LES EXPERTS La vraie vie

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Aujourd’hui les experts c’est VOUS
Préambule « Ce que vous avez toujours voulu être sans jamais oser le demander », le CFEF vous l’offre: Aujourd’hui les experts c’est VOUS Une série d’EPR vont vous être proposés . A vous de nous dire si: * vous les acceptez carton vert * vous les acceptez par dérogation carton jaune * vous les refusez carton rouge

EPR N°1 Déclaration d’EPR à la rubrique:
Prise en charge inappropriée à la naissance d'un nouveau né du fait d'une appréciation échographique incorrecte de l'état fœtal Analyse Accouchement à 37 SA d’un nouveau né de 2020g après déclenchement. La patiente a bénéficié d'une écho doppler hebdomadaire et de 3 enregistrements du RCF hebdomadaires a partir de 32 sa et ce jusqu'à l'accouchement

* vous acceptez carton vert * vous acceptez par dérogation carton jaune * vous refusez carton rouge

EPR N°1 Etat de l'EPR Rejeté Motif Il ne s'agit pas d'un événement porteur de risque rattrapé par l'action du médecin car la conduite adoptée est appropriée dans le cas d'un RCIU vasculaire de découverte tardive : suivi de la croissance et de la vitalité et extraction à 37 semaines. On vous demande de déclarer une situation où vous auriez pu" louper" le diagnostic, mais que vous avez rattrapé vous même en faisant marcher une " barrière " efficace. (les biométries sont < 5ème percentile , je fais un doppler utérin qui me permet de classer ce RCIU, en vue de la prise en charge adaptée).

EPR N°2 Intitulé de l'événement
Découverte au cours de l'échographie du deuxième trimestre d'une artère ombilicale unique et d'un hydramnios Une amniocentèse est pratiquée Le caryotype est normal

EPR N°2 Etat de l'EPR Rejeté Motif ce n'est pas un EPR. Il s'agit d'un diagnostic échographique générant une vérification du caryotype qui s'avère normal. Il n'y a pas de situation à risque générée par le médecin, ni de récupération de l'événement.

EPR N°3 Intitulé de l'événement
Découverte à l'échographie du troisième trimestre d'un kyste ovarien chez le foetus de 42 mm.

EPR N°3 Etat de l'EPR Rejeté Motif
Le fait de diagnostiquer un kyste de l'ovaire à 32 sa n'est pas un EPR. Dans le cas d'une anomalie morphologique, c'est sa visualisation incomplète ou son diagnostic tardif qui aurait été problématique. Il aurait fallu alors se demander pourquoi cela n'a pas été vu ( examen rapide, mal connaissance de la pathologie, conditions d'examen difficiles, etc.).

EPR N°4 Analyse Chez un embryon de 12SA, suspicion de kyste de la fosse postérieure cérébrale par un premier échographiste. En fait, constatation d'une acranie avec exencephalie par un second échographiste qui déclare l’EPR. Échographie du premier trimestre uniquement par voie sus pubienne. Défaut de réalisation par le premier intervenant d'une échographie par voie endovaginale.

On ne doit pas déclarer une erreur d'un collègue. Vous intervenez visiblement en second à 12SA. Dans ce cas, vous avez servi de barrière et redressé le diagnostic. La règle: c'est VOUS qui êtes à l'origine de l’ EPR. Dans votre exemple, vous auriez vous-même eu un doute et , soit vous faisiez une voie endovaginale en complément de votre examen, soit vous convoquiez à nouveau pour un contrôle cette patiente la semaine suivante et alors VOUS faisiez le bon diagnostic.La barrière est bien la voie vaginale qui a permis le diagnostic. Il ne s’agit pas d’un EPR mais d’une pratique logique de votre raisonnement. C’est à votre confrère de déclarer un EPR

EPR N°5 Analyse qualifiée de normale à 22SA pratiquée par un confrère.
Patiente G3 P2 avec une échographie morphologique qualifiée de normale à 22SA pratiquée par un confrère. Découverte à 33SA d'une Transposition des Gros Vaisseaux rectifiant le trajet thérapeutique (Transfert In Utero pour prise en charge en centre spécialisé cardiaque).

On ne déclare pas les erreurs diagnostiques des confrères, Le but de votre engagement dans l'accréditation est l'amélioration de vos pratiques, c'est un programme personnel. Vous avez fait votre devoir professionnel en faisant le diagnostic de TGV à l’écho T3 en faisant les coupes recommandées par le CTE, ce qui a conditionné la prise en charge de la malformation. Par contre, il faut prévenir votre collègue, comme toujours déontologiquement, et pour qu'il puisse revoir ses clichés et les conditions de son examen, et quelles sont les barrières qui n'ont pas fonctionné.

