Soins de santé et indemnités Sécurité sociale 2 ème année.

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1 Soins de santé et indemnités Sécurité sociale 2 ème année

2 Soins de santé et indemnités COMPETENCES COMPETENCES –Compétences fédérales –Compétences communautaires : les matières personnalisables Politique de la santé Politique de la santé Politique de l’aide aux personnes Politique de l’aide aux personnes Politique du troisième âge (agrément maisons de repos) Politique du troisième âge (agrément maisons de repos) –SAUF revenu minimum : GRAPA

3 Soins de santé et indemnités ORGANISATION ORGANISATION –SPF Sécurité sociale Administration de la sécurité sociale Administration de la sécurité sociale –Soins de santé –Indemnités INAMI : établissement public INAMI : établissement public autres autres

4 L’INAMI Comité général de gestion Comité général de gestion –1/3 ORE –1/3 ORT + TI –1/3 OA – + 3 représentants du gouvernement Gestion journalière : Gestion journalière : –administrateur général

5 L’INAMI Différents services : Différents services : –Service des soins de santé –Service des indemnités Assurance individuelle Assurance individuelle Assurance maternité Assurance maternité –Service du contrôle médical –Service du contrôle administratif –Services généraux

6 Le système des soins de santé Nous examinerons successivement L’INAMI – soins de santé L’INAMI – soins de santé Les organismes assureurs Les organismes assureurs La carte SIS La carte SIS Le financement du secteur Le financement du secteur Le régime du remboursement des soins Le régime du remboursement des soins Les conditions d’octroi des prestations Les conditions d’octroi des prestations

7 L’INAMI – soins de santé Conseil général de l’assurance soins de santé Conseil général de l’assurance soins de santé –Composition ORE, ORT (+ TI), gouvernement, OA, gestionnaires d’établissements hospitaliers, pharmaciens, paramédicaux ORE, ORT (+ TI), gouvernement, OA, gestionnaires d’établissements hospitaliers, pharmaciens, paramédicaux –Compétences : d’ordre financier Politique budgétaire Politique budgétaire Commission de contrôle budgétaire Commission de contrôle budgétaire –Compétences : avis sur la fixation des objectifs budgétaires annuels

8 Comité de l’assurance Comité de l’assurance –Composition : OA, prestataires de soins –Compétences : interprétation nomenclature soins de santé interprétation nomenclature soins de santé Conclusion de conventions sur les prestations de soins avec les établissements prestataires Conclusion de conventions sur les prestations de soins avec les établissements prestataires Conseil scientifique Conseil scientifique –Avis et recommandations en vue de permettre de mettre les progrès scientifiques à portée des bénéficiaires de soins L’INAMI – soins de santé

9 Collège des médecins-directeurs Collège des médecins-directeurs –Compétences Avis sur les bonnes pratiques médicales Avis sur les bonnes pratiques médicales Détermine Détermine –les affections rares spécifiques qui nécessitent des soins continus –les prestations pour lesquelles doit intervenir le Fonds spécial de solidarité Conseil consultatif de la rééducation fonctionnelle Conseil consultatif de la rééducation fonctionnelle

10 L’INAMI – soins de santé Commissions de conventions ou d’accords Commissions de conventions ou d’accords –Conventions : Rapports administratifs et financiers entre Rapports administratifs et financiers entre –Bénéficiaires – OA et –Pharmaciens, établissements de soins, accoucheuses, infirmiers, soins à domicile, kinés, logopèdes, etc Existe une commission par profession Existe une commission par profession

11 L’INAMI – soins de santé –Accords : Rapports administratifs et financiers entre Rapports administratifs et financiers entre –Bénéficiaires - OA et –Médecins et dentistes Existe une commission par profession : Existe une commission par profession : –Ex : commission nationale médico-mutualiste

12 L’INAMI – soins de santé Conseils techniques Conseils techniques –Compétences Auprès des commissions de conventions/d’accords Auprès des commissions de conventions/d’accords Mission d’avis sur les modifications de la nomenclature Mission d’avis sur les modifications de la nomenclature –Prestations de santé –médicaments

13 L’INAMI – soins de santé Commission de remboursement des médicaments Commission de remboursement des médicaments –Depuis 1 er janvier 2002 –Composition : Médecins et pharmaciens Médecins et pharmaciens Représentants de l’industrie du médicament Représentants de l’industrie du médicament –Compétences : Propositions concernant la liste des médicaments remboursables Propositions concernant la liste des médicaments remboursables

14 L’INAMI – soins de santé Commissions de profils Commissions de profils –Compétences : Évaluation des profils des Évaluation des profils des –dispensateurs de soins, –prescripteurs de soins, –lieux où les prestations sont dispensées, –établissements hospitaliers du point de vue des dépenses de soins de santé du point de vue des dépenses de soins de santé

