Orientation diagnostique devant une céphalée explosive

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1 Orientation diagnostique devant une céphalée explosive
FACULTÉ DE MÉDECINE UNIVERSITÉ D'ANTANANARIVO NEUROSCOPIE et FMC du 22/01/16 Orientation diagnostique devant une céphalée explosive Rahamefy Odilon, Rajaonarison Lala Andriamasinavalona Internes des hôpitaux en Neurologie USFR NEUROLOGIE CHU JRB

2 Plan Définition Circonstance de découverte Diagnostic
Prise en charge initiale Conclusion

3 Définition Céphalée explosive : douleur brutale de la tête, maximale en 60s, EVA≥07 Intérêts : Fréquence : rare 43/ cas par ans , Madagascar 9460 cas/ans Urgence : engagement pronostic vital Objectif Reconnaître et différencier les différentes causes de céphalée explosive

4 Circonstances de découverte
4 situations cliniques : Céphalée explosive continue, constante et permanente Céphalée explosive passagère, récurrente Céphalée explosive à l'effort Céphalée explosive à l'orthostatisme

5 céphalée explosive continue constante et permanente
Terrain Symptômes Signes Comportement Diagnostic Femme, race noire, âge 40-60ans Douleur de toute la tête Début brutale EVA 10 en quelques minutes, Permanente pendant plusieurs jours Vomissement en jet Constipation opiniâtre Raideur méningé Agitation Hémorragie méningée

6 céphalée explosive continue constante et permanente
Terrain Symptômes Signes Comportement Diagnostic Sujet jeune (35-38ans) Douleur brutale Cou ou de la nuque Manipulation ou mouvement de la tête Puis rétro orbitaire, temporale Dure plusieurs heures Amaurose transitoire, AIT (après 12h) CBH, acouphène pulsatil Dissection carotidienne

7 céphalée explosive continue constante et permanente
Terrain Symptômes Signes Comportement Diagnostic Homme jeune (37-57ans) Femme enceinte ATCD de macroadénome Douleur de la tête medio-frontale brutale Positionnelle Hémianopsie bitemporale Trouble de la conscience Nausée Vomissement Tableau insuffisance pan hypophysaire Syndrome du sinus caverneux Agité Apoplexie apophysaire

8 céphalée explosive continue constante et permanente
Terrain Symptômes Signes Comportement Diagnostic Femme jeune (20-35ans), post partum Douleur de la tête s’aggravant sur quelques jours s'aggrave lors position allongée petit matin améliorer par la position assise vomissement soulageant le sujet bourdonnement d'oreille, douloureux et pulsatile crise convulsive Le sujet se met en position assise TVC

9 céphalée explosive continue constante et permanente
Terrain Symptômes Signes Comportement Diagnostic Sujet jeune (30-60ans) - Douleur de la tête brutale puis céphalée HTIC s’aggravant en quelques minutes à heures En position assise Trouble de la conscience brève, coma Vomissement Kyste colloïde du 3ème ventricule

10 céphalée explosive continue constante et permanente
Terrain Symptômes Signes Comportement Diagnostic Enfant Adulte jeune Douleur de la tête progressive sur plusieurs heures, aggravative Syndrome méningé précédé de fièvre Convulsion Accroupie Méningite

11 Cephalée explosive à l'effort
Terrain Symptômes Signes Comportement Diagnostic Femme adulte (42ans), post partum, prise toxique, médicaments vasoactives Douleur occipitale Intense Maximale en moins de1min, Dure 1 à 3h, Se répète tous les 1-3 semaines Déclenché par l'effort, activité sexuelle , manœuvre de vasalva, toux, rire Nausée Vomissement AIT (aura migraineuse) Agitation Angiopathie cérébrale réversible