EPR N°6 Analyse Examen échographique à 13SA et 4J suivi d’une demande d’IVG pour refus d’une grossesse chez une patiente atteinte de lupus traitée. Explications données à la patiente sur l'état de l’art entre grossesse et lupus afin de tenter de la faire changer d'avis. Refus de la patiente et maintien de sa demande. Explications données sur les risques de l’intervention. Impossibilité d'obtenir l'embryon sur un utérus pourtant mou et hypotonique : perforation utérine ensuite probable, patiente hospitalisée et maintenue en surveillance

Il ne s'agit pas d'un EPR concernant l'échographie. Il est vraisemblable que vous n'avez pas fait l'aspiration sous écho. D’autre part la perforation est une complication " classique" de cette intervention .

EPR N°7 Analyse Première grossesse chez une patiente de 32 ans sans ATCD suivie en milieu hospitalier avec consultations mensuelles. Echographies: * T1 à 13 SA normale avec nuque 1.64mm et risque de T21 : 1/363 * T2 à 22 SA faite en ville : morphologie et biométrie normales * T3 à 33 SA faite par moi : morphologie et biométries normales siège décomplété. Echec d’une tentative de version à 36 SA sous écho par un autre opérateur . Contrôle écho des biométries normales à 38SA (autre opérateur) Disparition des mouvements à 40 SA et déclenchement du travail pour mort in utero avec naissance d'un garçon de 3510 g avec faciès de T 21 Caryotype : T Autopsie : canal atrio ventriculaire complet.

EPR N°7 Etat de l'EPR Cette déclaration est acceptée a titre dérogatoire car elle cumule un non diagnostic de CAV amenant à suspecter la T21 et un aléa, la MFIU. Barrières inefficaces : mauvaise appréciation de la coupe des 4 cavités à T2 et à T3, absence d’échographie à 16-18SA ( test 1/363) Motif Il ne s'agit pas d'un EPR rattrapé puisque pas de diagnostic de CAV, d'où pas de caryotype. Peut-être pas de prise en compte d'un risque assez élevé aux marqueurs sériques pour l'âge maternel (entre 1/250 et 1/1000 il y a un nombre de trisomies résiduelles à connaître) La nuque était fine mais a-t-on tenu compte du score de Herman ? Les valves cardiaques doivent être vues en dépistage, sur la coupe des 4 cavités.

EPR N°8 Analyse Echographie de T1 dans un contexte de stérilité secondaire (5 ans), grossesse spontanée pendant la période de bilan pré FIV À 13 SA, la maman pleure dès les premières images de l'embryon, examen lentement commenté et les réponses simultanées aux questions des parents.( Nuque fine , Herman 8 et "pas d'anomalie morphologique décelée »). À 22 SA, diagnostic de malformation des quatre extrémités isolée: oligodactylie et adactylie des mains, ectrodactylie des 2 pieds. Revue quelques jours plus tard, pour préciser l'anomalie et recueillir le ressenti des parents : désaccord sur le devenir de la grossesse. On ne parle pas d'interruption de grossesse mais des perspectives positives pour l'enfant. Discussion CPDN.

EPR N°8 Analyse Amniocentèse à 24SA. Parents demandeurs ensemble cette fois pour l'IMG. Consultation orthopédiste (courrier l'informant de la demande d'IMG des parents): Peu favorable à l'IMG même si non appareillable car bonne angulation pied jambe et bonne tolérance fonctionnelle à prévoir au niveau des mains. Conseille aux parents de rencontrer des associations et de visiter un centre spécialisé. Retour des parents (à l'improviste) bouleversés par la discussion difficile avec l'orthopédiste auquel ils avaient parlé d'IMG. Nouvelle discussion en CPDN: IMG jugée recevable et effectuée à 26SA.

