 -La distinction information simple et alourdie Alourdie en matière de chirurgie esthétique art L6322-2 NCSP, De médecine d’exception, (lois sur la bioéthique et prélèvement d’organe) En cas de refus de soin art L 1111-4al2 NCSP. Mais la mention du refus du patient ne suffit pas à prouver l’information civ 1 5/11/2005 0418180

Le préjudice réparable en cas de manquement à l’information Sanction du défaut d’information lorsque l’intervention n’était pas indispensable « La violation d’une obligation d’information ne peut être sanctionnée qu’au titre de la perte d’une chance subie par le patient d’échapper par une décision plus judicieuse au risque qui s’est réalisé » Civ 1 7/12/05. Caractère partiel de l’indemnisation . Sanction du défaut d’information lorsque l’intervention est indispensable « Même s’il avait été dûment informé le patient n’aurait pas refusé de subir les soins qui étaient nécessaires pour remédier à sa pathologie » pas d’indemnisation Civ 1 20/6/2000 et 13/11/2002 On peut réparer seulement un préjudice moral minime, consistant dans le fait de n’avoir pas pu se préparer psychologiquement à l’éventuelle réalisation du risque Civ 1 7/12/2004

Vers un recul de la fonction indemnitaire de l’information?  Le rôle palliatif de l’information avant la loi du 4/3/2002. En l’absence de prise en charge de l’aléa thérapeutique, le patient invoquait le défaut d’information pour obtenir une certaine indemnisation. Il n’obtenait qu’une réparation partielle du dommage moral. La prise en charge collective des accidents médicaux aurait du entraîner un recul du rôle indemnitaire de l’information. La résurgence du rôle palliatif de l’information A raison du domaine limité de l’indemnisation collective LIMITE DE TEMPS: les accidents à compter du 5/9/2001 LIMITE CONCERNANT LA GRAVITE DU DOMMAGE: 25% maximum, Fixée par décret à 24% d’IPP art D1142-1 CSP; Soit 4% des malades

UNE DEMARCHE NOVATRICE LE SYSTEME D’INDEMNISATION COLLECTIVE DES RISQUES NON FAUTIFS Le domaine de l’indemnisation collective Le réglement amiable des conséquences des risques sanitaires

LES TEXTES Art 1142-1 « Un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvrent droit à réparation des préjudices du patient au titre de la solidarité nationale, lorsqu’ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic et de soins, et qu’ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci, et présentent un caractère de gravité… »

INFECTION NOSOCOMIALE ACCIDENTS MEDICAUX Réalisation, en dehors de toute faute du praticien, d’un risque accidentel inhérent à l’acte médical qui ne peut être maîtrisé INFECTION NOSOCOMIALE Infection provoquée par des micro-organismes et contractée dans l’établissement de santé qui apparaît au cours ou à la suite d’une hospitalisation, alors qu’elle était absente avant l’admission . AFFECTION IATROGENE Dommage subi par le patient, lié au traitement dérivé et découlant directement d’une intervention médicale

LE REGIME DES DIVERSES INFECTIONS NOSOCOMIALES 1) Les infections nosocomiales endogènes Infections développées lors d’un séjour dans un établissement de santé, ou immédiatement après, qui sont dues au développement un germe microbien interne propre au patient. 2) les infections nosocomiales exogènes Infections acquises pendant le séjour dans l’établissement de santé, entraînant le développement d’un germe auquel le patient n’était pas exposé initialement. Elles sont seules prises en compte pour l’indemnisation CAA Bordeaux 18/12/2001 Le rôle de l’expertise. La preuve du caractère nosocomial incombe au patient CA Rennes 19/10/2005

LE DOMAINE DE L’INDEMNISATION COLLECTIVE: LE RISQUE NON FAUTIF Une inégalité de traitement lié au temps: L’avant et l’après le 5 septembre 2001 Une inégalité de traitement lié à la gravité du dommage Dualité de régime lié à une IPP de plus ou moins 24%

