JOURNEES PHARMACEUTIQUES INTERNATIONALES DE PARIS NOVEMBRE 2004 THEME CAMEROUN: ACCESSIBILITÉ ET DÉTERMINANTS DE RECOURS AUX MÉDICAMENTS PRESENTE PAR: Dr NDO Jean Rollin, Directeur de la Pharmacie et du Médicament Dr LOUDANG Marlise, Inspecteur Général des Services Pharmaceutiques

CAMEROUN: ACCESSIBILITÉ ET DÉTERMINANTS DE RECOURS AUX MÉDICAMENTS PLAN DE L’EXPOSÉ I- INTRODUCTION II- RÉSULTATS III- CONCLUSION IV- RECOMMANDATIONS

I- introduction I-1 Généralités sur le Cameroun I-2 Présentation de l’étude I-3 Objectif de l’étude I-4 Méthodologie

I-1 Généralités sur le Cameroun Situation géographique Situation démographique Organisation administrative Système national de santé Système national d’approvisionnement en médicaments et en consommables médicaux essentiels (SYNAME) Contexte économique et conséquences sur le médicament

I- INTRODUCTION I-1 Généralités sur le Cameroun a) Situation géographique, démographique et administrative - Pays d’Afrique centrale Superficie: 475 440 Km2 Population estimée en 2000 à environ 15 millions d’habitants d’où une densité de 31 hbts/Km2 Pays découpé en 10 provinces, 58 Départements, 269 arrondissements et 53 Districts administratifs 230 ethnies reparties en 5 grands groupes

I- INTRODUCTION I-1 Généralités sur le Cameroun b) Système national de santé Le système national de santé est divisé en 3 secteurs (public, PBNL et PBL) Le Secteur Public est structuré en 3 niveaux qui disposent chacun de structures administratives, de structures de dialogue et de formations sanitaires dont: une dizaine d’hôpitaux centraux (2 de références) 9 hôpitaux provinciaux environ 150 Hôpitaux de districts et 1689 centres de santé un SYNAME assurant la distribution des médicaments.

I- INTRODUCTION I-1 Généralités sur le Cameroun c) Contexte économique et conséquences sur le médicament Croissance économique après l’indépendance en 1960 jusque dans les années 80 Crise économique entre 80 et 90 avec régression des indicateurs de santé Désengagements successifs de l’Etat pendant les années de crise consacrant la décentralisation de la gestion et l’autonomie financière des formations sanitaires Le médicament se voit confier la charge de supporter l’essentiel des coûts de la santé Le financement de la santé repose essentiellement sur le malade en l’absence de sécurité sociale

I- INTRODUCTION I-2 Présentaion de l’étude Génèse Période Responsable

I- INTRODUCTION I-2 Présentation de l’étude Reprise économique depuis la fin des années 90 Gouvernement camerounais adopte son document stratégique de réduction de la pauvreté (DSRP) Présente étude inscrite dans le cadre de cette stratégie de réduction de la pauvreté. Conduite de 2002 à 2003 Ministère de la santé Publique avec appui * UE * COOPÉRATION FRANCAISE * GTZ - Enquête menées par l’IFORD

I- INTRODUCTION I-3 Objectifs de l’étude Objectif général Identifier et mesurer les déterminants de recours aux soins et aux médicaments afin de déterminer les axes d’amélioration à apporter au système d’offre de santé et de médicaments officiels pour mieux répondre à la demande et satisfaire les besoins des plus pauvres Objectifs spécifiques D’identifier les populations les plus vulnérables vis à vis de l’accès aux soins et aux médicaments D’évaluer le degré d’implication des opérateurs intervenant dans le secteur pharmaceutique D’identifier les facteurs sur lesquels il serait possible d’agir pour améliorer la situation constatée et; De proposer des actions susceptibles d’être mises en œuvre pour y remédier

I- INTRODUCTION I-4 Méthodologie L’étude est séparée en 3 parties: Analyse de l’offre des médicaments qui s’appuie sur une analyse documentaire et sur un questionnaire administré aux grossistes et détaillants de médicaments Analyse des prix des médicaments à la consommation qui s’appuie sur deux enquêtes menées au sortie de pharmacies d’officines et centres de santé Analyse de la demande et des déterminants de recours aux soins et aux médicaments pour les populations qui s’appuie sur une enquête auprès d’un échantillon représentatif des ménages camerounais

I- INTRODUCTION I-4 Méthodologie SOURCES DOCUMENTAIRES L’analyse documentaire s’est appuyée sur: l’enquête de consommation des ménages (ECAM II) MINFI 2001 La carte sanitaire du Cameroun (CASCAM) 1999 Les informations sur les volumes d’importation des produits pharmaceutiques auprès des services des douanes Camerounais et Français (1999-2000 et 2000-2001)

I- INTRODUCTION Taille de l’échantillon I-4 Méthodologie 4 enquêtes transversales ciblent 5 échantillons constitués de: 900 détaillants de médicaments, représentatifs de l’ensemble des secteurs, et de 850 vendeurs de rue 4505 ménages représentatifs de la population générale du Cameroun et de 2532 malades dans ces ménages 4971 clients des pharmacies , des formations sanitaires et officines de pharmacies ainsi que des clients de vendeurs de rue, représentatifs de la typologie du recours aux soins et aux médicaments.

