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Publié parAline Raymond Modifié depuis plus de 8 années
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GROSSESSE EXTRA-UTERINE G.DUCARME Service de Gynécologie Obstétrique et Médecine de la Reproduction, CHU Jean Verdier, AP-HP, BONDY
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Définition Implantation du trophoblaste en dehors de la cavité utérine
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Épidémiologie Environ 2% des grossesses Fréquence en augmentation : x 2 en 15 ans Concerne ~ 1 femme de 15 à 44 ans sur 500 Augmentation des FDR Diminution de la mortalité
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Étiologie Lésions tubaires (congénitales ou acquises) = GEU maladie Anomalie ponctuelle de ponte ovulaire ou asynchronisme hormonal = GEU accident Retard de ponte ovulaire Retard de captation embryonnaire Anomalie du transfert
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FDR Cicatrices : GEU Infection génitale haute (CT : 73% des GEU) Endométriose Post-chirurgicale Asynchronisme hormonal : CPO (mini & micro) Inducteurs de l’ovulation Malformation congénitale Autres : DIU, FIV, Tabagisme
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Aspect classique Douleurs pelviennes basses, aiguës Métrorragies sépia Interrogatoire : DDR, cycle, signes ∑ de grossesse, rech. FDR Examen clinique : Spéculum : saignement utérin TV : Taille utérine inf. / aménorrhée, douleur, MLU sinon perte de souplesse du cul de sac latéral
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Métrorragies du 1 er trimestre
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Forme gravissime = Inondation péritonéale Collapsus par spoliation sanguine Douleur hypogastrique aiguë, brutale Ex. clinique : Choc, douleurs abdo et TV +++, matité abdo
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Formes trompeuses Pauci-symptomatique Pseudo-abortive (∆ rétrospectif) Pseudo-infectieuse Formes rares : Association GEU - GIU (FIV +++) GEU bilatérale GEU post IVG Grossesse abdominale
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Évolution Rupture tubaire cataclysmique Loc. interstitielles ou isthmiques Implantation profonde Proximité des axes vasculaires Hématosalpinx Loc. ampullaires Implantation superficielle Petits vaisseaux Hémorragie peu abondante mais continue
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Évolution (2) Hématocèle Hématosalpinx méconnu, enkysté Révélation tardive, inflammatoire Avortement tubo-abdominal Loc. ampullaire ou pavillonnaire Implantation très superficielle Risque hémorragique faible Guérison spontanée
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Examens paracliniques ß-HCG plasmatique Dosage radio-immunologique ou immuno- enzymatique (+ dès J10) X 2 tous les 2 jours Si > 1000, sac normalement visible à l’échographie Urinaire : peu sensibles et Fx +
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βHCG plasmatique
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Examens paracliniques (2) Échographie : Diagnostic de certitude : Sac ovulaire typique extra-utérin, avec embryon et activité cardiaque Signes indirects : Ligne de vacuité utérine (> 5 SA) Épanchement CdS Douglas Masse latéro-utérine
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Examen de certitude Cœlioscopie : Trompe boursouflée, hémorragique Hémopéritoine Intérêt diagnostique et thérapeutique
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Traitement chirurgical Cœlioscopie +++ (ou laparotomie) CI cœlio : urgence +++, multi-opérée, instable, opérateur Chirurgie radicale ou conservatrice Etat de la trompe atteinte et contro-latérale Désir de grossesse Parité, Antécédents, possibilité de FIV Nécessité et possibilités de surveillance des ß-HCG
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Traitement médical Per-cœlioscopique : MTX sur site 80% de bons résultats, si ß HCG < 5000 Par voie générale MTX 1mg/kg IM Efficace ++ ( ~80 à 100%) ß HCG - en 1 mois, mais phase ascentionnelle au début Abstention ß HCG < 1000 et décroissance spontanée
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Indications TTT Médical possible si : GEU peu évolutive Diagnostic évident en échographie vaginale Non embryonnée Pas d’épanchement dans le Douglas ß HCG < 5000 Surveillance possible Attention Rhésus - : Sérum anti-D
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Pronostic Risque de récidive : 10 à 15% (RR = 5 à 10) Fertilité : Étiologie de la GEU Antécédents Type de lésion État de la trompe controlatérale
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Conclusion Toute douleur abdomino-pelvienne chez la femme en âge de procréer est une GEU jusqu’à preuve du contraire Ne pas hésiter à doser les ß HCG en urgence, quelle que soit la DDR…
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