Une inégalité de traitement lié au temps 1) LE REGIME DES INFECTIONS NOSOCOMIALES AVANT LA LOI EN CLINIQUE Présomption de responsabilité Civ 1 21/5/96 Susceptible d’être écartée, par preuve du respect des règles d’asepsie Puis obligation de sécurité résultat Civ 1 29/6/1999 JCP 99 10138: contamination par la mycrobactérie Xénopie, staphylocoque doré « Le contrat d’hospitalisation et de soin met à la charge de l’établissement une obligation de sécurité résultat dont il ne peut se libérer que par la preuve d’une cause étrangère » Le médecin se voit opposer la même obligation de sécurité résultat Exonératon par preuve d’une cause étrangère A L’HOPITAL: Faute dans l’organisation du service, présomption simple, puis irréfragable qui pèse sur l’établissement non sur les médecins

LE REGIME DES INFECTIONS NOSOCOMIALES DANS LA LOI: LES TEXTES Art L1142-1 II L’indemnisation au titre de la solidarité nationale bénéficie: aux victimes … d’infections nosocomiales   lorsque la responsabilité d’un professionnel de santé ou d’un établissement de santé ou d’un producteur de produits de santé ne peut être engagée en raison de cet accident. (règle de subsidiarité) -Sont également indemnisables les dommages imputables aux infections nosocomiales, lorsqu’ils sont d’une certaine gravité: IPP 24%.(pas de règle de subsidiarité)

PRESOMPTION DE FAUTE DE L’ETABLISSEMENT Art L1142-1-I al2 Les établissements, services et organismes sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales, sauf s’ils apportent la preuve d’une cause étrangère. Obligation de sécurité résultat opposée aux hôpitaux publiques et cliniques privées, pas aux médecins .EXONERATION/ PREUVE D’UNE CAUSE ETRANGERE Prise en charge de l’indemnisation par l’ONIAM en cas d’exonération REPARTITION DE L’INDEMNISATION L’ONIAM assure la prise en charge des dommages graves de plus de 24%, ( loi du 30/12/2002) Les autres relèvent de l’établissement et de l’assurance sauf exonération. NECESSAIRE PREUVE DE LA FAUTE DU MEDECIN PRIVE aggravation de la situation de la victime

OBLIGATION DE SECURITE OBLIGATION DE SECURITE OBLIGATION DE SECURITE AVANT LA LOI CLINIQUE HOPITAL APRES LA LOI ETABLISSEMENT ONIAM MEDECIN LES ETABLISSEMENTS OBLIGATION DE SECURITE RESULTAT L’ETABLISSEMENT SEUL PRESOMPTION DE FAUTE D’ORGANISATION DU SERVICE PAS LE MEDECIN INFECTION NOSOCOMIALE LES MEDECINS OBLIGATION DE SECURITE RESULTAT INFECTION NOSOCOMIALE LES ETABLISSEMENTS OBLIGATION DE SECURITE RESULTAT DOMMAGES -24% L’ONIAM DOMMAGES plus24% MEDECIN PREUVE DE LA FAUTE

L’iniquité: le double régime lié à la date de l’accident antérieurs ou postérieur au 5 sept 2001 LES REMEDES PROPOSES PAR LES COURS D’APPEL Elles retiennent la responsabilité de l’établissement de soin et lui opposent l’obligation de sécurité résultat Elles écartent la responsabilité personnelle du médecin, à défaut d’avoir prouvé une faute de sa part (application de la loi 2002) Rouen 16/3/2005 JCP 2005 II 10178; Aix en Provence 4/5/2004 LE REJET DES REMEDES PAR LA COUR DE CASSATION réaffirme l’obligation de sécurité résultat du médecin et de l’établissement« le chirurgien est tenu à l’égard de ses patients, d’une obligation de sécurité résultat en matière d’infection nosocomiale, dont il n’aurait pu se libérer qu’en apportant la preuve d’une cause étrangère Civ 1 1/2/2005 Resp. civ ass 2005 com 3; civ 1 21/6/2005 RTD sanit. soc 2005 p.871; civ 1 18/10/2005 D2005,p.705; civ 1 12/7/2005; civ 1 24/1/2006 juris-data n° 03 18 40. CA de Rennes 19/10/2005 28 86 85 Obligation opposable à l’établissement de soins Obligation opposable au médecin Partage de responsabilités par parts égales Même de façon rétroactive : civ 1 18/10/2005 D2005,p.705 accident en 1998 se voit appliquer l’obligation de sécurité résultat de 1999.

