Sémiologie des troubles des conduites sociales Pr Mamadou Habib THIAM Psychiatre des Hôpitaux Universitaires

Généralités Les troubles des conduites sociales introduisent la notion de passage à l’acte (« acting-out »), Ce terme est employé pour désigner « les actions présentant le plus souvent un caractère impulsif relativement en rupture avec les systèmes de motivation habituels du sujet, relativement isolable dans le cours de ses activités, prenant souvent une forme auto ou hétéro-agressive »

Généralités Pour le psychanalyste le passage à l’acte se perçoit comme le retour de pulsions refoulées. Alors que le psychiatre considère davantage que le sujet, jusqu’alors contrôlé, passe d’une tendance, d’une intention consciente ou inconsciente à la réalisation d’un acte généralement agressif, violent ou délictueux.

1.Le suicide, la tentative de suicide et les équivalents suicidaires 2.Les fugues 3.L’homicide 4.L’infanticide 5.Les coups et blessures, les violences physiques 6.L’explosivité intermittente 7.Conduites pathologiques impulsives 8.La pyromanie 9.La Kleptomanie 10.Le jeu pathologique

Les gestes suicidaires Les gestes suicidaires : – le suicide, – la tentative de suicide, – les équivalents suicidaires. Le suicide, la tentative de suicide, les équivalents suicidaires recouvrent toutes les conduites qui amènent un sujet à se donner la mort. On parle de suicidé pour le mort et de suicidant pour celui qui a fait une tentative.

Les gestes suicidaires Les suicidants sont les plus nombreux. En ce qui concerne les suicides, qui représentent % des morts, le ratio est (1F/2H). Cela pourrait provenir des méthodes employées : – les femmes ingèrent des substances toxiques (psychotropes et alcool) – les hommes ont des moyens plus efficaces (pendaison ou arme à feu).

Les gestes suicidaires Certaines conduites peuvent être considérées comme des équivalents suicidaires: – conduites à risques comme les toxicomanies, – la conduite automobile à risque, – les conduites alimentaires à risque, – certaines conduites sexuelles,...

Les gestes suicidaires En ce qui concerne les tentatives de suicide, l'existence d'antécédents familiaux, personnels ou est considérée comme un facteur de risque élevé. On tient aussi compte des facteurs socio- environnementaux : – les situations professionnelles et familiales, – l'âge, – le niveau de soutient dont bénéficie l'individu sont des facteurs importants à prendre en compte.

Les fugues Il s'agit d'un abandon impulsif inattendu et limité dans le temps, du lieu de vie habituel, du lieu de travail, du domicile, répondant pour le sujet à un besoin irrésistible de partir. On les trouve surtout dans : – les troubles du comportement à l'adolescence ; – les périodes d'excitation maniaque ; – les troubles psychotiques (contexte délirant).

Les fugues En général inopinées, sans but précis, limitées dans le temps, les fugues surprennent l’entourage. Il est de rares fugues inconscientes et amnésiques (automatiques épileptiques) ou semi-conscientes (états seconds et crépusculaires).

Les fugues Les fugues conscientes de l’adulte se manifestent dans des circonstances et en fonction de causes très variées : – chez le psychopathe sont en cause l’instabilité de fond, le passage à l’acte impulsif ; – chez le délirant, il s’agit d’échapper à une menace imaginaire.

Les fugues Il est des errances appelées à tort fugues qui sont observées au cours des déambulations avec désorientation temporospatiale chez le confus ou la dément sénile. Les fugues et errances à l’adolescence posent des problèmes bien particuliers par leur fréquence et leurs modalités cliniques. De façon plus générale, l’adolescence est un âge où l’agir est un des modes privilégiés d’expression des conflits et des angoisses.

L’homicide Certains contextes psychopathologiques ou situations psychopathologiques sont associés à une forte dangerosité et un potentiel non négligeable de passage à l'acte hétéroagressif. On en trouve surtout chez les patients délirants, surtout si délire érotomaniaque (érotomane), de jalousie ou de persécution, donc surtout dans un contexte paranoïaque.

L’homicide L’homicide est, quoiqu’on ait pu dire, rare en pathologie mentale. Il répond à des motivations psychopathologiques variées. La dangerosité du délirant passionnel (jaloux, érotomane ou revendiquant) ne doit pas être sous estimée et peut imposer des mesures de placement administratif.

L’homicide Parmi les meurtriers malades mentaux, 30 à 50% sont des schizophrènes. L’actes homicide (souvent un parricide ou un matricide) est plutôt le fait de délirants paranoïdes, il peut être révélateur de la pathologie (crime inaugural en apparence immotivé).

L’homicide Certains délirants paranoïaques (avec persécuteur désigné) et surtout des délirants passionnels présentent une dangerosité qui ne doit pas être sous-estimée (jaloux, revendiquant hypocondriaques, idéalistes magnicides).

L’homicide Parfois inaugural chez le schizophrène, le crime a chez lui un caractère immotivé d’étrangeté, de froideur, de soudaineté ; Il s’agit souvent du meurtre d’un personnage parental ou de son substitut.

L’homicide Il faut citer encore l’homicide altruiste du déprimé mélancolique qui, avec lui, entraîne dans la mort des membres de son entourage : suicide collectif. Bien que l’histoire en ait retenu des illustrations célèbres, les crimes sadiques de pervers (Jack l’Etrangleur) sont des faits rares. Le meurtre altruiste suivi de suicide est surtout le fait de mélancoliques entraînant leurs proches dans la mort pour les soustraire au malheur irrémédiable.

L’homicide Rappelons aussi les violences meurtrières au cours d’états de fureur (catatonique, épileptique). Quant aux crimes sadiques, ils sont rares mais il y a chez les pervers meurtriers, un risque indiscutable de récidives.