EPR N°8 Etat de l'EPR Accepté car rattrapé Barrière efficace : Echo T2
Motif On est tous conscients de la "protection" procurée par le compte-rendu du CTE, mais l'expérience prouve qu'actuellement on peut et l’on doit aller plus loin. Cet EPR est un exemple type . Le compte rendu CTE de T1 est il améliorable ? Le médecin est conscient de la limite de son examen

EPR N°9 Analyse Patiente vue à 22 SA au CHU et très inquiète car on
diagnostique une possible hémorragie cérébrale Patiente vue à 23 SA par mon associée qui redresse le diagnostic : kystes du plexus choroïdes et me demande de confirmer ce diagnostic par prudence Je revois la patiente à 27SA et réalise une échographie focalisée sur le cerveau ... en passant à côté d'une hernie Diaphragmatique que j’ai rattrapée à 32 sa

EPR N°9 Etat de l'EPR Accepté car rattrapé
barrière efficace : examen de 32 sa correctement effectué Motif EPR typique du fait de la demande d'un examen "focalisé " sans refaire l'examen complet : ce n'est pas sans risque... on le sait tous d'où la barrière proposée par le déclarant : ordonnance spécifiant la demande précise ( protecteur devant la justice ???) ce qui doit faire discuter devant une pathologie identifiée de suivre le CTE rien que le CTE mais tout le CTE à chaque examen, à la recherche d’une autre anomalie associée

EPR N°10 Analyse Patiente primipare adressée au CPDPN, par son gynécologue pour caryotype devant une clarté nucale à 2,7 mm à 12 sa 1/2.(score de Hermann satisfaisant sur les clichés délivrés). Selon la pratique du service, la clarté nucale est remesurée (dans ce cas à 13sa) au cours d'une échographie du 1er trimestre sans anomalie patente: CN mesurée à 2,1 mm, ductus normal. Les dosages hormonaux du T1 donnent un risque combiné < 1/250; dans ces conditions caryotype réfuté et surveillance échographique mensuelle par échographiste "référent". Pas d'anomalie foetale ou signes suspects échographiques tout au long de la grossesse Naissance à terme d'un enfant présentant une trisomie 21

EPR N°10 Etat de l'EPR Acceptée par dérogation
barriere n’ayant pas fonctionné : Pas de caryotype fait Motif La cause à l'origine est sans ambiguïté le fait de ne pas prendre en compte une mesure de clarté nucale réalisée dans de bonnes conditions (clichés à l'appui) et de réaliser une nouvelle mesure 4 jours plus tard, avec des critères de Hermann satisfaisants mais donnant néanmoins une valeur inférieure, faisant sortir la patiente du groupe à risque accru. D’autant que plus on s’éloigne de 12 Sa moins on est sensible. Acte échographique conforme mais faux négatif du dépistage. Conseil : place du genetic scan à SA, à la recherche de tous les petits signes de T21

EPR N°11 Analyse Patiente obèse, à TA limite, primipare, vue pour son écho du 5e mois avec biométries foetales comprises entre 10e et 30e percentile, dopplers utérins pathologiques de façon bilatérale (IR > +2DS et notchs bilatéraux). À 30 SA, appel téléphonique de son accoucheur pour réaliser le jour même de sa consultation une échographie et exploration doppler materno-fœtale pour "suspicion" de retard de croissance. Pas de possibilité le jour même de réaliser le dit examen, qui est prévu pour le lendemain, en fin de matinée. Patiente hospitalisée le jour même de sa consultation pour bilan vasculo- rénal et enregistrements du RCF : TA à 160/110 ,albuminurie, et RCF dans la soirée mini-oscillé avec ralentissements spontanés. Décision de césarienne et naissance d'un dysmature de 790 grammes, pris en charge en néonatalogie avec suites longues mais à priori simples sans séquelles.

EPR N°11 Etat de l'EPR Accepté barrière : hospitalisation Motif
Devant l'examen échographique de T2, il fallait plus insister dans la conclusion: * sur les biométries au 30e percentile et les dopplers utérins pathologiques *sur la nécessité de proposer à l'obstétricien de réaliser un nouvel examen à 26-28SA afin d'apprécier la croissance foetale et les dopplers utéro-foetoplacentaires *surtout ne pas faire confiance d'emblée au correspondant pour prescrire cet examen

EPR N°12 Analyse 22 SA : Doute sur la morphologie des organes génitaux externes. Annoncé précédemment à la patiente comme garçon, aspect compatible avec les grandes lèvres sus-jacentes au scrotum lors de cet examen. Pas d'autres signes d'appel. Dans mon CR je note, à T1 comme à T2, que la vessie est vue. Je conviens de vérifier le sexe lors de la consultation obstétricale à 26 SA. Constatations identiques à 26 SA. Vue à 28 SA par l'échographiste référent pour doute sur le sexe du foetus, une extrophie vésicale est suspectée (la vessie n'est pas vue malgré un examen de plus de 2 heures). Nouveau contrôle par l'échographiste référent juste avant la concertation du CPDPN : suspicion extrophie vésicale