Une inégalité de traitement lié à la gravité du dommage Les infections nosocomiales ayant généré de faibles dommages: IPP inférieure à 24% Responsabilité de plein droit des établissements de soins Couvertes par les assureurs des établissements de santé. Les infections nosocomiales ayant généré des dommages graves IPP plus de 24% indemnisées par L’ONIAM au titre de la solidarité nationale. Loi du 30/12/2002 L’ONIAM qui a indemnisé a un recours subrogatoire contre l’établissement, en cas de faute établie à l’origine du dommage: art L 1142-21. Responsabilité des médecins libéraux en cas de faute Couvertes par les assureurs des professionnels

LE REGIME DES INFECTIONS NOSOCOMIALES La responsabilité des établissements de santé. art L1142-Pour les infections nosocomiales imputables aux actes de prévention diagnostic et soins Ayant provoqué une IPP de moins de 24% EXONERATION Par la preuve d’une cause étrangère LA PREUVE DU CARACTERE Nosocomial: au patient. Distinction infections exogènes (indemnisées) ou endogènes L’indemnisation collective 1)Des infections nosocomiales dont l’établissement s’est exonéré. Règle de subsidiarité 2)Des infections nosocomiales graves IPP 24%. Sans règle de subsidiarité.

LES DIFFERENTS REGIMES 1)LA FAUTE pour le médecin, dans l’établissement et dans son cabinet et le domaine paramédical 2) FAUTE PRESUMEE DE L’ETABLISSEMENT Pour les infections nosocomiales si le dommage est de -24% EXONERATION possible par une cause étrangère 3) PRISE EN CHARGE PAR L’ONIAM -Directe: dommages de plus de 24% -Subsidiaire: exonération des établissements dommage de + 24% -En cas d’aggravation: dommage de -24% à +24%

ancien aléa thérapeutique 2)L’ ACCIDENT MEDICAL ancien aléa thérapeutique Absence de définition dans la loi Selon l’expert: « C’est un événement dommageable, de survenue rare, voire exceptionnelle, aux conséquences dramatiques, atteignant un patient, sans qu’une maladresse ou plus généralement sans qu’une faute puisse être imputée au praticien et sans que ce dommage soit relié à l’état initial du patient ou à son évolution prévisible Selon la jurisprudence CA Paris 4/3/2005 D2005 p2131 C’est la réalisation, en dehors de toute faute du praticien, d’un risque accidentel inhérent à l’acte médical qui ne peut être maîtrisé »

L’aléa thérapeutique devant les tribunaux administratifs AVANT LA LOI: L’aléa thérapeutique devant les tribunaux administratifs L’aléa pour risque exceptionnel CE Ass Plén 9/4/1993, arrêt Bianchi. 4 conditions à l’indemnisation: Un acte médical nécessaire au diagnostic ou au traitement Un acte présentant un risque connu, dont la réalisation est exceptionnelle, dont aucune raison ne donne à penser que le patient y soit exposé. Un dommage sans rapport avec l’état initial et présentant un caractère d’extrême gravité. Confirmé par l’arrêt Joseph Imbert d’Arles CE 3/11/1997 . Pour un acte de convenance personnelle L’aléa thérapeutique pour la thérapie nouvelle CAA Lyon 21/132/1990 Arrêt Gomez Vise la thérapie dont on ne connaît pas encore toutes les incidences.

