Éradication de la poliomyélite Cours International Francophone de Vaccinologie EVDG - Paris – 18 avril 2013 Éradication de la poliomyélite Professeur René Migliani Centre d’épidémiologie et de santé publique des armées

La poliomyélite antérieure aiguë

Maladie de Heine-Meden Grec : polio (gris) et muelos (moelle) Maladie infectieuse contagieuse Endémo-sporadique, parfois épidémique Due à entérovirus neurotrope : PicoRNA virus 18-30 nm Virus non enveloppé => très résistant milieu extérieur Inactivé par chaleur, chlore, formaldéhyde, UV 3 types : Polio1, 2 et 3 Cultivable sur milieux tissulaire et cellulaire Homme = seul réservoir de virus

Transmission Maladie du péril fécal Transmission inter-humaine féco-orale ++ Selles (homme) Ingestion Fourniture en eau Mauvaise évacuation eaux usées Mains sales Mouches Nourriture

Maladie infra clinique Paralysies flasques <1% Incubation 7-14 jours (2-35 jours) Infection par poliovirus Maladie infra clinique 90-95% Maladie mineure 4-8% Guérison Guérison Méningite 1% Neurotropisme : Destruction Neurones Corne antérieure moelle Séquelles motrices Amyotrophie précoce Paralysies flasques <1% Létalité formes paralytiques : enfants 2-5% adultes 15-30% formes bulbaires 25-75% Décès

Séquelles motrices « La jambe gâtée »

Syndrome post-polio Après quelques décennies chez 64% des personnes qui ont eu la polio Triade : nouvelle faiblesse musculaire (20-40%) fatigue générale ou musculaire localisée « le mur polio », essoufflement, troubles sommeil, confusion, difficulté concentration nouvelle douleur musculaire ou articulaire Cause ? bourgeonnement neurones moteurs épargnés

Où en est l’éradication de la polio dans le monde ?

1988 35 000 cas notifiés 155 pays endémiques (350 000 estimés) Pays non endémiques

12247 cas 1991 130 pays endémiques Pays endémiques Pays non endémiques

8500 cas 1994 60 pays endémiques Pays endémiques Pays non endémiques

1998 5000 cas 37 pays endémiques Pays endémiques Pays non endémiques Pays où la polio est éliminée

2000 2971 cas 20 pays endémiques Pays endémiques Pays non endémiques Pays où la polio est éliminée

2003 784 cas 7 pays endémiques Pays endémiques Pays non endémiques Pays où la polio est éliminée

2012 Polio 2 éliminé 223 cas 3 pays endémiques en 2002 Elimination Pays non endémiques Pays où la polio est éliminée

Comment en est-on arrivé à ce résultat ?

Modifications épidémiologiques Polio connue depuis l’antiquité Endémo-sporadique jusqu’au 19ème siècle Epidémique à partir de la fin du 19ème siècle et au 20ème siècle : Sainte-Foy-l’Argentière (1885) : 13 enfants Stockholm (1887) : 44 enfants Vermont E-U (1894) : 119 enfants Suède (1905) : centaines de morts Côte Nord-Ouest E-U (1916) : 6000 décès Etats-Unis (1940) : 10 000 cas Etats-Unis (1946) : 25 000 cas Etats-Unis (1952) : 60 000 cas, 3000 décès Rançon des progrès de l’hygiène

Des victimes célèbres ! Frida Kahlo (1907-1954) Peintre mexicaine Poliomyélite à l’âge de 6 ans Franklin D. Roosevelt (1882-1945) Président des Etats-Unis de 1932 à 1945 Poliomyélite à l’âge de 39 ans !!