II- RÉSULTATS II-1 Capacité contributive et comportement de recours aux soins et aux médicaments II-2 Structure de la demande et de la consommation de soins et de médicaments II-3 structure de l’offre de médicaments II-4 Mesure de l’accessibilité aux soins et aux médicaments

II-1 Capacité contributive et comportement de recours aux soins et aux médicaments L’étude mesure la capacité de la population à recourir aux soins et aux médicaments. Elle se réfère aux: niveau d’instruction Niveau de vie (dépenses observées par quintile de la population) Conditions d’habitat (électricité, eau) Biens possédés. L’examen de la structure des dépenses par quintile de population montre que 80% de la population revêt un profil de consommation de pauvre (la part importante des dépenses se concentre sur les dépenses essentielles: nourriture, logement, …). Les 20% de la population la plus riche totalisent près de 60% des dépenses de santé des ménages tandis que les 20 % les plus pauvres n’en représentent que 3,4%.

II-1 Capacité contributive et comportement de recours aux soins et aux médicaments L’étude analyse également la morbidité : Le niveau général de morbidité est de 23%. Il indique une moyenne très élevée de 6 épisodes morbides par an et par camerounais. Le niveau de morbidité varie selon le sexe , les provinces, le milieu de résidence, l’âge et le niveau de vie (les femmes sont plus malades que les hommes; 60% de la population la plus pauvre a un taux de morbidité constant alors que ce taux baisse fortement à partir du quatrième quintile). L’analyse des itinéraires thérapeutiques montre que près de la moitié de la population au cours de la période de référence de 2 semaines effectue en moyenne 1,6 recours. Cela traduit une relative incertitude sur l’efficacité de ces recours et entraîne une augmentation du coût des soins .

II-1 Capacité contributive et comportement de recours aux soins et aux médicaments De plus, l’analyse des déterminants du second recours montre que les individus n’ayant toujours pas eu recours à la consultation moderne justifient principalement cette orientation par les problèmes d’accessibilité géographique. La dépense moyenne est estimée à 5408 FCFA sur l’ensemble des recours; les parents, les conjoints et les patients apparaissent toujours comme les principaux intervenants dans le financement des soins de santé au Cameroun. Sur l’ensemble des recours, le médicament représente 50% des dépenses de santé des ménages et touche 95% des malades. Les examens médicaux avec 20%, l’hospitalisation avec 15%, la consultation avec 8% et les frais de déplacement avec 6% se partagent le reste de la facture.

II-1 Capacité contributive et comportement de recours aux soins et aux médicaments l’analyse montre également que la part des médicaments dans les dépenses de santé diminue régulièrement quand le revenu augmente,ce qui signifie que les ménages les plus pauvres concentrent leurs maigres ressources sur les médicaments, jugés comme les plus essentiels à la guérison, tant dis que les autres ont plus de latitude pour financer les frais de consultation, d’examens médicaux, de prévention, … qui viennent diminuer la part du médicament dans les dépenses totales de santé.

II-2 structure de la demande et de la consommation de soins et de médicaments On observe que les clients des pharmacies du secteur formel apparaissent mieux formés et mieux dotés en bien d’équipements (donc plus riches) que ceux du secteur informel, eux mêmes mieux formés et mieux équipés que la population générale. Autrement dit, la tranche la plus pauvre de la population ne se retrouve pas parmis les usagers des systèmes de santé, formel ou informel. parmis les pathologie on peut citer: - le syndrome paludéen (36,4% ) - les infection respiratoires aiguës (7,9%) -les pathologies liées à la grossesse (5,5%) - et les maladies diarrhéiques (3,6%).

II-2 structure de la demande et de la consommation de soins et de médicaments Une différence significative apparaît dans la répartition des clients selon le type de pharmacie et selon le sexe: les femmes qui représentent 51% de la population générale constituent les 2/3 des clients des pharmacies du secteur privé non lucratif contre moins de 40% de ceux des pharmacies privées ou de ceux des marchés de rue. on observe que très peu de clients du secteur informel ont consulté un personnel de santé (16,6%) contre 85% des clients des pharmacies du secteur formel. le choix du type de détaillant parait lié à la nature des maladies ou du malade. Ainsi, l’achat des médicaments pédiatriques est 2 fois supérieur dans le secteur formel que dans le secteur informel; la vulnérabilité des enfants et la sensibilité émotionnelle des maladies infantiles expliquent en partie cette préférence des clients pour le secteur formel.

