Limites de la fixation externe: à propos dune série de 18 cas JOFDF Mars 2010 JOFDF Mars 2010 P. Mertl, CHU Amiens P. Mertl, CHU Amiens Fixation externe.

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1 Limites de la fixation externe: à propos dune série de 18 cas JOFDF Mars 2010 JOFDF Mars 2010 P. Mertl, CHU Amiens P. Mertl, CHU Amiens Fixation externe mono latérale des fractures distales du fémur Etude critique à partir de 18 cas P. Mertl Amiens

2 Limites de la fixation externe: à propos dune série de 18 cas JOFDF Mars 2010 JOFDF Mars 2010 P. Mertl, CHU Amiens P. Mertl, CHU Amiens Epidémiologie Registre AO 1980-1989Registre AO 1980-1989 2165 fractures (10 %des fractures du fémur)2165 fractures (10 %des fractures du fémur) 70% > AVP, haute énergie, chez sujets jeunes70% > AVP, haute énergie, chez sujets jeunes 29% ouvertes29% ouvertes The epidemiology of fractures of the distal femur O. Martinet, Injury, 2000

3 Limites de la fixation externe: à propos dune série de 18 cas JOFDF Mars 2010 JOFDF Mars 2010 P. Mertl, CHU Amiens P. Mertl, CHU Amiens Complications Infection et pseudarthrose infectée: 13%Infection et pseudarthrose infectée: 13% Pseudarthrose aseptique: 14%Pseudarthrose aseptique: 14% Raideur: 14%Raideur: 14% Arthrose (cal vicieux…): 50%Arthrose (cal vicieux…): 50% Table ronde SOFCOT 1988

4 Limites de la fixation externe: à propos dune série de 18 cas JOFDF Mars 2010 JOFDF Mars 2010 P. Mertl, CHU Amiens P. Mertl, CHU Amiens Type de fixation externe

5 Limites de la fixation externe: à propos dune série de 18 cas JOFDF Mars 2010 JOFDF Mars 2010 P. Mertl, CHU Amiens P. Mertl, CHU Amiens Fixateur mono-latéral Têtes en « T » Genou fléchi…..(FL)Genou fléchi…..(FL) Table ordinaireTable ordinaire Os spongieux peu denseOs spongieux peu dense Proximité capsuleProximité capsule Bras de levier de la jambeBras de levier de la jambe

6 Limites de la fixation externe: à propos dune série de 18 cas JOFDF Mars 2010 JOFDF Mars 2010 P. Mertl, CHU Amiens P. Mertl, CHU Amiens Matériel et méthodes: 18 cas 16 hommes, 2 femmes16 hommes, 2 femmes Age moyen: 36 ans Age moyen: 36 ans Etiologies:Etiologies: –AVP 2 roues: 3 –AVP auto: 7 –AVP piéton: 2 –Chute lieu élevé: 3 –Chute banale: 1 –Autre: 2

7 Limites de la fixation externe: à propos dune série de 18 cas JOFDF Mars 2010 JOFDF Mars 2010 P. Mertl, CHU Amiens P. Mertl, CHU Amiens Types de fractures 9 Fractures A3 4 Fractures A2 5 Fractures C2 Matériel et méthodes

8 Limites de la fixation externe: à propos dune série de 18 cas JOFDF Mars 2010 JOFDF Mars 2010 P. Mertl, CHU Amiens P. Mertl, CHU Amiens Matériel et méthodes Ouverture cutanée: 14/18Ouverture cutanée: 14/18 –Type I : 3 –Type II : 9 –Type III: 2 Fermeture après parageFermeture après parage 1 lambeau1 lambeau 1accourcissement transitoire1accourcissement transitoire 3 fiches diaphysaires, 3 fiches épiphysaires3 fiches diaphysaires, 3 fiches épiphysaires Ostéosynthèse associée:5 cas (vis,cerclages)Ostéosynthèse associée:5 cas (vis,cerclages)

9 Limites de la fixation externe: à propos dune série de 18 cas JOFDF Mars 2010 JOFDF Mars 2010 P. Mertl, CHU Amiens P. Mertl, CHU Amiens Type A2 Consolidation à 5 mois Bon résultat fonctionnel (0°-100°)

10 Limites de la fixation externe: à propos dune série de 18 cas JOFDF Mars 2010 JOFDF Mars 2010 P. Mertl, CHU Amiens P. Mertl, CHU Amiens Type A3