L’aléa thérapeutique devant les tribunaux judiciaires Le refus d’admettre la réparation de l’aléa thérapeutique Civ 1 8/11/2000 et ass plén 9/3/2001 et 27/3/2001, D2001 IR284 «La réparation de l’aléa thérapeutique n’entre pas dans le champ des obligations dont le médecin est contractuellement tenu» Malgré certaines tentatives effectuées par les cours d’appel: Obligation de sécurité accessoire à l’obligation de moyen CA de Paris 15/1/99 JCP 1999,II,10068; CA 2/5/99

l’indemnisation collective LA LOI du 4 mars 2002: l’indemnisation collective LES TEXTES Art L1142-1al2 Lorsque la responsabilité d’un professionnel,d’un établissement service ou organisme ou d’un producteur de produit n’est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre le droit à réparation des préjudices du patient au titre de la solidarité nationale: Lorsqu’ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins. Et qu’ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé, comme de l’évolution prévisible de celui-ci, et présentent un caractère de gravité .

LES ACCIDENTS MEDICAUX EN JURISPRUDENCE 1) Le maintien des régimes antérieurs pour les accidents survenus avant le 5 sept 2001 Devant les juridictions civiles lorsque la loi du 4/3/2002 ne s’applique pas ,l’aléa thérapeutique n’engage pas la responsabilité médicale, pas de réparation de cet aléa civ 1 5 juill 2005 n° 04 10 892 Devant les juridictions administratives Indemnisation en cas de risque exceptionnel ( jurisprudence Bianchi), l’hôpital est condamné à réparer les conséquences dommageables de la réalisation du risque même lorsque aucune faute ne lui est imputable CAA Marseille 24 fév 2005 La thérapie nouvelle dont on ne connaît pas encore toutes les incidences. 2) L’application des dispositions de l’art 1142-1 de la loi du 4/3/2002 pour les accidents postérieurs au 5 sept 2001 Prise en charge collective des dommages graves

LA GRAVITE DU DOMMAGE DECRET DU 4 avril 2003 Gravité du dommage pourcentage d’IPP de 24%, décès Une incapacité temporaire de travail de 6 mois consécutifs Ou de 6 mois non consécutifs sur 12 mois A titre exceptionnel le critère de gravité joue: Lorsque la victime est déclarée définitivement inapte au travail Lorsqu’elle invoque des troubles particulièrement graves y compris économiques C’est une vision économique du dommage

LE REGLEMENT AMIABLE DES CONSEQUENCES DES RISQUES SANITAIRES

PROCESSUS D’INDEMNISATION I- Commission de relations Avec les usagers II- CRCI Expertise du dommage: seuil 24% Pas d’appel de la décision PROCEDURE DE REGLEMENT AMIABLE Dommage grave +24% expertise PROCEDURE DE CONCILIATION Dommages - de 24% CRCI Nomme des médiateurs ONIAM pas faute i.Nosocom +24% Assureur Si faute

LE REGLEMENT AMIABLE AU SEIN DE L’ETABLISSEMENT « Toute personne, victime ou s’estimant victime d’un dommage imputable à un acte de prévention de diagnostic ou de soins, ou ses ayant droits si la personne est décédée,ou le cas échéant son représentant légal, doit être informée par le professionnel, l’établissement de santé, les services de santé ou l’organisme concerné sur les circonstances et causes du dommage » Cette information est délivrée dans les 15 jours de la découverte du dommage, lors d’un entretien, la personne peut se faire assister d’un médecin ou d’une personne de son choix. Le règlement du litige est possible s’il n’y a pas de contestation sur les responsabilités engagées Saisine d’une commission de relations avec les usagers dans l’établissement On demande au médecin ou à l’établissement les références de sa compagnie d’assurance, assurance obligatoire art L1142-2NCSP L’évaluation du préjudice et fixation de l’indemnité se fera par les experts de l’assurance

LE REGLEMENT AMIABLE DES LITIGES DEVANT LES CRCI art L1142-5 LES COMMISSIONS REGIONALES D’INDEMNISATION Au niveau de la région ( décrets du 3/5/2002 et du 19/2/2003) COMPOSITION: Présidées par un magistrat judiciaire ou administratif Composées de 20 membres (usagers, professionnels hospitaliers et des établissements, de l’ONIAM et assureurs et P.Qualifiées) La commission ou son président peut demander une expertise Prise en charge du coût de l’expertise par l’ONIAM ROLE: 1)Mission de conciliation: En cas de préjudice de faible gravité, n’ouvrant pas accès à la procédure de règlement à l’amiable. 2)Donner un avis servant de base à l’offre de transaction Siégent en formation amiable de règlement des accidents médicaux, en cas d’accident grave

