P Tourneux, Pôle Femme – couple – enfant, CHU Amiens PRÉMATURITÉ ET RCIU Optionnel P Tourneux, Pôle Femme – couple – enfant, CHU Amiens Tourneux.pierre@chu-amiens.fr

Pédiatre en maternité, vous êtes prévenu de l’arrivée aux urgences d’une patiente au terme estimé de 29 semaines d’aménorrhée. Que redoutez-vous ?

Prématurité ? Tout enfant né avant 37 SA Légalement enfant viable après 22SA / 500g En pratique 24-25 SA en France en 2009 > 32 SA = Prématurité moyenne, bon pronostic 27 < SA < 32 = Grande prématurité, morbidité élevée < 27 SA = Prématurissime, chances de survie sans séquelles décroissent avec l’AG

Quels facteurs de risque de prématurité recherchez-vous parmi les antécédents maternels à l’anamnèse ?

Facteurs maternels Terrain: Causes socio-économiques: Infections, Maladie chronique, Diabète, Allo-immunisation Rhésus, Obésité, Antécédents de prématurité, Age maternel < 18 ans ou > 35 ans. Transport ou travail excessif, fatigant, Grossesse mal surveillée, mauvaises conditions socio-économiques. Toxémie gravidique, grossesses multiples, fécondation in vitro, grossesses rapprochées, FCS, avortements, Chorio-amniotite, placenta prævia et hématome rétro-placentaire, malformation utérine, endométrite, béance cervico-isthmique, hydramnios. Terrain: Causes socio-économiques: Facteurs obstétricaux:

Facteurs Fœtaux Quels facteurs de risque fœtaux de prématurité recherchez-vous ? Anomalies chromosomiques Souffrance fœtale aigüe ou chronique Retard de croissance intra-utérin Incompatibilité Rhésus sévère

Observation Mère: 39 ans, G4 P1 (1 IVG, 2 FCS), A+, RAI -Sérologies OK, tabagisme 3 cig / jour Grossesse: sur FIV, écho Nles, clarté nucale 1,2mm sur écho T1 Que recherchez-vous en urgence à l’examen clinique, et dans quel but étiologique ?

Examen clinique Fièvre: Chorioamniotite ? TA: Pré-éclampsie ? TV: modification cervicale ? Palpation abdo: Hydramnios, contractions ?

Examen complémentaire en urgence ? BU : protéinurie, glycosurie ? Dextro : Diabète gestationnel ? PV: strepto B ? Rupture prématurée de la poche des eaux ? CTG: contractions ? Echo: longueur du col ? Bilan infectieux

À l’examen clinique: Apyréxie, TA Nle BU: RAS Col effacé, dilatation 4 cm CTG: contraction toutes les 5 min

Quel premier traitement réalisez-vous en urgence, pourquoi ? A) Phloroglucinol = pour diminuer les contractions B) Paracétamol = pour soulager les contractions C) Salbutamol en suppo = tocolytique D) C3G = prévenir le risque de chorioamniotite E) Autre

Bétamethasone = Célestène = 12mg en IM, à renouveler une fois à 24h Maturation pulmonaire = augmente la production de surfactant Meilleure adaptation respiratoire néonatale

MMH du prématuré Incidence: 80% à 28 SA, 20% à 32 SA Déficit en surfactant: film tensioactif phospholipidique Maintient de la tension de surface

Une heure plus tard, la patiente est à dilatation complète, vous accueillez le nouveau-né… Quels gestes réalisez-vous ? Assurer la respiration: Stimulation, désobstruction, ± Oxygénation, ± ventilation

Une heure plus tard, la patiente est à dilatation complète, vous accueillez le nouveau-né…

Une heure plus tard, la patiente est à dilatation complète, vous accueillez le nouveau-né… Quels gestes réalisez-vous ? Assurer la respiration: Stimulation, désobstruction, ± Oxygénation, ± ventilation Prévenir l’hypothermie: table radiante, sac en polyéthylène, bonnet, incubateur Asepsie, chaîne de l’information

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Quel score devez-vous évaluer à 1, 5 et 10 minutes de vie ? Score d’Apgar (1952) Fréquence cardiaque Mvts respiratoires Tonus musculaire Réactivité Coloration Cotation Absence Absents Flasque Pas de réponse Cyanose Pâleur <100/min Irréguliers En flexion Léger Légers mvts Extrémités cyanosées 1 > 100/min Réguliers En flexion Bon Cri Rose 2

Comment évaluez-vous l’efficacité respiratoire ?

Indice de Silverman Total: 0  RAS 10  Help !!! Ballacement thoraco-abdominal Absent (respi. synchrone) Thorax immobile (l’abdomen seul se soulève) Respiration paradoxale Battement des ailes du nez Modéré Intense Tirage Intercostal discret Intercostal, sus et sous sternal Entonnoir xiphoidien Geignement expiratoire Perçu au stéthoscope Audible, continu Cotation 1 2 Total: 0  RAS 10  Help !!!