11 Limites de la fixation externe: à propos dune série de 18 cas JOFDF Mars 2010 JOFDF Mars 2010 P. Mertl, CHU Amiens P. Mertl, CHU Amiens Type C2

12 Limites de la fixation externe: à propos dune série de 18 cas JOFDF Mars 2010 JOFDF Mars 2010 P. Mertl, CHU Amiens P. Mertl, CHU Amiens Résultats Consolidation per-primam: 12 casConsolidation per-primam: 12 cas –Appui complet à 3 mois –Dynamisation à 4 mois –Délai de consolidation: 6,5 mois Consolidation avec greffe demblée: 3 casConsolidation avec greffe demblée: 3 cas Pseudarthrose: 3 casPseudarthrose: 3 cas –2 greffes FE en place – 1 greffe avec ostéosynthèse par plaque

13 Limites de la fixation externe: à propos dune série de 18 cas JOFDF Mars 2010 JOFDF Mars 2010 P. Mertl, CHU Amiens P. Mertl, CHU Amiens Type A3: greffe vissée

14 Limites de la fixation externe: à propos dune série de 18 cas JOFDF Mars 2010 JOFDF Mars 2010 P. Mertl, CHU Amiens P. Mertl, CHU Amiens Résultats Complications:Complications: –Ecoulement sur fiches: 4 cas –Aucune arthtrite –Démontage fixateur: 2 cas imposant une reprise Cal vicieux: 10 casCal vicieux: 10 cas –Varus > 10° : 8 –Valgus > 10°: 2 Mobilités: 0°-15°- 90° (70° -120°)Mobilités: 0°-15°- 90° (70° -120°) 6 ostéotomies secondaires

15 Limites de la fixation externe: à propos dune série de 18 cas JOFDF Mars 2010 JOFDF Mars 2010 P. Mertl, CHU Amiens P. Mertl, CHU Amiens Type A2

16 Limites de la fixation externe: à propos dune série de 18 cas JOFDF Mars 2010 JOFDF Mars 2010 P. Mertl, CHU Amiens P. Mertl, CHU Amiens Type A2 Varus > 10° Ostéotomie de soustraction

17 Limites de la fixation externe: à propos dune série de 18 cas JOFDF Mars 2010 JOFDF Mars 2010 P. Mertl, CHU Amiens P. Mertl, CHU Amiens Résultats globaux Aucun excellent résultatAucun excellent résultat 5 bons 5 bons 10 moyens10 moyens 3 mauvais 3 mauvais 72% 44% de reprise…….!

18 Limites de la fixation externe: à propos dune série de 18 cas JOFDF Mars 2010 JOFDF Mars 2010 P. Mertl, CHU Amiens P. Mertl, CHU Amiens Discussion Peu de séries publiéesPeu de séries publiées 60 cas recensés sur 4 publications:60 cas recensés sur 4 publications: 1- Supracondylar fractures of the femur treated by external fixation, J.L. Marsh, J. Orthop. Trauma, 2000 J.L. Marsh, J. Orthop. Trauma, 2000 2- Treatment of isolated complex distal femoral fractures by external fixation, F. Ali, M. Saleh, Injury, 2000 F. Ali, M. Saleh, Injury, 2000 3- Treatment of comminuted intra-articular distal femur fractures with limited internal and external tensionned wire fixation, J. Hutson, J. Orthop. Trauma, 2000 J. Hutson, J. Orthop. Trauma, 2000 4- Ilizarov fixator for severly comminuted supracondylar and intercondylarfractures of the distal femur, M. Arazi, JBJS, 2001 M. Arazi, JBJS, 2001

19 Limites de la fixation externe: à propos dune série de 18 cas JOFDF Mars 2010 JOFDF Mars 2010 P. Mertl, CHU Amiens P. Mertl, CHU Amiens Fixateur mono-latéral Ali, Injury, 2000 13 fr. ouvertes Aucune infection 1 pseudarthrose Consolidation: 6 mois Bonnevialle, RCO, 2005 19 fr. distales Pseudarthrose: 38% Infection: 8% Fr. itératives: 15%

20 Limites de la fixation externe: à propos dune série de 18 cas JOFDF Mars 2010 JOFDF Mars 2010 P. Mertl, CHU Amiens P. Mertl, CHU Amiens Facteurs pronostiques Risque de pseudarthrose Risque dinfection Evaluation of contributing factors on deep infection and non-union for open femoral fractures T. Noumi, Injury, 2005