II-2 structure de la demande et de la consommation de soins et de médicaments Le niveau de dépense effectué par les patients varie considérable ment selon le type de fournisseur. Le coût des médicaments faible apparemment dans les marchés de rue résulte non d’un prix moins élevé mais d’une meilleure adaptation de l’offre aux capacités de la demande la plus pauvre. Dans le public, 10% des consultations sont payés directement aux personnels de santé et sont en moyenne 45% plus chères que celles payées à la caisse. Ce phénomène est inverse dans le secteur privé. Par contre, les frais d’hospitalisation et d’examens médicaux payés aux prescripteurs sont toujours inférieurs à ceux payés à la caisse, quel que soit le secteur des soins. Le coût moyen d’acquisition des médicaments dans le secteur informel (1308 F CFA) est nettement inférieur à celui des autres secteurs; 2340 dans le public, 2794 dans le PBNL et 4129 dans le PBL. La substitution semble se faire de la DCI à la spécialité.

II-3 Structure de l’offre de médicaments L’analyse comparative des prix a permis de montrer que les prix du secteur public sont les plus bas, inférieurs à ceux du secteur informel. L’analyse par province montre de fortes disparités. Les grossistes et les services de douane donnent un volume d’importation de 48 milliards de F CFA, dont seulement 61% sont enregistrés en douanes. Les déclarations des quatre principaux grossistes correspondent parfaitement aux données enregistrées en douane, laissant supposer que les importations non déclarées seraient essentiellement le fait des petits grossistes qui approvisionneraient les marchés de rue. les dépenses de médicaments se répartissent en 2002 de la façon suivante: -environ 300 officines de pharmacie ont réalisé environ 35% du marché les secteurs public et confessionnel ensemble 10% Les 12 à 15 mille vendeurs de rue environ 30% des marges indues et surfacturations pour environ 20% du marché.

II-3 Structure de l’offre de médicaments L’étude montre notamment que le poids du secteur PBL est largement dominant en valeur alors que le secteur public est très largement dominant en volumes. Ceci traduit l’indiscutable réussite sociale de la politique publique d’approvisionnement en médicaments essentiels génériques basée sur la CENAME et les CAPP. Nombre de détaillants privés ont déclaré s’approvisionner auprès des CAPP en principe exclusivement réservés au secteur public. Dans le secteur informel, 12% des vendeurs de marché de rue ont déclaré s’approvisionner auprès du personnel de santé traduisant ainsi une fuite conséquente du circuit officiel d’approvisionnement. 2/3 des détaillants tous secteurs confondus ont déclaré avoir eu des RS au cours de l’année (dues aux problèmes d’accessibilité géographique, de fond de roulement, de gestion): Seuls 13,4% d’entre eux sont des pharmaciens ou des préparateurs en pharmacie.

II-4 Mesure de l’accessibilité aux soins et aux médicaments Au final l’analyse de l’accessibilité aux soins et aux médicaments donne des résultats particulièrement préoccupants . L’accessibilité financière est très faible et limitée à 20 ou 40% de la population. L’accessibilité géographique déclarée semble bonne puisque près de 87% des clients enquêtés se situent sous le seuil de 5 Km de distance (ou une heure de marche) d’une FS. On observe cependant une forte différence selon les milieux de résidence en défaveur du milieu rural. De même, l’étude révèle des disparités importantes entre provinces. Le nombre moyen de médicaments par ordonnance est de 4,1% et 24% d’entre elles comportent plus de 6 médicaments. 1/3 médicaments prescrits ne sont pas achetés. L’indice de disponibilité, calculé sur la base de 40 médicaments essentiels de la LNMES , est de 72% sur l’ensemble des détaillants du public, égal à celui du PBNL. Les officines sont les mieux pourvues (82,9%).

III- CONCLUSION Finalement, les taux d’accessibilité financière très faibles combinés à des taux d’accessibilité géographique insuffisants en milieu rural et à des taux de disponibilité effective des médicaments essentiels génériques dans les points de vente aléatoires rendent très improbable la possibilité pour la très large majorité des camerounais d’accéder à des soins de qualité (1/3 de la population la plus pauvre, et la plus excentrée, n’a aucun accès aux soins).

IV-RECOMMANDATIONS Des domaines nécessitant une action ont été identifiés: Le contrôle des marges ( permettrait de faire baisser d’au moins 20% la facture de médicaments des ménages). L’inspection/contrôle de l’ensemble des établissements/structures pharmaceutiques et des laboratoires d’analyse de biologie médicale La formation et le recrutement de véritables professionnels du médicament). Le renforcement de la politique d’approvisionnement en médicaments essentiels génériques basée sur la CENAME et les CAPP (promotion de la complémentarité entre les différents secteurs). L’assainissement et l’approvisionnement en eau potable.