Mobilisation populaire aux Etats-Unis sous l’impulsion de F.D. Roosevelt Warm Springs Foundation (1934) “Dansez pour que les autres marchent” National Foundation for Infantile Paralysis (1938) “March of Dimes” 622 millions US$ (1938 à 1959) Objectifs : Soutien de la recherche Formation du personnel soignant Soins aux malades Prévention de la poliomyélite

L’avancée vers les vaccins Landsteiner et Popper (1909) : un virus en cause Burnet et MacNamara (1931) : différences antigéniques entre 2 poliovirus absence d’immunité croisée Bodian (1949) : 3 types de poliovirus Enders, Weller, Robbins (Nobel 1954) : isolement du virus sur culture de cellules de rein de singe

Le vaccin inactivé de Jonas Salk S’intéresse à la poliomyélite en 1948 Essais d’inocuité d’un vaccin inactivé par le formaldéhyde en 1953 “Essai Francis” d’efficacité à partir d’avril 1954 : enfants de 6 à 9 ans 1,2 millions de témoins 440 000 vaccinés 210 000 placebo Vaccin déclaré efficace le 12 avril 1955

des enfants et des adultes Vaccinations de masse des enfants et des adultes

Le vaccin atténué de Albert Sabin Poliovirus atténués par passages sur cerveau de sourisseau à partir de 1948 (Koprowski) Premiers résultats du vaccin Sabin en 1954 (9000 singes, 150 chimpanzés, 133 jeunes adultes) Vaccin Koprowski au Congo en 1957, puis en Allemagne et en Pologne Vaccin Sabin trivalent en 1957 Plus de 90 millions de vaccinations en Union soviétique en 1959-1960

Impact des vaccinations antipoliomyélitiques aux Etats-Unis de 1955 à 1995

Impact des vaccinations antipoliomyélitiques en France de 1951 à 2004

Campagnes de vaccination par VPO à Cuba A partir de 1962, un an après l’homologuation du VPO mis au point par Sabin Interruption de la transmission du virus polio sauvage autochtone rapidement Don du VPO à l’OMS par Sabin ++++

Le Programme élargi de vaccination

Objectifs du PEV Réduction des cas et décès dus à 6 maladies : tuberculose, diphtérie, tétanos, polio, coqueluche et rougeole, en vaccinant les enfants du monde Réduction du tétanos néonatal et obstétrical en vaccinant les femmes enceintes et en âge de procréer Promotion services de vaccination intégrés Autosuffisance de la production des vaccins

Calendrier standard OMS 2012 des enfants avant l’âge d’un an Vaccins Naissance 6 semaines 10 semaines 14 semaines 9 – 12 mois BCG* X   Vaccin Polio Oral (VPO) DTCoq** Hépatite B X   H influenzae b (Hib) Pneumocoque conjugué Rotavirus (X) Fièvre jaune (si risque) Rougeole * BCG : Bacille Calmette-Guérin ** DTCoq : vaccin associé diphtérie-tétanos-coqueluche Le VPO se multiplie dans le tissu lymphoïde de l’intestin

Le VPO Préparé à partir des 3 types de poliovirus Atténués par passages successifs Cultivés sur lignée cellulaire continue Véro VPO trivalent Administration par voie buccale Conservation +2°C à +8°C

Administration du VPO Vérifier l’étiquette du flacon Enfant couché sur le dos Maintenu fermement par sa mère Ouvrir la bouche de l’enfant : en pinçant doucement les joues Déposer 2 gouttes sur la langue à l’aide du flacon doseur S’assurer que l’enfant avale le vaccin S’il recrache, revacciner

Le VPI Préparé à partir des 3 types de poliovirus Cultivés sur lignée cellulaire continue Véro Inactivés par le formol Composition pour une dose de 0,5 ml : 40 unités de D antigène pour le type 1 8 unités pour le type 2 32 pour le type 3 Commercialisé sous le nom d'Imovax polio® 0,5 ml / 3 fois / 1 mois intervalle Voie sous-cutanée ou IM Conservation +2°C à +8°C Vaccins combinés : 2 à 6 valences

Comparaison du VPI et du VPO Stimule la réponse IgG dans le sang Stimule la réponse IgA dans l’intestin Durée de l’immunité Coût Voie d’administration Equipe qualifiée nécessaire Possible transmission communautaire Possible mutation vers neurovirulence  Poliomyélite paralytique associée au vaccin (PPAV) Contre-indiqué en cas d’immunodépression ou de grossesse Oui Non Moyenne Elevé Injection Longue Faible Orale VPO = Vaccin de l’éradication

VPO = Vaccin de l’éradication ! Peu coûteux, facile à administrer, vaccinant l’entourage !

