Séances du laboratoire du sommeil Diapos par Dr. Tara Keays, MD, FRCPC Présenté par Dr. Marie-Hélène Rivard, R3 en psychiatrie 25 février 2016

Objectifs Décrire les indications respiratoires et non respiratoires d’une polysomnographie (PSG) nocturne. Énumérer les variables physiologiques habituellement mesurées durant une polysomnographie (PSG). Décrire les constatations physiologiques des diverses formes de troubles respiratoires du sommeil. Expliquer les effets normaux du sommeil sur la respiration et reconnaître des résultats normaux d’un test de sommeil. Décrire comment on distingue l’apnée centrale, l’apnée obstructive et l’hypopnée dans un laboratoire du sommeil. Décrire les traitements courants de l’apnée obstructive, dont la ventilation à l’aide de masques à pression positive (CPAP et BiPAP), la trachéotomie, la chirurgie et les appareils dentaires.

Polysomnogramme Étude du sommeil Données physiologiques durant le sommeil L’heure du sommeil habituel 2 types: Au laboratoire du sommeil - complet À domicile - portable

Respiratoire Non-respiratoire Apnée du sommeil obstructive Diagnostic Respiratoire Apnée du sommeil obstructive Apnée du sommeil centrale Respiration Cheyne-Stokes Hypoventilation du sommeil Non-respiratoire Impatiences des jambes/ mouvements périodiques au cours du sommeil Narcolepsie Insomnie Troubles du comportement en sommeil paradoxal

Étude du Sommeil EEG, EOG Flots ventilatoires (cannule nasale) Bandes thoracique et abdominale EMG menton (tonus musculaire) EMG jambes ECG, saturation O2

PSG Normal

PSG Normal

PSG Normal

Définitions – Apnée du sommeil Apnée du sommeil: pause respiratoire temporaire durant le sommeil, d’une durée d’au moins 10 secondes Obstructive (ASO) – avec effort respiratoire Centrale – sans effort respiratoire Mixte Hypopnée: diminution de l’amplitude respiratoire de 30-50% durant le sommeil avec une désaturation de 3-4%

Index Apnée-Hypopnée (IAH) # d’événements par heure 0-5 : normal Définitions Index Apnée-Hypopnée (IAH) # d’événements par heure 0-5 : normal 5-15 : léger 15-30 : modéré >30 : sévère Index d’évènements respiratoires (RDI) Comprend aussi les évènements respiratoires nocturnes autres que les apnées-hypopnées  >20 = apnée du sommeil

Définitions - Syndromes Syndrome d’apnée et hypopnée obstructives du sommeil (SAHOS) Apnées et hypopnées (index IAH élevé) ET somnolence diurne excessive Syndrome d’augmentation de la résistance des voies aériennes supérieures (SARVAS) - RDI élevé ET somnolence diurne excessive - Sonde dans l’œsophage (rarement utilisée)

Sommeil chez les individus sans apnée Physiologie - Normale Sommeil chez les individus sans apnée Diminution du tonus musculaire dans les voies aériennes supérieures Diminution des réflexes qui protègent le pharynx contre fermeture Diminution de la sensibilité des centres respiratoires à l’hypercapnie Résultat: Réduction de la grandeur du pharynx et augmentation de résistance des voies aériennes avec inspiration Augmentation de CO2 de 3-4 mm Hg

Pathophysiologie - ASO Facteurs anatomiques (oro ou nasopharynx) Diminution du diamètre des voies respiratoires ou augmentation de pression sur les voies respiratoires Obésité (grand cou), hypertrophie des amygdales ou langue, anomalies maxillaires ou mandibulaires Facteurs neuromusculaires Diminution des réflexes des voies respiratoires Instabilité du contrôle respiratoire Aggravés par l’alcool et hypnotiques

Épidémiologie – Apnée du sommeil (ASO) Prévalence 2% pour les femmes, 4% chez les hommes 26% rapportent des symptômes qui suggèrent l’ASO La majorité demeure sans diagnostic, mais le taux de détection s’améliore Incidence augmente avec l’âge

Présentation clinique- Symptômes Symptômes nocturnes Ronflement Apnées, réveils en sursaut Sommeil agité Réveils fréquents Symptômes pires avec alcool/sédatifs Histoire provient souvent du partenaire de lit

Sommeil non-récupérateur Mal de tête, bouche sèche Symptômes… Somnolence de jour Patient peut oublier la sensation d’un état de somnolence normale et sous-estimer son invalidité Manque de sommeil est très commun Échelle de somnolence Epworth Tendance à tomber endormi dans 8 situations différentes Score >=12 associé avec somnolence pathologique Sommeil non-récupérateur Mal de tête, bouche sèche Diminution de concentration/mémoire

Échelle d’Epworth

Présentation clinique - Signes Hypertension artérielle Obésité Circonférence du cou (> 43cm (17.5”)) Cavité orale Classification Mallampati Oedème de la luette/amygdales hypertrophiques (surtout chez les enfants) Rétrognathie/micrognathie Obstruction des passages nasaux Signes d’hypertension pulmonaire/cor pulmonale