L’infanticide Le meurtre de l’enfant par sa mère, aussitôt la naissance (infanticide) est souvent le fait de jeunes femmes célibataires moins pathologiques que frustes et socialement et psychologiquement très isolées.

L’infanticide Certains infanticides sont commis dans un contexte psychopathologique qui témoigne de bouleversements instinctuels majeurs : – bouffées délirantes, – troubles psychiques de la gravidopuerpéralité. Au cours d’une psychose puerpérale, les pulsions meurtrières sont parfois intenses avec risque réel pour l’enfant.

Les coups et blessures, les violences physiques Beaucoup plus fréquemment que l’homicide, se rencontrent en psychiatrie les coups et blessures, les violences : ces conduites s’observent chez : – les caractèropathes, – les schizophrènes, – certains épileptiques (accès de fureur), – l’alcoolique, – les toxicomanes, – personnalités pathologiques (sociopathiques, explosives).

L’explosivité intermittente (Episodic dyscontrol) (Intermittent explosive disorder) Chez certains sujets qui ne présentent habituellement ni impulsivité ni agressivité notables, surviennent des épisodes espacés de perte de contrôle d’impulsions agressives aboutissant à des voies de fait ou la destruction de biens. L’explosion survient pour une raison minime. Elle dure peu (quelques minutes à quelques heures).

L’explosivité intermittente Elle est souvent suivie d’épuisement et d’amnésie partielle. Les conséquences de ces crises explosives peuvent être dramatiques (saccage, violences allant jusqu’au meurtre). On connaît encore mal la réelle fréquence de ce trouble, certainement beaucoup plus rare que l’explosivité habituelle de certaines personnalités.

L’explosivité intermittente On retrouve avec une certaine fréquence dans l’histoire des sujets (qu’il s’agisse d’explosive) : – un déficit attentionnel pendant l’enfance, – des antécédents de traumatisme crâniens ou d’épilepsie, – des excès alcooliques.

Conduites pathologiques impulsives Certaines conduites pathologiques impulsives ont des caractéristiques communes : – L’impossibilité de résister à l’impulsion ou à la tentation de commettre un acte, en général toujours le même, dommageable pour l’individu lui-même dommageable pour les autres.

Conduites pathologiques impulsives – Une sensation de tension croissance avant la réalisation de l’acte qui peut avoir été prémédité mais pas toujours. – Une sensation de plaisir ou de soulagement au moment de la réalisation (égosyntonie) avec, éventuellement après l’acte, remords et culpabilité.

Conduites pathologiques impulsives Ces conduites impulsives peuvent être intégrées à : – une pathologie de la personnalité, – une débilité, – une détérioration intellectuelle, – un alcoolisme.

Conduites pathologiques impulsives Elles peuvent constituer un trouble apparemment isolé dont les conséquences sociales, légales, personnelles, sont parfois considérables. Outre certaines paraphilies comme l’exhibitionnisme, les conduites impulsives les plus fréquentes sont les suivantes.

La pyromanie Les incendiaires (80% d’hommes) agissent souvent par vengeance, intérêt pécuniaire ou par idéologie. Les pyromanes ne constituent qu’une petite minorité des incendiaires, ceux qui se caractérisent par leurs conduites qui sont : – répétitives (allumer un feu, mettre le feu), – impulsives (mais souvent préméditée), – irrépressibles, – avec un plaisir intense à regarder l’incendie.

La pyromanie Le trouble débute souvent dans l’enfance, parfois après avoir assisté, fasciné, à un feu de voisinage. Il a tendance à se perpétuer, favorisé par : – le médiocre niveau intellectuel, – les disgrâces physiques, – les frustrations chroniques d’ordre social, affectif et sexuel.

La Kleptomanie C’est une conduite de vol répétitive, impulsive et irrépressible, l’objet dérobé n’ayant généralement ni utilité immédiate ni valeur monétaire. Le kleptomane, presque toujours une femme, agit seul, souvent dans les mêmes lieux (grands magasins), sans longue préparation. Au soulagement qui accompagne l’acte peuvent faire suite des remords.

La Kleptomanie Les conduites kleptomaniaques s’apparentent parfois à des conduites perverses, s’accompagnant alors d’excitation érotique (vol fétichiste). D’autres fois elles sont plus proches des conduites compulsives.

La Kleptomanie Souvent les objets dérobés restent inutilisés, entassés dans un coin. Les troubles des conduites alimentaires (boulimie surtout) peuvent s’accompagner de conduites kleptomaniaques (vols d’aliments essentiellement mais non exclusivement).

La Kleptomanie La kleptomanie vraie est assez rare. Elle doit être distinguée des vols pathologiques commis: – par jeu (maniaques) – par conséquence (arriérés, déments) et des vols commandés par une passion exclusive (l’objet convoité du collectionneur).

Le jeu pathologique La passion du jeu a été merveilleusement décrite par certains romanciers eux-mêmes joueurs, Dostoïevski notamment. L’envie irrésistible de jouer apparaît souvent dès l’adolescence. Le jeu (il s’agit toujours de jeux d’argent) devient, tout au moins par moments, le centre d’intérêt exclusif.

Le jeu pathologique Les conséquences du jeu renforcent le comportement de jeu : on joue pour payer ses dettes. L’importance du risque ajoute à la griserie.

Le jeu pathologique Rien alors n’arrête le joueur dont l’activité finit tôt ou tard par désorganiser l’existence : – sacrifices financiers exigés de la famille, – perte d’emploi, – ruine complète. Parfois, au bout du rouleau, le joueur verse dans la délinquance financière (faux, escroqueries). Les conduites suicidaires sont assez fréquentes.

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