Impact du PEV sur la poliomyélite dans la région des Amériques

Initiative mondiale d’éradication de la poliomyélite (IMEP)

Initiative Mondiale d’Eradication de la Poliomyélite (IMEP) Assemblée mondiale de la santé en 1988 Enrayer la polio dans le monde en 2000 OMS et partenariat mondial : ministères de la santé des pays endémiques Rotary international, UNICEF, CDC, ONG agences bilatérales : USAID, DANIDA, …

Eradication de la poliomyélite est possible car : Réservoir de virus est strictement humain Vaccins efficaces (VPO +++ et VPI) VPO peu coûteux, facile à administrer et permet une vaccination de l’entourage

Stratégies de l’OMS pour l’éradication mondiale de la poliomyélite Immunisation des nourrissons avec 4 doses de VPO Journées Nationales et Locales de Vaccination (JNV-JLV) 2 doses supplémentaires de VPO tous les enfants < 5 ans quel que soit l’immunisation antérieure 2 tournées de JNV-JLV par an pendant 3 ans consécutifs  Journées de Vaccination Plus (JVP) Surveillance au laboratoire de tous les cas de PFA paralysie aiguë, d’un ou plusieurs membres avec abolition ou diminution des ROT sans autre cause apparente sans perte sensorielle et cognitive enfants < 15 ans examen virologique de 2 échantillons de selles par cas Campagnes d’immunisation par « ratissage » 2 doses supplémentaires de VPO en porte-à-porte régions où transmission poliovirus sauvage persiste

Stratégies de l’OMS pour l’éradication mondiale de la poliomyélite

Couverture Polio3 et incidence poliomyélite de 1980 à 2009 dans le monde (source OMS) Nb Cas de polio Monde Couverture vaccinale (%) AMS 1988 IMEP

Disparité de la couverture vaccinale Polio3 selon les régions OMS (1980 – 2011) 20 40 60 80 100 1980 1983 1986 1989 1992 1995 1998 2001 2004 2007 2010 Couverture vaccinale Polio3 (%) Afrique Amériques Asie du Sud-Est Europe Méditerranée Pacifique

Grande disparité des CV en Afrique Couverture vaccinale Polio3 100 90 Seychelles 80 70 60 Couverture vaccinale (%) 50 40 Tchad 30 Nigéria 20 Afrique RD Congo 10 Gabon Éthiopie 1980 83 86 89 92 95 98 01 04 07

ASV 2010-2012 : JNV – JLV - JVP

Impact négatif des Journées de Vaccination ? Couvertures vaccinales du PEV en Afrique de 1980 à 2009 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1980 1983 1986 1989 1992 1995 1998 2001 2004 2007 BCG DTP3 DTP1 HepB3 MCV TT2plus YFV Polio3 AMS 1988 IMEP JV Polio AMS 1980 Eradication Variole Couverture vaccinale (%)

Impact de l’Initiative Mondiale d’Éradication Rentabilité de l’éradication de la poliomyélite : économie de 52,5 US$ par année de vie corrigée de l'incapacité (AVCI, DALY en anglais) au niveau mondial* Échec de l’éradication mondiale = 10,6 millions de nouveaux cas de polio au moins sur les 40 prochaines années dans le monde perte de 60 millions d'AVCI, dont quasiment la totalité dans les PED à faibles revenus** (*Aylward R, et al, Global health goals : lessons from the worldwide effort to eradicate poliomyelitis, The Lancet, vol 362, 13 septembre 2003) (**Aylward R, et al, Politics and practicalities of polio eradication, Global Public Goods for Health - Health Economic and Public Health Perspectives, eds Smith, R, Beaglehole R, Woodward D, Drager N, Oxford, Oxford University Press, 2003)