LA SAISINE DE LA COMMISSION REGIONALE D’INDEMNISATION CRCI Saisine par lettre recommandée avec AR Avec pièces justificatives pour prouver que l’acte médical est intervenu dans le ressort de la commission Qu’un dommage est survenu ( joindre un certificat médical) La procédure de saisine n’interdit pas d’aller devant les juridictions en même temps Justification de la gravité du dommage -Dommage de plus de 24% La commission est compétente pour régler le dommage - Dommage de moins de 24% la commission ne peut tenter que de parvenir à une conciliation entre les parties. Pas de recours si la CRCI se déclare incompétente Si la conciliation échoue le patient s’adresse au tribunal art L1142-5 Si la gravité du dommage n’est pas établie, recours à l’expertise.

PROCEDURE EN CAS DE DOMMAGE GRAVE Si l’invalidité est supérieure à 24% -La commission organise une expertise Experts sont choisis sur une liste nationale. Ils font un rapport. La commission peut obtenir la communication de tous les documents même médicaux. Les frais d’expertise sont avancés par l’office d’indemnisation L’expertise est faite par un collège d’experts, si l’affaire est simple qu’un seul expert est nommé. Respect du caractère contradictoire: L’opération d’expertise se déroule en présence des parties qui peuvent se faire assister art l 1142-9 et 12. Le médecin conseil de l’assureur, celui de la victime ou de l’hôpital ne peuvent être experts. -Avis de la commission dans les 6 mois, notification aux parties; Il ne peut être contesté.

DEMANDE DE REGLEMENT AMIABLE L’AVIS DES CRCI, après expertise, sur les demandes de règlement à l’amiable. Avis sur les circonstances, les causes, la nature et l ’étendue du dommage, ainsi que sur le régime d’indemnisation applicable art 1142-12 9 MISSION DES EXPERTS Évaluer le niveau du préjudice (barème d’évaluation médico-légale établi par L’AMEDOC). Donner un avis sur d’éventuelle(s) faute(s). Caractériser le lien de causalité entre la faute éventuelle et le préjudice; REGIME D’INDEMNISATION : Soit par l’assureur en cas de faute de l’établissement de santé ou du professionnel Soit par l’ONIAM

L’EXPERTISE Déterminer si le taux d’IPP de 24% est atteint/ ou non Pré-expertrise Lors de la saisine Déterminer si le taux d’IPP de 24% est atteint/ ou non Règlement. amiable conciliation Lors de la Procédure De règlement amiable expertise Déterminer s’il y a faute ou non assureur ONIAM

CONCLUSION La loi du 4 mars 2002 a marqué une grande avancée en instaurant une indemnisation collective du risque non fautif. Elle a également effectué un progrès sensible en posant le principe d’un système unique de responsabilité pour faute. Mais cette recherche d’un régime unique est vouée à l’échec En effet, pour garantir l’unité de la faute il ne fallait pas maintenir deux ordres de juridictions susceptibles d’interpréter différemment les termes d’une loi pas toujours claire. Le cantonnement des dispositions nouvelles aux incidents médicaux postérieurs au 5 septembre 2001, a également instauré un double régime d’indemnisation inique: celui de l’avant et de l’après la loi. Cette malheureuse disposition est issue de loi rectificative du 30 décembre 2002 Pour sauvegarder l’unité il suffisait seulement de prévoir que la loi nouvelle s’applique aux affaires en cours non définitivement jugées, comme le souhaitait la cour de cassation. Malgré des difficultés réelles d’application, nés d’une élaboration trop hâtive du texte, la loi Kouchner reste une grande loi. Elle souligne toutefois, ici encore, que trop de lois tuent la loi.