Risque de Pneumopathie Nosocomiale et Antibiothérapie Journée d’Infectiologie et Hygiène Hospitalière 2000 L’antibiothérapie peut-elle prévenir les pneumopathies nosocomiales? Risque de Pneumopathie Nosocomiale et Antibiothérapie Ch Brun-Buisson

Antibiothérapie et Pneumonie nosocomiale L'antibiothérapie peut-elle accroître le risque de pneumopathie chez les malades ventilés de pneumopathie à bactéries résistantes L'antibiothérapie précoce peut-elle réduire le risque de pneumopathie ultérieure pour ou contre l'antibiothérapie ?

Factors Associated with Nosocomial Pneumonia Case-control (unmatched) univariate analysis : ICU(OR 12.5) > Surgical (OR2.4) >Medical Chronic lung disease (OR 2.2), smoking (OR 1.7) Prior antibiotics (OR 2) Thoraco-abdominal surgery (OR 6.9) Large volume aspiration (OR 12.5) Nasogastric intubation (OR 6.6) Endotracheal intubation : long (OR 20.9) >short (OR 4.5) Celis et al, Chest 1988

Factors Associated with Nosocomial Pneumonia Celis et al, Chest 1988

Risk Factors for Nosocomial Pneumonia 114 / 5521 pts (1.9%) in Internal Medicine Dept of a large tertiary care hospital Case-matched study of 104 pairs Controls "randomly" selected on same admission period, and same underlying disease Etiology considered when from bacteremia, pleural fluid, serology, protected specimen via bronchoscopy, or valid sputum specimen : 22 (21%) confirmed Risk factors: Female sex, LOS >2 wks, previous admission, and prior antibiotics Gomez et al, E J C M I D, 1995

Antibiothérapie et Risque de Pneumopathie 3 ICUs ; 277 pts ventilés >24h Incidence VAP 15.5% (43 pts) Durée de ventilation moyenne 6.5 j 66% des cas < 5 j Facteurs de Risque de VAP Dysfonction viscérale >3 (aOR 10.2 [4.5-23]) Age > 60 (aOR 5.1 [1.9-14.1]) Position allongée (aOR 2.9 [1.3-6.8]) Antibiotiques préalables (aOR 3.1 [1.4-6.9] ) Kollef, JAMA, 1993

EOP vs. LOP: Epidemiology and Microbiology 3,668 MICU/SICU pts 420 Nosocomial pneumonia (NP) EOP: 235 (11.5%) at 2.1 +/- 1.2 d LOP: 185 (5%) at 9.9 +- 6.6 Risk factors : EOP: COPD, APACHE, Reintubation, Antacids, vasopressors, H2-blockers LOP: Vasopressors, H2-blockers, Duration MV, tracheostomy, CHF Ibrahim et al, Chest 2000

Incidence & Risk Factors for VAP (Cook & the CCCTG, Ann Intern Med, 1998) 16 ICUs (Can); 1014 patients Incidence pneumonia 144 (17.5%), mean (median) MV 9d (7d) Risk Factors for VAP *: Intrinsic Burns (RR 5.1) Trauma (RR 5.0) CNS disease (RR 3.4) Resp. dis. (RR 2.8) Cardiac dis. (RR 2.7) MV (RR 2.3) Aspiration (RR 3.25) Extrinsic Paralytic agents (RR 1.6) H2-blockers (RR 1.2 [0.92-1.5] Antibiotics (RR 0.37) * Additional factors significant in univariate analysis: MODS, Enteral nutrition, organ transplantation

Antibiothérapie préalable et risque de Pneumopathie : Conclusion 1 L’antibiothérapie préalable pourrait être un facteur de risque de survenue de VAP …mais les données sont discordantes

Prior Antibiotics and Etiology of Nosocomial Pneumonia Schleupner, ICHE 1992

Nosocomial Pneumonia: Prior antibiotics and etiology Rello et al, Chest 1993

Ventilator-Associated Pneumonia caused by potentially drug-resistant bacteria Trouillet et al, AJRCCM 1998; 157: 631-39 135 consecutive episodes of VAP studied with PSB/BAL 77 episodes caused by potentially AB-R bacteria MRSA, P.aeruginosa, A.baumannii, S.maltophilia Duration of MV before onset : 23  17; prior antibiotics : 96% Compared to 58 episodes caused by other organisms duration of MV before onset : 9  2 ; prior antibiotics : 38% Variables associated with isolation of resistant organisms Prior antibiotic use : OR 13.5 ([3.3-55] P=0.0003) Prior duration of MV >7d : OR 6 ([1.6-23] P=0.009) Broad-spectrum antibiotics : OR 4.1 ([1.2-14] P=0.025)