Surveillance des paralysies flasques aiguës Système de classification de l’OMS

Réseau mondial de 145 laboratoires Polio accrédités pour la surveillance

Surveillance des PFA - Régions de l’OMS de 1996 à 2012 1 2 3 4 5 6 7 8 1996 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 Taux de PFA p 100 000 AFR AMR EMR EUR SEA WPR Seuil PFA 1 p. 100 000 09 10 9 2012 11 12

Surveillance des PFA en 2012 Bonne surveillance  1 PFA p. 100 000 enfants  80% des prélèvements de selles de qualité Région OMS Cas PFA délarés Taux PFA (p. 100000) % spécimens de selles adéquates Cas de polio confirmés Cas polio sauvage confirmés AFR 18115 4,8 90 168 128 AMR 1487 1,1 80 EMR 11071 5,2 91 123 95 EUR 1528 1,3 89 SEA 66178 12,3 87 WPR 7595 2,2

Notifications de polio paralytiques associées au vaccin (PPAV) oral Régions OMS 1996 à 2011 États-Unis = 144 cas de PPAV de 1980 à 1999 !! 1996 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 09 08 10 20 30 40 50 60 70 80 AFR AMR EMR EUR SEA WPR 90 100 110 120 130 140 150 160 2011

Mesures à prendre en cas de flambées Enquête et plan d’urgence dans les 72 heures après la première confirmation Riposte vaccinale dans les 4 semaines après la première confirmation : 3 campagnes de vaccination au moins 2 campagnes complémentaires si nécessaire VPO monovalent spécifique ou trivalent Tous les enfants de moins de 5 ans Vaccination au porte-à-porte Couverture vaccinale  90% Ratissage dans les zones où CV < 90%

Situation de la poliomyélite depuis 2004

Poussée épidémique de la poliomyélite au Nigéria à partir de 2004 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 1980 82 84 86 88 90 92 94 96 98 00 02 04 06 08 10 Nombre de cas Appel à suspension des vaccinations anti-polio dans l’Etat de Kano au nord du Nigéria en 2003 2012

Poussée épidémique de la poliomyélite au Nigéria en 2004

Diffusion dans des pays indemnes Cas importés du Nigéria dans 14 pays indemnes Réinstallation de la poliomyélite dans 6 de ces pays

Assemblée Mondiale de la Santé : Genève Mai 2007 Adoption d’une résolution demandant « l’intensification des efforts d’éradication pour interrompre rapidement les chaînes restantes de transmission autochtone et limiter davantage la propagation internationale potentielle du virus » Mais aucune date précise n’est plus avancée pour atteindre l’objectif d’éradication Point crucial : réunir les fonds nécessaires

Intensification des activités de vaccinations depuis 2007 dans les 4 pays endémiques Inde : • Campagnes de vaccination supplémentaires toutes les quatre semaines • Concentration sur les districts à risque élevé de Bihar et d’Uttar Pradesh • Attention particulière sur les nourrissons et les très jeunes enfants • Utilisation des vaccins antipoliomyélitiques oraux monovalents (VPOm) Nigéria : • Journées de Vaccination Plus • Concentration accrue sur les régions à « risque très élevé » • Engagement accru des responsables religieux et des écoles coraniques Pakistan et Afghanistan : • Activités de vaccination supplémentaires (AVS) coordonnées et activités de surveillance entre les deux pays • Concentration sur les activités locales de vaccinations dans les régions infectées et à risque élevé • Campagnes spécifiques destinées à cibler les populations mobiles • Réalisation d’une carte des mouvement de populations • Augmenter l’engagement des chefs tribaux • Examen de la possibilité de déclarer des Jours de tranquillité Afghanistan • Dans les zones d’insécurité, implication accrue de toutes les parties, afin de permettre le passage en toute sécurité des vaccinateurs contre la polio

