Evaluation du risque cardiaque en chirurgie non cardiaque Pr MA. Samkaoui Anesthésie- réanimation

Médicaments Chirurgie Patient Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … Patient Chirurgie Médicaments Coronarien Majeure BB stenté non stenté IEC Facteurs de risque Intermédiaire statines AAP valvulopathie: RAC… Mineure Autres

Quelle probabilité d’IDM per et post opératoires?? Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … Quelle probabilité d’IDM per et post opératoires??

Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … Prévalence de l ’IDM chez les opérés à risque coronaire en chirurgie générale

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Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … Ischémies aiguës chez les malades à risque coronaire en chirurgie générale

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La capacité fonctionnelle Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … La capacité fonctionnelle

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Ischémie myocardique périopératoire Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … Ischémie myocardique périopératoire (Franck, Anesthesiology 1997) Normo Hypo (n=150) (n=150) Température (°C) 36.5 35.4 Complications coronaires (%) 1,4 6,3 La prévention de l’hypothermie divise par 3 le risque opératoire

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Gestion des médicaments hors AAP Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … Gestion des médicaments hors AAP

Dysfonction endothéliale Rupture de plaque Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … Effets des médicaments cardiovasculaires sur les contraintes circulatoires per et postop SRA - Aspirine B- Statine Stress adrénergique +++ Inflammation Hyperagrégabilité ++++ ++ Dysfonction endothéliale Rupture de plaque 22

Gestion pré et per opératoire des médicaments cardiovasculaires Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … Gestion pré et per opératoire des médicaments cardiovasculaires S R A - Bêta - Statine Aspirine Arrêt préopératoire - Risque - Rebond - ++ + Poursuite - Bénéfice +++

Risque contrôlé : en l’absence de perturbations circulatoires Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … Effets bénéfiques / délétères CONDITIONNELS des bétabloquants chez l’opéré à risque Sous bêta bloquants Risque contrôlé : en l’absence de perturbations circulatoires Risque majoré +++ et risque vital en jeu si : - anémie (seuil transfusionnel à reconsidérer) - hypovolémie - sepsis - complication chirurgicale

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Gestion péri-opératoire des traitements médicamenteux Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … Gestion péri-opératoire des traitements médicamenteux Il est recommandé de ne pas interrompre le traitement bêta-bloqueur (accord fort) Il est recommandé de ne pas interrompre le traitement par statines (accord fort) Il est recommandé d’arrêter 12 à 24h avant l’intervention un traitement par IEC/ARA2 lorsqu’il est prescrit pour une HTA (accord fort) RFE, gestion périopératoire des traitements médicamenteux SFAR 2009

RAC Serré et anesthésie Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … RAC Serré et anesthésie

physiopathologie obstacle fixe à l’éjection du ventricule gauche RAC Maintien PA En Amont En Aval pression intra-ventriculaire gauche Baisse du débit cardiaque Hypotension artérielle hypertrophie myocardique concentrique VG compensatrice maintien du débit cardiaque Insuffisance coronarienne dysfonction ventriculaire diastolique élévation de la pression télédiastolique VG Rôle majeur contraction auriculaire = assurer bon remplissage VG hypertrophie pathologique: fibrose myocardique, dysfonction systolique, FEVG Rythme sinusal Volémie optimale Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque …

conséquences Surcharge en pression du VG Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … conséquences Surcharge en pression du VG Dysfonction diastolique: pression artérielle volémie dépendante+++ Rôle précieux de la contraction auriculaire Insuffisance coronarienne si chute PA

impératifs anesthésiques Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … impératifs anesthésiques Maintien d’un rythme sinusal (70-90/min) Maintien d’une précharge élevée Proscrire toute vasodilatation Eviter les agents dépresseurs myocardiques Eviter toute hypotension per opératoire Monitorage invasif per et postopératoire

Quelle anesthésie? AG : technique de référence Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … Quelle anesthésie? AG : technique de référence Rachianesthésie conventionnelle : contre indiquée dans le RAC serré Autres techniques: Rachi continue, ALR périphérique…

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Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … Cas clinique Karim 61 ans Chirurgie : hernie discale + canal lombaire étroit Evaluation: diabète, I rénale, HTA Coro: occlusion IVA + sténose coronaire droite

Analyse du cas Clinique: - angor instable+++ - FDR - score de Lee à 3 Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … Analyse du cas Clinique: - angor instable+++ - FDR - score de Lee à 3 Chirurgie: - urgente pouvant être différée - à risque intermédiaire : 1h30 à 2h - contraintes de position: décubitus ventral

Je propose pour Karim Revascularisation première: Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … Je propose pour Karim Revascularisation première: Angioplastie matériel nu Chirurgie Analgésie contre sciatalgies ( morphiniques) Chirurgie lombaire dans 2 à 3 mois (après arrêt de la bithérapie )

Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … Cas clinique Mr B.E, 62 ans Chirurgie : PTH pour fracture du col de fémur Evaluation: RAC serré ( <0.6 cm2, gradient à 55 mmHg)

Analyse du cas Evaluation du RAC: Symptomatique ( syncope) Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … Analyse du cas Evaluation du RAC: Symptomatique ( syncope) Stable (DEII) chirurgie de la hanche: Risque intermédiaire Urgente, délai 48 à 72 h Fonctionnelle considérée comme Vitale: « fracture du col du fémur =  cassure de la vie »

Je propose pour Mr BE Chirurgie de la hanche en premier: Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … Je propose pour Mr BE Chirurgie de la hanche en premier: AG+++ avec respect des impératifs Rachianesthésie continue est possible ( intubation difficile, allergie aux drogues) Remplacement valvulaire aortique dans quelques semaines

conclusion Intérêt de l’évaluation clinique pour diminuer le risque Le risque cardiaque en chirurgie non cardiaque … conclusion Intérêt de l’évaluation clinique pour diminuer le risque La stratégie opératoire est généralement dictée par les recommandations Cas particuliers = décisions collégiales l’anesthésie doit répondre aux contraintes de la cardiopathie et tenir compte des particularités chirurgicales