12 Céphalées explosives passagères et récurrentes
Terrain Symptômes Signes Comportement Diagnostic Sujet hypertendue Femme enceinte Douleur occipitale, Aggravation progressive en quelques minutes Diminution avec TA Scotome scintillant, Nausée Vomissement, PAS>160mmHg CGTC Agitation Leucoencephaopathie postérieur réversible

13 Céphalées explosives passagères et récurrentes
Terrain Symptômes Signes Comportement Diagnostic Femme, race noire, âgée 40-60ans Douleur de toute la tête, débutant brutalement, EVA 10 en quelques minutes Permanente pendant quelques jours puis récidivante Vomissement en jet Constipation opiniâtre Raideur méningé Agitation Épistaxis méningée (sentinelle)

14 Céphalée explosive à l'orthostatisme
Terrain Symptômes Signes Comportement Diagnostic Traumatisme crânien et vertébral PL Douleur de tête lors de passage à l'orthostatisme modérée à intense Diminué par le manœuvre de vasalva Disparaît 48h->1semaine - Acouphène non pulsatile - Syndrome vestibulaire - Nausée Reste allongé sur le lit Hypotension du LCR

15 Diagnostic positif Pas de critère diagnostic des céphalées explosives
Diagnostic repose sur la définition : Maximale ≥EVA 7 en moins de 60s Moins de 10j

16 Diagnostic étiologique
1. Hémorragie méningée : Clinique : Céphalée brutale très intense, maximale, permanente trépied méningitique, sujet agité Paracliniques : Scanner sans PDC (Se et Sp 100%) : hyper densité spontanée des sillons (12h), 76% J2, 58% J5 PL : recherche de pigment chromatique (H12 à 3 semaines)

17 Hémorragie méningée : TDM sans injection
Hyperdensité spontanée dans les espaces sous arachnoïdiennes

18 Diagnostic étiologique
2. Dissection cervicale (CI) : Clinique : Douleur cervicale brutale puis de l'hemicrâne, CBH et AIT Paracliniques : Echodoppler TSA : Se 96%, faux négatif 31% Angiographie scanner avec reconstruction 3D : 100% Se et Sp Angio RM : possibilité de faux négatif lors 24/48h (coupe axiale)

19 Dissection cervicale

20 Diagnostic étiologique
3. Apoplexie pituitaire : Clinique : Céphalée medio-frontale brutale, HTIC amputation du champ visuel, trouble de la conscience Paracliniques : TDM : tumeur pituitaire, hémorragie IRM : présence de sang (hyposignal T1/T2)

21 Apoplexie pituitaire

22 Diagnostic étiologique
4. Kyste colloïde du 3 ventricules Signes : HTIC s’aggravant en quelques minutes à quelques heures Scanner : Lésion arrondie, hyperdense, partie antérieur V 3 Hydrocéphalie aiguë IRM : hyper signal en T1, hypo T2

23 Kyste colloïde du 3èm ventricule

24 Diagnostic étiologique
5. Thrombophlébite cérébrale : Clinique : HTIC d'installation rapide, récente Paracliniques : CT : image infarctus +/- sur un territoire non artériel, delta vide (à partir 48-72h) Single-slice phase-contrast angiography (SSPCA) : acquisition 30s, Se et Sp 100% IRM avec angio RM D dimère >50mcg/l : Sensibilité 97.1%, predictive négative %. Spécificité 91.2, predictive positive 55.7%.

25 Thrombophlébite cérébrale

26 Diagnostic étiologique
6. Méningite et méningoencéphalite : Clinique : Syndrome méningé avec fièvre dès le début Paracliniques : PL : >10 cellules/ml, présence de leucocytes altérés, glycorrachie/glycémie <0,5 ; protéinorachie > 0,5g/l

27 Diagnostic étiologique
7. Hypotension du LCR Clinique : Céphalée en orthostatisme, Signes chocléo-vestibulaire, notion PL Paracliniques : PL : pression LCR basse (0-5cm d'eau) IRM : prise de contraste méningé (80%), dilatation des plexus veineux vertébraux(85%), décente de l'amygdale cérébelleuse (40%)