15 L’INAMI – soins de santé Conseils d’agrément Conseils d’agrément –Compétences : Proposer au comité de l’assurance les agréments (de kinés, opticiens, logopèdes, etc) Proposer au comité de l’assurance les agréments (de kinés, opticiens, logopèdes, etc) Collège national des médecins-conseils Collège national des médecins-conseils –Compétences : Surtout pour les maisons de repos (respect de la réglementation) Surtout pour les maisons de repos (respect de la réglementation)

16 Les organismes assureurs Unions nationales de mutualités Unions nationales de mutualités –Regroupent les mutualités (asbl) –Nombre : 5 ANMC ANMC UNML UNML UNMS UNMS UNMN UNMN UNML UNML –Caisse auxiliaire d’assurance maladie-invalidité (CAAMI)

17 Les organismes assureurs Contrôle par l’Office de Contrôle Contrôle par l’Office de Contrôle –Procède au contrôle externe (respect des normes comptables et financières) –Contrôle effectué par des réviseurs d’entreprise

18 La carte SIS Système d’identification sociale Système d’identification sociale A.R. 18 déc. 1996 A.R. 18 déc. 1996 Carte à mémoire protégée Carte à mémoire protégée Délivrée par l’OA Délivrée par l’OA Durée de validité Durée de validité –5 ans (1998-2003) –10 ans Valable chez les dispensateurs de soins : Valable chez les dispensateurs de soins : –Pharmaciens, hôpitaux, médecins, infirmiers, dentistes

19 La carte SIS Contient le NISS Contient le NISS Clé unique pour l’identification au sein de la sécu Clé unique pour l’identification au sein de la sécu But : permettre à ceux qui ne participent pas à la Banque carrefour d’avoir accès à des données de sécurité sociale : But : permettre à ceux qui ne participent pas à la Banque carrefour d’avoir accès à des données de sécurité sociale : Ex: pharmaciens, hôpitaux Ex: pharmaciens, hôpitaux Destinataires Destinataires –Tout qui réside en Belgique –Les migrants qui ont des contacts avec la sécurité sociale belge

20 La carte SIS Données contenues Données contenues –Identification (lisibles) –Statut administratif vis-à-vis de l’ONSS (capture électronique) Ex : remboursement Ex : remboursement

21 Carte européenne d’assurance maladie 1 er juin 2004 1 er juin 2004 Individuelle Individuelle Etats de l’Union européenne (+ autres) Etats de l’Union européenne (+ autres) Séjour temporaire Séjour temporaire –Touristique, professionnel, études) Validité : min 1 an Validité : min 1 an Ne contient pas de données médicales Ne contient pas de données médicales Remplace les anciens formulaires Remplace les anciens formulaires Vaut pour les prestations médicalement nécessaires Vaut pour les prestations médicalement nécessaires

22 Le financement du secteur Cotisations de sécurité sociale Cotisations de sécurité sociale –Employeurs et travailleurs Cotisations dues par certaines catégories de travailleurs Cotisations dues par certaines catégories de travailleurs Pensionnés (3,55 %) Pensionnés (3,55 %) etc etc

23 Le régime de remboursement des soins Bénéficiaires : Bénéficiaires : –Titulaires –Personnes à charge

24 Le régime de remboursement des soins Les titulaires Les titulaires –Travailleur –ITT –Travailleuse en repos de maternité –Chômeur en chômage contrôlé (AC) –Travailleur dans une situation sociale digne d’intérêt Cad période d’assurance continuée Cad période d’assurance continuée Ex : prison, mère allaitante, … Ex : prison, mère allaitante, … –Exclusions : Ceux qui peuvent être à charge d’un autre régime (bg ou étr) Ceux qui peuvent être à charge d’un autre régime (bg ou étr) Les étrangers non autorisés de séjour Les étrangers non autorisés de séjour

25 Le régime de remboursement des soins Les personnes à charge Les personnes à charge –Conditions Faire partie du ménage du titulaire (même résidence principale) Faire partie du ménage du titulaire (même résidence principale) Sauf : conjoint séparé et les enfants à charge Sauf : conjoint séparé et les enfants à charge

26 Le régime de remboursement des soins Les personnes à charge Les personnes à charge –Catégories Conjoint : Conjoint : –non divorcé –séparé de fait ou de corps si  Entretien d’un enfant  Bénéficie de PA (décision de justice, acte notarié ou seing privé)  délégation de sommes {221 CC}  Bénéficie d’une pension légale au conjoint séparé

27 Le régime de remboursement des soins Personne qui cohabite avec le titulaire Personne qui cohabite avec le titulaire Enfants de moins de 25 ans (conditions) Enfants de moins de 25 ans (conditions) ascendants ascendants