% d’enfants ayant échappé à la vaccination dans les 4 pays endémiques en 2007

Intensification des activités de vaccinations depuis 2007 Conseil exécutif de l’OMS appelle à la vaccination de tous les voyageurs en provenance des régions touchées par la poliomyélite Ministère de la Santé du Royaume d’Arabie saoudite exige que tous les pèlerins se rendant à la Mecque pour le Hajj, venant d’un pays endémique (tout âge) ou d’un pays réinfectés (>15 ans) soient vaccinés contre la poliomyélite

Situation épidémiologique 2004-2012 Liste des pays ayant déclaré au moins 1 cas sur la période Nigéria* Inde Pakistan* Cas en 2012 Yémen Tadjikistan Congo Indonésie Somalie Soudan Tchad RD Congo Afghanistan* Angola Niger Guinée Centrafrique Côte d'Ivoire Ethiopie Bénin Burkina Faso Mali Népal Chine Kenya Cameroun Namibie Bengladesh Mauritanie Nigéria* : pays endémique Fédération Russie Libéria 2004 Sierra Leone 2005 Ouganda Myanmar 2006 Togo 2007 Ghana 2008 Turkmenistan 2009 Burundi Gabon 2010 Kazakstan 2011 Egypte 2012 Erythrée Arabie saoudite Botswana 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 Nombre de cas de poliomyélite notifiés

Evolution de l’incidence de la polio Région Europe 1000 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 Région des Amériques Région du Pacifique Occidentale Région Asie du Sud-Est 3000 4000 5000 6000 Région de Méditerranée Orientale 95 Région Afrique 128

Situation du 1er janvier au 9 avril 2013

3 pays endémiques en 2013 Polio 2 éliminé en 2002 Elimination en 1994 Pays où la polio est éliminée Pays non endémiques (cas importés 2013) Pays endémiques Polio 2 éliminé Elimination en 1994 en 2000 en 2002

Plan stratégique 2010-2012 Seuils d’immunité pour interrompre la transmission : Asie : > 95%  Activités de Vaccination Suppl. très fréquentes  Zones géographiques limitées (districts, quartiers)  VPI + assainissement + hygiène eau + zinc

Zinc  la durée et la sévérité des diarrhées  létalité des diarrhées  épisodes diarrhéiques Posologie 10 - 20 mg/kg/j / 10-14 j

Plan stratégique 2010-2012 Seuils d’immunité pour interrompre la transmission : Asie : > 95%  AVS très fréquentes  Zones géographiques limitées (districts, quartiers)  VPI + assainissement + hygiène eau + zinc Afrique : 80-85%  AVS moins nombreuses  Zones géographiques plus larges (états, provinces)  Appui technique + renfort système de vaccination

Plan stratégique 2010-2012 Approches opérationnelles générales : VPOb 1-3 homologué en 2009 : immunité > VPOtrivalent Plans adaptés aux Etats, districts, quartiers Équipes mobiles spéciales pour populations défavorisées Actions de sensibilisation locale des responsables Stratégie SIAD (dose supplémentaire intervalle court) Monitorage indépendant des couvertures des AVS Prélèvements d’échantillons dans l’environnement Surveillance renforcée des PFA Activités de recherche par zone et problématique Amélioration de communication et mobilisation sociale Réadaptation des personnes affectées par la polio

Vers la certification de l’éradication

Certification mondiale d’éradication avant l’arrêt de la vaccination Vérification indépendante de l’éradication du virus polio sauvage Aucun isolement de virus polio sauvage pendant 3 années consécutives Adoption des mesures de confinement des poliovirus sauvages par tous les laboratoires

Certification mondiale d’éradication avant l’arrêt de la vaccination (2) Aucun isolement de poliovirus dérivé du VPO pendant une période prolongée après arrêt VPO Constitution d’un stock mondial et mise en place d’une capacité de production de VPO (riposte en cas de flambée)