21 Limites de la fixation externe: à propos dune série de 18 cas JOFDF Mars 2010 JOFDF Mars 2010 P. Mertl, CHU Amiens P. Mertl, CHU Amiens Risque darthrite Incidence:Incidence: –Tibia distal: 1 à 5% –Tibia prox.: 2 à 5% –Fémur distal: 6% Rarement II aire à 1 plaie articulaireRarement II aire à 1 plaie articulaire Souvent II aire à 1 infection / fiche ou brocheSouvent II aire à 1 infection / fiche ou broche (Weiner, JOT, 1995 - Marsch, JBJS, 1995) (Weiner, JOT, 1995 - Marsch, JBJS, 1995) (Wyrsch, JBJS, 1996: multiplanaires) (Hutson, JOT, 2000: FE hybrides)

22 Limites de la fixation externe: à propos dune série de 18 cas JOFDF Mars 2010 JOFDF Mars 2010 P. Mertl, CHU Amiens P. Mertl, CHU Amiens Enraidissement Surtout marqué au genou:Surtout marqué au genou: –Perforation ligt. collatéraux –Perforation fascia-lata / fémur distal: Mise en place genou en flexion Majoré par 1 fixation trans-articulaireMajoré par 1 fixation trans-articulaire

23 Limites de la fixation externe: à propos dune série de 18 cas JOFDF Mars 2010 JOFDF Mars 2010 P. Mertl, CHU Amiens P. Mertl, CHU Amiens Alternatives: nombreuses… FE fémoral: indication dexceptionFE fémoral: indication dexception Performances méca. médiocres Déplacement secondaires Lésions artérielles, larges ouvertures, Polytraumatisés (Hutson, JOT, 2000 ) Bonne vascularisation régionale:Bonne vascularisation régionale: ECM antéro ou rétrograde Ostéosynthèse / plaques Risque infectieux identique (Cieslik, Orthop. Trauma. Rehab., 2007) (Cieslik, Orthop. Trauma. Rehab., 2007)

24 Limites de la fixation externe: à propos dune série de 18 cas JOFDF Mars 2010 JOFDF Mars 2010 P. Mertl, CHU Amiens P. Mertl, CHU Amiens Alternatives: nombreuses… Distal femoral fractures: A review of fixation methods, M. C. Forster, Injury, 2006

25 Limites de la fixation externe: à propos dune série de 18 cas JOFDF Mars 2010 JOFDF Mars 2010 P. Mertl, CHU Amiens P. Mertl, CHU Amiens Fixateur temporaire? Fixation trans-articulaireFixation trans-articulaire Fiches non transfixiantesFiches non transfixiantes Antérieures et latéralesAntérieures et latérales Ostéosynthèse II aireOstéosynthèse II aire 5 à 21 jours5 à 21 jours Parekh, JOT, 2008 –16 fr. ouvertes –Consolidation: 92% –Infections: 16% –Flexion: 100°

26 Limites de la fixation externe: à propos dune série de 18 cas JOFDF Mars 2010 JOFDF Mars 2010 P. Mertl, CHU Amiens P. Mertl, CHU Amiens Place du FE hybride? Rarement en urgenceRarement en urgence 2 ème temps d1 FE trans-articulaire2 ème temps d1 FE trans-articulaire 2 anneaux distaux2 anneaux distaux Broches olivairesBroches olivaires Zlowodski, JOT, 2006 –5 séries FE hybrides –68 fr. fémorales distales –Pseudarthrose: 7,5% –Infection: 4,3%

27 Limites de la fixation externe: à propos dune série de 18 cas JOFDF Mars 2010 JOFDF Mars 2010 P. Mertl, CHU Amiens P. Mertl, CHU Amiens Take Home Message ! FE: Indications dexception / fractures ouvertesFE: Indications dexception / fractures ouvertes Stade I et II:Stade I et II: –Ostéosynthèse interne en urgence ou différée –Privilégier les interventions retardées….surtout sur stade II Stade III et IV:Stade III et IV: –Fixateur externe mono-latéral –Temporaire? Fractures récentes de lextrémité inférieure du fémur, Ph. Chiron, Conférence dEnseignement de la SOFCOT, 1995 Fixation externe des fractures métaphyso-épiphysaires du MI P. Mertl, Conférence dEnseignement de la SOFCOT, 2009

28 Limites de la fixation externe: à propos dune série de 18 cas JOFDF Mars 2010 JOFDF Mars 2010 P. Mertl, CHU Amiens P. Mertl, CHU Amiens Take home message! Open fractures: principes of management, R. M. Smith, Current Orthopaedics, 1999