HEMOSTASE MAI 2014

CAS N°1 Bilan préopératoire d’une femme de 75 ans devant subir une Prothèse Totale de Hanche. ATCD de cholecystectomie à 60 ans sans problèmes hémorragiques Bilan: TP=100% ; TCA = 60s (témoin=30s) Compléter le bilan biologique Diagnostic + Diagnostics différentiels Conduite à tenir

Première étape: test de confirmation par mise en évidence d'un effet inhibiteur. Le test de mélange consiste à mélanger le plasma à tester avec du plasma d'un pool de plasmas normaux qui apporte les facteurs de la coagulation. Si après mélange le temps de coagulation reste allongé c'est que cet allongement n'est pas dû à un déficit en facteur mais à un effet inhibiteur. On peut alors calculer l'indice de Rosner (IR) : IR (%) = 100 x [TCA (malade + témoin) - TCA (témoin)] / TCA (malade) si < 12 % : Absence de LA (orientation vers un déficit en facteurs de la coagulation) si 12 – 15 % : Zone d’incertitude si >15 % : Présence d’un LA (mais n’exclut pas un déficit en facteurs de la coagulation)

Deuxième étape: Test de neutralisation = confirmation de la nature antiphospholipidique de l'anticorps. Enrichir en phospholipides le test de dépistage. Les phospholipides neutralisant les LA, le temps de coagulation doit revenir à la normale. Troisième étape : éliminer un déficit ou un inhibiteur spécifique d'un facteur de la coagulation. Les LA peuvent, de façon artéfactuelle, perturber les dosages des facteurs (notamment de la voie endogène). Des dilutions élevées du plasma permettent de faire disparaître ces anomalies. Si un seul facteur reste bas après les dilutions du plasma, il faudra alors rechercher un inhibiteur spécifique.

Interprétez les différentes situations 1er cas: FVIII 95 % FIX 110 % FXI 84 % FXII 110% TCA malade+ témoin non corrigé; dosage des facteurs après dilution 2ème cas: FVIII 95% FIX 92% FXI 111% FXII 15% TCA malade + témoin corrigé 3ème cas: FVIII 95 % FIX 110 % FXI 12 % FXII 110%

Diagnostic différentiel allongements isolés du TCA : Erreurs techniques Recherche d’ACC négative et un facteur abaissé, on évoque : un déficit en VIII (hémophilie A ou maladie de Willebrand) un déficit en IX (hémophilie B) un déficit en XI un déficit en XII Recherche d’ACC positive et un facteur abaissé, on évoque : un ACC dirigé contre le facteur abaissé (le plus souvent anti-VIII). Traitement

CAS N°2 TCA 37 s TP 30 % TS normal Investigations biologiques en fonction des contextes cliniques

CAS CLINIQUE N°3 Le petit Grégory, 5 ans, est admis à l’hôpital pour se faire opérer des végétations. Lors de sa consultation, l’anesthésiste ne relève aucun antécédent personnel hormis une allergie à l’amoxicilline. Il note par contre la présence d’hématomes répartis sur les membres avec une absence d’hémorragies cutanéo-muqueuses. Sa mère insiste sur le fait que ces hématomes surviennent lors de chocs minimes. Au niveau familial, il n’y a aucun antécédent de saignements anormaux. Le médecin prescrit alors un bilan dont les résultats sont les suivants : GR : 4.2 T/L Hb : 153 g/L VGM : 81 fL Plaquettes : 360 G/L Leucocytes : 6.5 G/L PNN : 3.5 G/L PNE : 0.5 G/L PNN : 0.1 G/L Lymphocytes : 2 G/L Monocytes : 0.4 G/L   TP : 95%, TCA : 62 s (TCA témoin : 34 s), Fibrinogène : 3.5 g/L Groupe sanguin O+

Décrivez le bilan clinico-biologique Proposez une exploration de l’hémostase en hiérarchisant vos analyses selon le risque hémorragique D’après vous, quels sont les deux diagnostics différentiels? Comment différencier ces anomalies ? Donner la classification biologique des différents types d’hémophilie Comment peut-on traiter Grégory ? Décrivez les différents traitements possibles ainsi que leurs inconvénients. Quelle sera la prise en charge de choix avant l’intervention selon la maladie? Pourquoi le groupage sanguin a-t-il été réalisé ? Quels produits sanguins pourront être administrés en cas de transfusion sanguine ?