Ventilator-Associated Pneumonia caused by potentially drug-resistant bacteria Trouillet et al, AJRCCM 1998; 157: 631-39

Prognostic factors in ventilated patients with nosocomial pneumonia Variable OR P Ultimately or rapidly fatal Underlying disease 8.8 0.0018 Worsening ARF 12 0.01 Shock 2.8 0.016 Inappropriate Antibiotics 5.8 0.02 Torres et al, ARRD 1990

Risk of Mortality in patients treated inadequately : Risk factors for inadequate therapy Prior antibiotics: OR 3.4 (2.9-4.2) Bloodstream infection: OR 1.9 (1.5-2.3) APACHE II(/pt): OR 1.04 (1.03-1.05) Decreasing age (/yr): OR 1.01 (1.01-1.02) (LRTI) Risk of Mortality in patients treated inadequately : OR 4.2 (3.5-5.4) Kollef et al., Chest 1999

Reasons for inadequate antibiotic therapy Kollef et al., Chest 1999

Pathogènes à ‘Haut-risque’ & Mortalité des VAP Celis Kollef Fagon Timsit P.aeruginosa, Enterobacteriacea, S.faecalis, S.aureus, polymicrobial. P.aeruginosa, Acinetobacter, X.maltophilia P.aeruginosa, Acinetobacter 13/20 (65) 27/36 (75) 21/67 (31) ~(87) ~(55) 16/19 (84) 18/37 (48) Pathogène Série à Ht-risque Ht-risque Bas-risque Mortalité (%)

Antibiothérapie et Risque de Pneumopathie Conclusion 2 L’antibiothérapie préalable est associée : A des modifications de l’épidémiologie des VAP A un risque élevé de sélection de germes potentiellement résistants, de traitement difficile et à un taux d’échec élevé de l’antibiothérapie initiale, source potentielle de surmortalité

The Cumulative Risk of VAP (Cook & the CCCTG, Ann Intern Med, 1998)

The Daily Risk of VAP (Cook & the CCCTG, Ann Intern Med, 1998)

The Protective Effect of Early Antibiotics (Cook & the CCCTG, Ann Intern Med, 1998)

Prophylaxie des pneumopathies par la ‘DDS’ 8 méta-analyses Plus de 5000 malades Mais différents traitements …et utilité toujours controversée

Prophylaxie des pneumopathies par la ‘DDS’ D’Amico et al, BMJ 1998

SDD: Effet sur l'incidence des Infections Respiratoires basses

SDD: Effets sur la Mortalité

Cefuroxime prophylaxis in comatose patients Open, RCT cefuroxime (2 doses, n=53) vs. controls (n=52) Incidence of pneumonia : 23% vs 48% (p=0.006) EOP 8/12 (66%) vs. 18/25 (72%) Factors associated with pneumonia : Duration MV (RR 1.1 / day); cefuroxime (RR 0.17); other prior antibiotic (RR 0.3) Presence of GPC and H.influenzae in initial endotracheal aspirate associated with EOP (RR 28.9; 1.6-525) Microorganisms: MSSA 30%; H.influenzae 23%; S.pneumoniae 11%; Enterobacteriaceae 19%; Pseudomonas / Acinetobacter 15% Sirvent & al, AJRCCM 1997

Prévention des VAP: Antibiothérapie systémique précoce? Cefuroxime (n=50) Controles P Apache II 14 ± 5 13 ± 5 GCS 7.5 ± 2.4 8.0 ± 1.8 Pneumonie suspectée confirmée 19 (38%) 12 (23%) 33 (66%) 25 (48%) 0.006 DS Réa 13 ± 8 16 ± 11 Sirvent & al, AJRCCM 1997

Stratégie de Prévention des Pneumopathies Nosocomiales Facteurs intrinsèques Instrumentation des voies aériennes Co-Interventions Antibiothérapie

Stratégies de Prévention des Pneumopathies Nosocomiales (1) Facteurs intrinsèques Pathologies sous-jacentes broncho-pulmonaires Troubles neurologiques, coma Chirurgie thoracique, abdominale Positionnement du malade, kinésithérapie (lits basculants?) Instrumentation des voies aériennes VNI Intubation orotrachéale, réintubation Changement et manipulations des circuits (filtres ECH?) Précautions de contact (aspirations circuit fermé?) Drainage sécrétions sous-glottiques (?)

Stratégies de Prévention des Pneumopathies Nosocomiales (2) Co-Interventions Sédation, curarisation Prophylaxie anti-ulcéreuse (?) Nutrition entérale (?) Antibiothérapie systémique ? À évaluer