Classification Mallampati

Hypertension artérielle (Indice de probabilité 1.4) Conditions associées Hypertension artérielle (Indice de probabilité 1.4) Maladies cardiovasculaires Maladies coronariennes (1.3) Insuffisance cardiaque (2.4) ACV (1.6) Arythmies (Fib. auriculaire 4, TVNS 3.4) Reflux gastro-oesophagien Abus d’alcool Hypothyroidie Acromégalie

Changements d’habitudes de vie Perte de poids Traitement Changements d’habitudes de vie Perte de poids 10kg: amélioration de l’IAH, amélioration de somnolence durant la journée et de l’architecture du sommeil Éviter alcool et sédatifs 4-6 heures avant le coucher Éviter de reposer sur le dos (si apnée positionnelle) Hygiène du sommeil Hygiène du sommeil: pas de travaux, pas d’animaux, pas de television. Heures de sommeil régularisé. Éliminer des bruits et la lumière.

Pression Positive Continue (CPAP) Traitement de choix, mais adhérence plutôt pauvre 20% ne tolèrent pas Adhérence s’améliore avec encouragement/suivi Pression constante (CPAP) ou automatique (APAP) Pression titrée au labo de sommeil ou à la maison avec APAP Masque nasal/oronasal

Augmentation de pression Ajustement du CPAP… Augmentation de pression Signes: ronflement avec la machine, patients enlèvent le masque durant sommeil, retour des symptômes durant la journée ASO pire avec l’âge, augmentation de poids Diminution de pression Perte de poids

PPC à 2 Niveaux de pression (BiPAP) Souvent avec pression automatique Deux pressions: Pression positive inspiratoire Pression positive expiratoire Support de pression (différence entre les deux) Pour les cas plus compliqués Pression plus élevée que 20 cm H20 (max 25 cm H2O) Intolérance au CPAP (plus comfortable) Souvent mieux pour apnée centrale

Moins efficaces que le CPAP Autres options… Appareils dentaires Avancent la mâchoire ou la langue afin d’ouvrir l’oropharynx postérieur Moins efficaces que le CPAP ASO légère à modérée, patient qui ne peut pas tolérer CPAP ou qui préfère les essayer avant

Chirurgie Médicament Pas considérée un traitement primaire Autres options… Chirurgie Pas considérée un traitement primaire Amygdalectomie Uvulopalatopharyngoplastie (UPPP) Chirurgie maxillofaciale Trachéotomie Médicament Modafinil (Alertec) maintenant approuvé pour la somnolence de jour résiduelle sur CPAP

Traitement de l’apnée avec CPAP: Traitement - Pourquoi? Traitement de l’apnée avec CPAP: Diminution de mortalité Diminution d’événements cardiovasculaires fatals et non-fatals Réduction des coûts médicaux (Kapur et al, Sleep, 1999) Diminution de la tension artérielle d’environ 10 mm Hg (Becker, Circulation, 2003) Amélioration de la fonction ventriculaire gauche chez les patients avec insuffisance cardiaque (Kaneko, NEJM, 2003) Traitement de la dyslipidémie et de l’hypothyroïdie

Campos-Rodriguez et al, CHEST, 2005

Pas de lignes directrices mais consensus: Traitement – Qui? Pas de lignes directrices mais consensus: Apnée modérée à sévère (IAH > 15) Apnée légère (IAH 5-15) avec somnolence diurne ou présence de HTA/maladie CV Syndrome d’augmentation des résistances des voies aériennes supérieures (SARVAS) RDI 5-19 + somnolence diurne

PSG est un test utile pour patients avec troubles de sommeil Conclusions PSG est un test utile pour patients avec troubles de sommeil Apnée du sommeil est une maladie commune et souvent oubliée Plusieurs conditions médicales associées et complications Traitement peut améliorer la mortalité, le risque cardiovasculaire, etc.. Thérapie assez simple (si tolérée)

Références Campos-Rodriguez F, Pena-Grinan N, Reyes-Nunez N Dela cruz-moron I, Perez-Ronchel J, De la Vega-Gallardo F, Fernandez-Palacin A. Mortality in obstructive sleep apnea-hypopnea patients treated with positive airway pressure. Chest. 2005;128:624-33. Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG. Long term cardivascular outcomes in men with obstructive sleep apnea-hypopnea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet. 2005;365:1046-54. Nuckton TJ, Glidden DV, Browner WS, Claman DM: Physical examination: Mallampati score as an independent predictor of obstructive sleep apnea. Sleep. 2006;29: 903-8 Rowley J, Lorenzo N. Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Emedicine.com. 2006. Smith PL; Gold AR; Meyers DA; Haponik EF; Bleecker ER. Weight loss in mildly to moderately obese patients with obstructive sleep apnea. Ann Intern Med. 1985;103:850-5 Westbrook P. An overview of obstructive sleep apnea. Uptodate.com. 2006.