ADHD: messages clés Traitement seulement si « vrai » ADHD Évaluation multidisciplinaire nécessaire Approches non-médicamenteuses: sous-étudiés! Preuve de l’effet de Rilatine Autres substances ??? Traitement ADHD adulte ?

Resumé et conclusions ADHD: introduction Attention deficit hyperactivity disorder TDAH « Nouvelle maladie » Limite entre normalité et maladie comporte des éléments subjectifs Critères diagnostiques diffèrent Prevalence: 4-26%

Resumé et conclusions Traitement médicamenteux Confirmation du diagnostic par une évaluation multidisciplinaire (En pratique: traitement d’essai ??) symptomatique But : minimum surcharge enft/environnement – apprentissage -relationnel « les capacités des différentes personnes concernées sont donc déterminantes quant à la nécessité de traiter ou non »

Resumé et conclusions Approches non-médic: 1. Interventions psychosociales: Études : ttm comportemental: ADHD seul: - ADHD + co-morbidité: + 2. Interventions diététiques : ????

Resumé et conclusions Traitement médicamenteux: preuve d’efficacité, mais: Qui traiter? Études de courte durée Durée ttm ??? Interruption temporaire du ttm ???

Resumé et conclusions Critères de remboursement (Rilatine) Age : > 6 ans < 18 Diagnostic par médecin spécialiste (DSM-IV ou ICD-10) Symptomes insuffisamment controlés par mesures psy, éduc, soc Traitement global ( ttm + psy, éduc, soc)

Définition et épidémiologie ADHD (ancien MBD) Hyperactivité (désorganisation et niveau d’activité excessif) Inattention (problème de concentration) Comportement impulsif > 3 sous-types

diagnostic Symptomes plus fréquemment et plus graves que la normalité Présents: > 6 mois Apparition: < 7 ans À au moins 2 endroits différents Dérangent fortement le comportement social Exclure autre path /trouble du développement

Evolution naturelle – objectif du traitement Symptomes diminuent avec l’age (- 50%) Souvent d’autres troubles psychiques Ttm ADHD => ne pas d’influence sur la problématique de fond Objectif du ttm: Diminuer les symptomes Améliorer comportement psy-soc

Critères d’évaluation Amélioration des symptomes (fréq, durée) des prestations scolaires du comportement psychosocial (Grande diversité d’échelles)

Traitement de l’ADHD Non médicamenteux Interventions psychosociales Mesures diététiques Autres interventions Médicamenteux Méthylphénidate Dexamphétamine Antidépresseurs tricycliques Divers: e.a. clonidine, atomoxétine

Efficacité du traitement non-médicamenteux Études randomisées que concernant traitement comportemental (TC) « Pas d’avantage du TC » ADHD: souvent comorbidité => interêt ttm non-médic

Interventions psychosociales Ttm comportemental (TC), modification du comportement, intensive contingency management « pas d’avantage des traitements comportementaux … » (FT déc 2005) « TC (…) a été d’efficacité suffisante pour 75% des patients » (Prescrire avril 2004) Consensus conseils éducatifs et assistance pédagogique parents + école

Mesures diététiques et autres interventions Preuves insuffisantes (meta-analyse de 23 études contrôlées)

Efficacité du traitement médicamenteux > 5 ans (ne pas généraliser) Méthylphénidate la plus étudié ; mais: nombreuses études: faible qualité – courte durée >< pratique courante: méthylphénidate à long terme Effet sur l’hyperactivité: + Effet sur l’attention ? Qualité de vie? Complications sociales ou psychiques?

Méthylphénidate: administration et posologie Rilatine cp 10 mg: 1/2 cp X 2 pj (max 60 mg pj) Titration hebdomadaire (dose efficace minimale) (consensus): 1X/an: interruption pdt 2 sem: évaluation du résultat

Utilisation à long terme Dépendance? Non (possibilité d ’arrêter brutalement pour WE ou vacances) Accoutumance? Faible (études de suivi n ’en montrent pas mais sont à moyen terme) Risque augmenté de consommation de drogue? Non (co-morbidité) Retard de croissance? Non (pas retrouvé dans études récentes) (Denis Verheulpen, Patrick Van Bogaert)

Méthylphénidate: effets indésirables Anorexie, tics, irritabilité, troubles du sommeil, douleurs GE, céphalées, retards de croissance, réactions psychotiques Suivi: tous les 3 à 4 mois: Évaluation du comportement Ex clin: pouls, TA, taille, poids Tics? Dépression? Contre-indications: CV, glaucome, hyperthyr; neurol

Evénements indésirables MethylphenidatePlacebo Evénement indésirable*(n = 106)(n = 99) Maux de tête14%10% Maux d’estomac7% 1% Vomissements4% 3% Perte de l’appétit4%0% Vertige2%0% Insomnie4%1% Infection du tractus respiratoire supérieur8%5% Augmentation de la toux4%2% Pharyngite4%3% Sinusite3%0% Wolraich et al. Pediatrics 2001; 108: (Denis Verheulpen, Patrick Van Bogaert)

Autres ttm médicamenteux Dexamphétamine: moins étudié Antidépresseurs: risque d’effets indésirables graves Antihypertenseurs centraux: manque de données Atomoxétine:données insuffisantes

Et le MG ? MM MPLP : 6 pt Claire: 8 pt 12/14: rapport prise en charge psy M/F: 12/2 Comorbidité: 5/14 (risperdal, depakine, dipiperon) Stop rilatine: 4/14 (+ agressivité, + impulsivité) Conclusion: pas de « dérapage »

Normaliser, rassurer évaluer (référer) dépistage (?)

ADHD et MG (1) Suspicion de ADHD: - anamnèse (critères diagnostiques) - Autre pathologie? - Conseils pedagogique (système de récompenses, temps d’arrêt, quality time) - Référence psy (neuro > psy; psy >neuro) - Ex clinique (poids/ taille/ pouls/ TA)

ADHD et MG (2) Évaluation conseils pédagogiques Résultats référence: évaluation multidisciplinaire, traitement médicamenteux? (bénéfice/risque)

ADHD et MG (3) Suivi 1X/sem : « titrer » Rilatine Suivi après 1 mois: - résultat traitement (stop si absence effet) - Surveillance CI et effets indésirables

ADHD et MG: consult de suivi 1X/ 3m Évaluation comportement Comorbidité? (tics? dépression?) Surveillance CI – effets indésirables Soulager souffrance / deculpabiliser: - information: maladie chronique => stratégie thérapeutique - Psycho-éducation (gérer vulnérabilité, accepter limitations, perspectives réalistes) - Conseils pédagogiques

ADHD et MG: suivi 1X/ an Examen clinique (poids/taille/pouls/TA) Consult pédopsy/ neuropédiatre Essaie interruption ttm pdt 2 sem (vacances/ école) + évaluation