28 Hypotension du LCR

29 Diagnostic étiologique
8. Angiopathie cérébrale réversible : critères diagnostiques Acute and severe headache (often thunderclap) with or without focal deficits or seizures Uniphasic course without new symptoms more than 1 month after clinical onset Segmental vasoconstriction of cerebral arteries shown by indirect (eg, magnetic resonance or CT) or direct catheter angiography No evidence of aneurysmal subarachnoid haemorrhage Normal or near-normal CSF (protein concentration <100 mg/dL, <15 white blood cells per μL) Complete or substantial normalisation of arteries shown byfollow-up indirect or direct angiography within 12 weeks of clinical onset

30 Angiopathie cérébrale réversible

31 Diagnostic étiologique
9. Leucoencephalopathie postérieure réversible (PRES) Clinique : Céphalée occipitale, brutale, plusieurs heures, signes végétatifs, scotome scintillant, crise TC Paracliniques : FO: signe du croisement, Œdème papillaire IRM : œdème vasogénique du territoire vertebrobasilaire ( hyper signale T2 - flair - diffusion) TDM : normale, disparition des sillons

32 Leucoencephalopathie postérieure réversible

33 Diagnostics différentiels
Crise migraineuse : PRES, Angiopathie cérébrale réversible (antécédent de crise de migraine, crise très brutale) crise TC Algie vasculaire de la face : dissection cervicale (AIT, durée prolongée, pas de rythme circadien ni circannuel, acouphène pulsatile), Angiopathie cérébrale réversible (effort) Sinusite frontale : apoplexie (trouble de la conscience, HABT, crise convulsive, syndrome sinus caverneux)

34 Prise en charge initiale
Objectifs : Soulager le sujet Confirmer l'étiologie Traiter et éviter les complications

35 Prise en charge initiale
Situation clinique Explorations En premier lieu 4 profils évolutifs particulier S’enquérir des antécédents du patient Établir le score caractéristique à chaque situation Rechercher les signes de gravités Morphologiques : TDM sans injection ARM / EDTSA FO Fonctionnelles : EEG ECG Biologiques : - Sanguin - PL Mise en condition du patient Traitement Antalgique Anticonvulsivant Inhibiteur calcique

36 Prise en charge initial
Scanner cérébral sans injection disponible et permet de faire le diagnostic Tableau Clinique Score et exploration Traitements symptomatiques Traitements préventifs, étiologiques Hémorragie méningée WFNS, Hunt Hess Antalgique Anticonvulsivant Laxatif Embolisation dans 72h TVC HAS BLED Antalgique , Antiépileptique Anticoagulant 6mois Apoplexie GLASGOW, Bilan corticosurrénal HDC

37 Prise en charge initiale :
Scanner cérébral sans injection disponible, normal : indication PL Tableau Clinique Score et exploration Traitements symptomatiques Traitements préventifs, étiologiques Epistaxis méningée PL, recherche bilirubine Antalgique , Antiépileptique Embolisation Méningite PL : pleiocytose, leucocyte altéré Antipyrétique, antalgique Antibiotique Dissection cervicale Echodoppler cervical, angioscanner Antalgique Lovenox J1-J7 AVK ou aspirine

38 Prise en charge initiale
Scanner et PL sans anomalies Tableau Clinique Score /exploration Traitements symptomatiques Traitements préventifs, étiologiques PRES IRM Antalgique Anticonvulsivant Diminution 20% TA Sulfate de Mg Angiopathie cérébrale réversible Critère diagnostic Angioscanner, IRM IC : Nimodipine

39 Conclusion Urgence neurologique +++ Hospitalisation : USINV
Démarche diagnostique rigoureuse Situation clinique Plan de prise en charge Éliminer : rupture d'anévrisme Scanner cérébral en urgence

40 Merci de votre aimable attention