EPR N°12 Etat de l'EPR Acceptée barrière : demande d’examen par référent Rappel Il est recommandé de faire un cliché de la vessie à T2 et à T3, longée par les artères ombilicales. Cette image permet de s'assurer que la vessie est en place et remplie. On la voit aussi si elle est vide, mais il faut s'assurer qu'elle se remplit avant la fin de l'examen. On la voit aussi au premier trimestre, en allumant le doppler, sur une coupe transversale du pelvis. Peut être ne pas dire le sexe trop tôt, et en être convaincu quand on l'annonce! faire un cliché convaincant.

EPR N°13 Analyse Examen échographique du premier trimestre chez une patiente en surpoids. N’ayant pu faire garder ses enfants par une tierce personne, ceux ci sont présents pendant l’examen Très rapidement les enfants sont turbulents et hors de contrôle de la patiente Pour terminer l’examen , je confie les enfants à la secrétaire

EPR N°13 Etat de l'EPR Acceptée barrière : ne pas faire rentrer les enfants dans la salle d’examen La barrière qui n’a pas fonctionné c’est de n’avoir pas su géré la sérénité de son examen. Le caractère turbulent d’enfants nuit à la concentration demandée par l’examen. Conseils: Prévenir à la prise de rendez vous par le secrétariat que la présence d’enfant n’est pas acceptée. Expliquer au secretariat les enjeux de l’examen et les obligations qu’il aura de garder les enfants pendant l’examen

EPR N°14 Analyse Examen échographique du premier trimestre à une date de 13 semaines d’aménohrée et 3 jours Il n’est pas possible de mesurer la nuque correctement. J’explique les difficultés techniques à la patiente et la convoque à nouveau pour le surlendemain. La patiente part avec les clichés de l’examen. Le surlendemain, la patiente m’informe qu’elle a déjà vu son gynécologue qui lui a prescrit les MSM du T1 avec mes premières valeurs de nuque. Finalement ce deuxième examen échographique n’est pas plus contributif et je conseille les MSM du T2

EPR N°14 Etat de l'EPR Acceptée barrières :
convoquer à nouveau la patiente pour une meilleure mesure proposition des MSM T2 devant les difficultés persistantes La barrière qui n’a pas fonctionné c’est de n’avoir pas eu connaissance du rendez vous de gynécologie. La logique aurait voulu que l’on conservât les résultats d’examen jusqu’au contrôle prévu quelques jours après

EPR N°15 Analyse A l’examen échographique du deuxième trimestre qui est sans particularité spéciale, le placenta montre une situation considérée comme fundique. A l’examen échographique du troisième trimestre, on s’aperçoit qu’il est totalement recouvrant ( aucun signe clinique associé)

EPR N°15 Etat de l'EPR Acceptée Barrière ayant fonctionné : examen du T3 avec étude de l’insertion placentaire La barrière qui n’a pas fonctionné c’est vraisemblablement une inattention de la part de l’examinateur. Conseils: le CR du CTE demande préciser la localisation placentaire et de décrire en cas de bas inséré. Il ne demande pas de cliché mais s’obliger à faire un cliché en coupe sagittale permet d’identifier précisément les limites inferieures du placenta, penser à la voie vaginale pour tout placenta postérieur dont les limites sont mal définies, ne pas hésiter à faire un doppler sur la coupe du col pour vérifier l’absence de vaisseaux praevia et sur le placenta à la recherche d’un acreta si notion de cicatrice de césarienne.

EPR N°16 Analyse Patiente suivie régulièrement pour une première grossesse sans antécédents particuliers Trois examens échographiques à T1, T2 et T3 Il n’est pas noté d’anomalie particulière sur les CR d’échographies A la naissance, mise en évidence de pieds bots bilatéraux

EPR N°16 Etat de l'EPR Acceptée par dérogation La barrière qui n’a pas fonctionné c’est « je regarde les membres mais je ne sais pas repérer les malpositions des pieds ». Conseils: L’évitabilité de l’événement c’est être systématique dans la démarche diagnostique pour ne pas laisser passer un tel événement. Ne pas avoir plante de pied et os de la jambe dans le même plan de coupe Commencer à contrôler les pieds le plus tôt possible S’inscrire à la FMC sur l’anomalie de position des pieds au CFEF convivialité et améliorations des pratiques garanties

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