CA APD TAP VG VD OG OD V. Pulm. Ao Asc. Ao VCS VCI Ductus veinosus SaO2: 25% PO2:13mmHg SaO2: 65% PO2:25mmHg SaO2: 55% PO2:22mmHg SaO2: 80% PO2:30mmHg SaO2: 50% PO2:20mmHg APD TAP Ao VG VD VCS OG OD VCI V. Pulm. Ductus veinosus Placenta V Ombilicale Art Ombilicales

CA APD TAP VG VD OG OD V. Pulm. Ao Asc. Ao VCS VCI Ductus veinosus Placenta V Ombilicale Art Ombilicales

CA APD TAP VG VD OG OD V. Pulm. Ao Asc. Ao VCS VCI Ductus veinosus Placenta V Ombilicale Art Ombilicales

CA APD TAP VG VD OG OD V. Pulm. Ao Asc. Ao VCS VCI Ductus veinosus Placenta V Ombilicale Art Ombilicales

Comment confirmez-vous le terme ? Données obstétricales Aspect morphologique (Score de Farr) Aspect neurologique (Score de maturation) EEG

Après avoir assuré la respiration, l’homéothermie du nouveau-né, et confirmé le terme de 29 semaines d’aménorrhées, vous le posez sur une balance: Poids = 810g (taille 34,5 cm; PC 22,5 cm) Que cela vous inspire-t-il ?

Normes de poids, taille et PC à la naissance en fonction de l'âge gestationnel D'après Usher & Mc Lean Age gestationnel (semaine) Poids de naissance (gr) Taille de naissance (cm) Périmètre crânien (cm) -2 DS Moy +2 DS 25 650 850 1050 31,6 34,6 37,6 20,7 23,2 25,7 26 703 933 1163 32,6 35,6 38,6 21,4 24,0 26,6 27 746 1016 1286 33,5 36,6 39,7 22,1 24,8 27,5 28 813 1113 1413 34,5 40,7 22,9 25,6 28,3 29 898 1228 1558 38,8 42,0 23,9 29,3 30 1023 1373 1723 39,9 43,2 27,6 30,4 31 1140 1540 1940 37,8 41,1 44,4 25,9 28,7 31,5 32 1277 1727 2177 39,0 42,4 45,8 26,8 29,6 32,4 33 1400 1900 2400 40,3 43,7 47,1 27,7 30,5 33,3 34 1553 2113 2673 41,5 45,0 48,5 31,4 34,1 35 1717 2347 2977 42,7 46,2 49,7 32,2 34,8 36 1889 2589 3289 43,8 47,4 51,0 33,0 35,5 37 2118 2868 3618 48,6 52,2 33,8 36,2 38 2333 3133 3933 46,1 49,8 53,5 32,0 34,3 39 2500 3360 4220 47,0 50,7 54,4 37,0 40 2560 3480 4400 51,2 55,0 35,1 37,2 41 2617 3567 4517 47,9 51,7 55,5 33,2 35,2 42 2553 3513 4473 47,7 51,5 55,3 43 2446 3416 4386 47,5 51,3 55,1 35,0 36,8 44+ 2414 3384 4354 47,2 54,8 32,8 36,4

« Hypotrophie » ? Poids de naissance < 10 ème percentile (Courbes de références : Usher, Leroy-Lefort, Audipog ) Sévère si < 3 ème percentile Fréquence ?  10% de la population par définition…

Etiologies Quelles sont les 3 principales catégories étiologiques de RCIU ? 1) Causes fœtales 2) Causes maternelles 3) Causes utéro-placentaires

Etiologies fœtales Retard de croissance généralement harmonieux Malformations : en particulier osseuses, neurologiques et cardiaques Aberrations chromosomiques (trisomie 13-18) Embryo-foetopathies : cytomégalovirus (CMV), plus rarement : toxoplasmose, rubéople, syphilis, herpès

Etiologies maternelles Mauvais état nutritionnel Hypoxie chronique : anémie, insuffisance respiratoire, cardiopathie. Syndrome vasculo-rénaux : hypertension artérielle, néphropathie, lupus, anticorps antiphopholipides, drépanocytose. Toxiques : toxicomanie (héroïne, morphine), tabagisme – alcool (1/1000 à 1/2000 naissance porteuse du syndrome d’alcoolisme fœtal), médicaments (anti-épileptiques, immunosuppresseurs, corticoïdes), rayons X.

Etiologies utéro-placentaires Ces étiologies provoquent des hypotrophies dysharmonieuses Toxémie gravidique Grossesses multiples : 25% des jumeaux hypotrophes Malformation ou hypoplasie utérine Insuffisance placentaire : petit débit placentaire. Anomalies funiculaires ou du cordon : cordon grêle, artère ombilicale unique, insertion placentaire anormale. Causes inconnues dans 30% des cas.

Risques spécifiques de l’hypotrophie ? Hypoglycémie Hypocalcémie Anoxie périnatale +/- inhalation méconiale Hypothermie Polyglobulie : elle est générée par l’hyperproduction d’érythroproïétine, conséquence de l’hypoxie fœtale Désordre hydro-électrolytique Thrombopénie Mortalité et morbidité sont plus importantes chez l’hypotrophe que chez l’eutrophe.

Pour une grossesse ultérieure, quels éléments de prévention ? Consultation obligatoires et suivi de la grossesse Traitement précoce si MAP Congés prénataux et mise au repos des grossesses à risque Cerclage en cas de béance du col Traitement des pathologies maternelles (infections, HTA, diabète…) Corticothérapie anté-natale Transfert des femmes à risque avant accouchement vers une maternité niveau 2 ou 3