Méthodologie de la Recherche et Évaluation des Interventions Complexes Christian FUNCK-BRENTANO Service de Pharmacologie – CIC Paris-Est Hôpitaux Universitaires La Pitié-Salpêtrière – Charles Foix Département de Pharmacologie Faculté de Médecine Pierre & Marie Curie Hôpitaux Universitaires La Pitié Salpêtrière - Charles Foix

C. Funck-Brentano - DESC Nantes Menu Intervention « complexe » - Essais Thérapeutiques Quelques grands principes des essais thérapeutiques « non-complexes » Essais Thérapeutiques complexes : Plan Expérimental : quelle question ↔ quel témoin Critères de Jugement Principes (intangibles) d’évaluation de la réponse Messages principaux 25 Nov. 2015 C. Funck-Brentano - DESC Nantes

Interventions « complexes » Cas d’école : Comparaison traitement conventionnel de la gonarthrose vs. Cure thermale Vrai insu sur l’intervention impossible Participants (médecins et malades) biaisés en faveur (en défaveur idem) de l’intervention (effet Hawthorne) Conditions du suivi nécessairement différentes dans le groupe  intervention et dans le groupe témoin Critère de jugement « instable » ± Évaluation de la réponse ne peut être faite de manière indépendante de l’allocation des interventions 25 Nov. 2015 C. Funck-Brentano - DESC Nantes

C. Funck-Brentano - DESC Nantes CONSORT 2010 Qui n’a pas été inclus et pourquoi ? Qui n’a pas eu l’intervention prévue et pourquoi ? Perdus de vue Arrêts de traitement Analyse en Intention de Traitement 25 Nov. 2015 C. Funck-Brentano - DESC Nantes

Pour Les Interventions Non-Pharmacologiques Version CONSORT Pour Les Interventions Non-Pharmacologiques http://www.consort-statement.org/extensions?ContentWidgetId=558 25 Nov. 2015 C. Funck-Brentano - DESC Nantes

Principaux biais dans les essais thérapeutiques Biais d'attrition ITT Groupe Traitement Critère Groupe comparable Randomisation Maintient de la comparabilité Groupe Témoin Critère Biais de sélection Biais de réalisation - Biais d'évaluation Randomisation Double aveugle Bonne Conception et ITT Cucherat - Lyon 25 Nov. 2015 C. Funck-Brentano - DESC Nantes

Essais Thérapeutiques « Complexes » Plan Expérimental 25 Nov. 2015 C. Funck-Brentano - DESC Nantes

Question ↔ Groupe Témoin « Efficacy » Question 1 : Le type d’eau/bain utilisé est-il responsable de l’effet ? Intervention : Eau Minérale / Vrai Bain Témoin : Eau non-minérale / Faux Bain Question 2 : La cure spécialisée est-elle supérieure à la cure « non- spécialisée » Intervention : Cure en établissement spécialisé Témoin : Cure en établissement non-spécialisé « Effectiveness » - Question : la cure thermale est-elle supérieure à une autre modalité de prise en charge ? Intervention = cure thermale Témoin 1 : Prise en charge médicale non-thermale – Médecin Traitant Témoin 2 : Autre méthode de médecine complémentaire/physique Témoin 3 : Un séjour au Club Méditerranée ? 25 Nov. 2015 C. Funck-Brentano - DESC Nantes

Schémas Expérimentaux Méthode de Randomisation Principe Essai Clinique Randomisé « classique » Consentement pour recevoir chaque traitement au hasard Blocs incomplets équilibrés Évaluation de recommandations pour la pratique ou de formations Zelen Randomisation avant consentement Essai avec Préférence Prise en compte de la préférence Cohorte randomisée Randomisation après identification de patients intéressés par l'étude http://www.afreth.org/docprojet/methodes/Methodologiques-AFRETH-2012-VD.pdf 25 Nov. 2015 C. Funck-Brentano - DESC Nantes

C. Funck-Brentano - DESC Nantes ZELEN 25 Nov. 2015 C. Funck-Brentano - DESC Nantes

Qualité de l’Insu et Réponse Wood L et al. BMJ 2008; 336:601-5 25 Nov. 2015 C. Funck-Brentano - DESC Nantes

Essais Thérapeutiques « Complexes » Critères de Jugement 25 Nov. 2015 C. Funck-Brentano - DESC Nantes

Lutter contre la subjectivité du critère de jugement 25 Nov. 2015 C. Funck-Brentano - DESC Nantes

Importance d’un Comité Indépendant d’Évaluation de la Réponse 96 Heagerty A et al. Blood Press 2002;11:339-44 25 Nov. 2015 C. Funck-Brentano - DESC Nantes

C. Funck-Brentano - DESC Nantes Näslund et al. European Heart Journal (1999) 20, 771–777 25 Nov. 2015 C. Funck-Brentano - DESC Nantes

Échelles d’Évaluation Auto-questionnaires : Moins problématiques qu’événements cliniques Mais pas exempts de biais L’attente du patient influence le résultat1 Les réponses tardives sont plus souvent mauvaises2 Résultats différents avec questionnaire par interview3 Associer idéalement à des évaluations objectives faites en insu des interventions Sutin AR. Obesity 2013;21:E508-11 Hutchings et al. J Clin Epidemiol 2013;66:218-25 Bowling A. J Public Health 2005;27:281-91 ; Feveile H et al. BMC Med Res Methodol 2007;7:27 25 Nov. 2015 C. Funck-Brentano - DESC Nantes

Essais Thérapeutiques « Complexes » Principes (intangibles) d’évaluation de la réponse 25 Nov. 2015 C. Funck-Brentano - DESC Nantes

C. Funck-Brentano - DESC Nantes Impact de l’Absence d’Insu Exemple de la dénervation rénale dans l’HTA résistante (Lancet 2009) (Lancet 2010) (NEJM 2014) Stuart Pocock, Congrès de l’ESC ̶ Barcelone 2014 25 Nov. 2015 C. Funck-Brentano - DESC Nantes

Évaluation en Insu d’une Intervention Complexe 25 Nov. 2015 C. Funck-Brentano - DESC Nantes

Évaluation de l’Intervention Évaluateurs indépendants de l’étude : En insu du groupe d’allocation Si possible centralisée Si possible collégiale Sur critères « objectifs » collectés en cours d’étude Si questionnaire : Interview ≠ Auto-questionnaire Associer un critère « dur » mesuré en insu Analyse en Intention de Traitement 25 Nov. 2015 C. Funck-Brentano - DESC Nantes

C. Funck-Brentano - DESC Nantes Messages Principaux Quelle Question ? Quel groupe témoin ? Autre médecine complémentaire ? Pas de modalités d’évaluation différentes Description de la Population Étudiée Caractériser les inclus et non-inclus Intervention = celle prévue par la randomisation ? Perdus de vue / Arrêts Description des médecins / centres de cure Évaluation de la réponse Indépendante des investigateurs de l’étude En insu de la randomisation Si possible centralisée et collégiale Homogénéiser le remplissage des questionnaires (interview ou autoquestionnaire) Associer un critère « dur » En critère composite En critère secondaire Analyse : Intention de Traitement Exclusions justifiées 25 Nov. 2015 C. Funck-Brentano - DESC Nantes

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