Résultats de l’exploration de l’hémostase : VIII : 25%, IX : 78%, XI : 98% (N = 50- 120 %) TCA (M+T) : 36s vWF:Ag :92% (=50-100%) vWF:Rco :85% (N= 50-100%) D’après vous, quels sont les deux diagnostics différentiels? Comment différencier ces anomalies ?

TCA allongé de façon isolé donc étude des facteurs voie intrinsèque : VIII, IX, XI et XII Les déficits en facteurs XII ne font pas saigner donc on dose en priorité ceux qui peuvent provoquer des hémorragies : VIII, IX et XI. Un TCA avec correction par un plasma témoin doit toujours être réalisé en parallèle pour éliminer un ACC ou un lupus anticoagulant (dans ce dernier cas, tous les facteurs peuvent être normaux ou plusieurs diminués.) Ici, le TCA (M+T) est bien corrigé donc pas d’ACC. Seul le facteur VIII est déficitaire de façon mineure, on doit donc toujours doser les activités antigéniques et cofacteurs de la ristocétine du facteur de Willebrand afin de savoir si ce déficit est du à un déficit en facteur de Willebrand. Il s’agit donc d’un déficit isolé en facteur VIII.  

Hémophilie A mineure de novo. Maladie de Willebrand type 2 variant Normandie ou 2N. Différenciation par étude en biologie moléculaire du gène codant le VIII sur le chromosome X Variant Normandie (2N) de la maladie de Willebrand : peut être confondu avec une hémophilie A mineure : diminution isolée du FVIII sans diminution du vWF-Ag ni du vWF-Rco ni allongement du TS. La mesure de l’interaction vWF-FVIII (N en cas d’hémophilie mineure et diminuée en cas de vWF-2N) est la seule possibilité de faire le diagnostic différentiel.

- L’hémophilie A est une maladie hémorragique constitutionnelle à transmission récessive liée au sexe résultant d’un déficit en FVIII. - L’hémophilie A est 5 fois plus fréquente que l’hémophilie B. - Maladie rare. - 1/5000 naissances masculines. - Les femmes sont conductrices et non symptomatiques. - Néomutation dans 1/3 des cas. Caractérisée par des hémorragies multiples.. Classif: sévère, modérée, mineure   - Maladie de Willebrand : Une des plus fréquentes anomalies constitutionnelles de l’hémostase - Transmission autosomique, généralement dominante - Anomalie quantitative ou qualitative du facteur Willebrand (VWF): Rôle clé dans les interactions des plaquettes avec la paroi vasculaire lésée, assure le transport et la protection dans le plasma du facteur VIII. Son déficit retentit donc sur l’hémostase primaire et sur la coagulation. - Sous-type 2N : Autosomique récessive !!! Diminution de l’affinité pour le facteur VIII, Mutation au niveau du site de fixation du VWF, Déficit en F VIII avec taux de VWF normaux, Symptomatologie hémorragique modérée

Hémophilie A : Test à la desmopressine. S’il est bon répondeur et que la chirurgie est de courte durée (Tachyphylaxie), il sera traité par Desmopressine. S’il est non répondeur : il sera traité par facteur VIII recombinant de préférence avec surveillance constante du TCA et surveillance apparition ACC. Willebrand 2N : Si la chirurgie est programmée, traitement par du concentré de willebrand seul avec surveillance TCA. Si chirurgie en urgence ou complications, traitement par concentré de Willebrand associé à du facteur VIII.

Pourquoi le groupe O Groupage sanguin : diminution physiologique facteur willebrand et VIII quand sujet groupe O. Pas de symptomatologie clinique associée. Les sujets du groupe O ont souvent un taux de vWf entre 40 et 50%, ce qui pourrait être pris pour un déficit mineur en vWf. Dans ce cas chute du VIII minime n’entrainant pas de diminution du TCA.

CAS N°4 Sophie, 6 ans, épistaxis répétées Tendance ecchymotiques sur traumatisme même minime Ménorragies chez la mère et quelques ecchymoses aussi BIO: NF normale, TP normal, TCA=45s, TS=14mn Diagnostic? Examen bio complémentaires Rappelez les différentes formes de la maladie Conduite thérapeutique en cas d’intervention chir

Dosage du FVIII, du Facteur Willebrand (vWF-Rco et vWFAg) Plaquettes Type I Diminué Normal IIa Diminué++ IIb +/-Diminué IIM IIN Diminué ou N III