Processus de certification de l’éradication mondiale de la poliomyélite

Risques de poliomyélite pendant l’étape postérieure à la certification Catégorie de risque Risque Fréquence Estimation de la charge annuelle mondiale Risque de poliomyélite paralytique due à la poursuite de la vaccination par VPO Poliomyélite paralytique post-vaccinale (PPAV) 1 sur 2,4 millions de doses administrées 250 à 500 cas Poliovirus circulants dérivés de la souche vaccinale (PVDVc) Plusieurs flambées de 1999 à 2011 (Haïti, R. dom., Philippines, Madagascar,Nigéria, Chine, Indonésie, RDC …) Moins de 100 cas Poliovirus dérivés de la souche vaccinale excrétés par les sujets immunodéprimés (PVDVi) 36 cas depuis 1963 (3 ont continué d’excréter du virus > 5 ans; aucun cas II) Moins d’un cas Risque de paralysie dû à une mauvaise manipulation du poliovirus sauvage Fuite d’un laboratoire Aucun cas à ce jour Fuite d’un site de fabrication du VPI 1 cas connu au début des années 1990 Aucun cas Mise en circulation délibérée

PolioVirus Dérivés d’une souche Vaccinale (PVDV) 3 catégories : PVDVc : circulants dans les pays où couverture VPO est insuffisante PVDVi : associés à un déficit immunitaire primaire PVDVa : ambigus car inclassables Prévention des PVDVi = mettre un terme à usage VPO

PVDVc dans le monde de 2000 à 2013 (source OMS) Facteur de risque = Faiblesse de l’immunité dans la population

Nigéria lutte contre les PVDVc Situation en 2009 154 cas en 2009 27 cas en 2010 34 cas en 2011 8 cas en 2012 0 cas en avril 2013

Plan d’action mondial de l’OMS pour le confinement des laboratoires Minimiser le risque de réintroduction de poliovirus sauvages des laboratoires et des sites de production du VPI vers la population

Mesures de sécurité Laboratoires de sécurité : Triple emballage Recensement laboratoires détenant polio sauvage P2 (pré-éradication) P3 (post-éradication) P4 (certification) Triple emballage

Arrêt du vaccin polio oral Confiner les virus sauvages et dérivés de VPO Préparer le confinement de la souche Sabin Renforcer la surveillance de PFA Surveiller pour détecter les PVDV Augmenter la couverture vaccinale (> 90% VPOm, b) Établir des programmes pour la cessation de l’utilisation de VPO et la destruction des stocks de VPO trivalent Analyser les risques/avantages du VPI

Généralisation du VPI Introduction du VPI dans le PEV : Immunogénicité excellente dans schéma PEV (Cuba 2003) Immunité muqueuse non négligeable Coût abordable Stratégie mixte dans un 1er temps : VPI dans le PEV Capacité de riposte par VPO

Grandes étapes de l’IMEP 2010-2013

Activités post-2013

Financement de l’initiative mondiale pour l’éradication de la poliomyélite ~ 8 milliards US$ Manquent 335 millions US$ Manquent 385 millions US$

Profils des donateurs 1988 - 2012

Pour conclure …

Deuxième maladie en voie d’éradication après la variole en 1978 Deuxième maladie en voie d’éradication après la variole en 1978 ? Avant la dracunculose ? Date de l’éradication ? Poliovirus type 2 sans doute déjà éliminé Éradication = processus de « marche en avant » qui ne s’arrêtera que lorsque les 3 poliovirus sauvages seront éliminés de la planète et que plus aucun poliovirus vaccinal ne circulera Poliomyélite a permis des progrès importants dans de nombreux domaines (thérapeutiques, vaccinologie, essais cliniques à grande échelle)

Informations sur la polio disponibles sur : http://www.who.int http://www.polioeradication.org

Un livre qui se lit comme un roman B Seytre et M Shaffer Ed. PUF 2004