28 Le régime de remboursement des soins –Exclusions :  Personne qui a un revenu professionnel ou de remplacement (2.102,49 €/trim) sauf si enfant à charge  Autres catégories

29 Le régime de remboursement des soins Prestations (23) Prestations (23) –Intervention dans le coût Soit remboursement a posteriori (règle) : Soit remboursement a posteriori (règle) : –100 coût (prestation) -90 (remboursés) = 10 (ticket modérateur) Soit système du tiers payant Soit système du tiers payant –Obligatoire : hôpitaux et médicaments –Facture complète mais paiement de la part personnelle uniquement (ticket modérateur = supplément éventuel)

30 Le régime de remboursement des soins –Montant de l’intervention Varie en fonction de l’accréditation du dispensateur Varie en fonction de l’accréditation du dispensateur –Pratique, formation continue, … –Certains OA accordent un remboursement plus important

31 Le régime de remboursement des soins Types de soins : préventifs et curatifs Types de soins : préventifs et curatifs –Aide médicale ordinaire –Frais médicaux –Frais dentaires –Frais d’accouchement –Frais d’hospitalisation –Fournitures médicales –Autres prestations (rééducation fonctionnelle)

32 Le régime de remboursement des soins L’aide médicale ordinaire L’aide médicale ordinaire –Intervention : 75 % 75 % Ou plus Ou plus –VIPO : mais avec plafond de revenus (12.732,29 €/an) plus tranche de 2.357,09 € par enfant à charge) –Dossier médical global  Dossier unique (éviter doubles emplois)  Ouverture : diminution du TM de 30 % (généralistes)

33 Le régime de remboursement des soins –Ticket modérateur : 25 % 25 % Ou plus Ou plus –30 % : consultations de médecins généralistes –35 % : visites de médecins généralistes à domicile –40 % : consultations de médecins spécialistes

34 Le régime de remboursement des soins Les médicaments Les médicaments –Catégories de médicaments

35 Le régime de remboursement des soins Les frais d’hospitalisation Les frais d’hospitalisation 1.Prix de la journée d’entretien Prix de la journée forfaitaire (couvre l’ensemble des frais de séjour en chambre commune) Prix de la journée forfaitaire (couvre l’ensemble des frais de séjour en chambre commune) Sauf Sauf –Chambre à deux lits :  Max. 19,34 € par jour (sf si pas d’autre chambre) –Chambre à un lit :  Pas de maximum (sf si l’état du traitement exige une surveillance ou si pas d’autre chambre)

36 Le régime de remboursement des soins 2. Les honoraires des médecins (A.R. 29 sept. 2002) Si accord médico-mutualiste Si accord médico-mutualiste Médecin conventionné :Médecin conventionné : Ch 1 lit : supplément possible (sf supra) Ch 1 lit : supplément possible (sf supra) Ch commune ou 2 lits : pas de supplément Ch commune ou 2 lits : pas de supplément Médecin non conventionné :Médecin non conventionné : Supplément possible (ch commune, 1 ou 2 lits) si le règlement général de l’hôpital contient un maximum Supplément possible (ch commune, 1 ou 2 lits) si le règlement général de l’hôpital contient un maximum sf certaines catégories : bénéficiaires de l’intervention majorée de l’assurance, soins palliatifs et malades chroniques sf certaines catégories : bénéficiaires de l’intervention majorée de l’assurance, soins palliatifs et malades chroniques

37 Le régime de remboursement des soins Les autres prestations Les autres prestations –MRS –MSP –MRPA –Résidences communes pour personnes âgées –Placement en habitation protégée –Prestations fournies dans des centres et soins de jour

38 Le régime de remboursement des soins Le MAF (loi du 5 juin 2002) Le MAF (loi du 5 juin 2002) –Définition = limite des soins de santé à payer pour un ménage = limite des soins de santé à payer pour un ménage Une fois le plafond atteint, les dépenses de soins ultérieurs sont remboursées intégralement Une fois le plafond atteint, les dépenses de soins ultérieurs sont remboursées intégralement

39 Le régime de remboursement des soins –Trois types MAF revenus modestes MAF revenus modestes MAF social MAF social MAF fiscal MAF fiscal Nb : ‘enveloppe’ pour certains soins Nb : ‘enveloppe’ pour certains soins

40 Le régime de remboursement des soins –MAF revenus modestes Max 14.178,07 € : 450 € intervention perso Max 14.178,07 € : 450 € intervention perso Entre 14.178,08 et 21.796,13 € : 650 € interv perso Entre 14.178,08 et 21.796,13 € : 650 € interv perso Enfant moins de 19 ans : 650 € interv perso MAF individuel) Enfant moins de 19 ans : 650 € interv perso MAF individuel) –MAF social Un membre du ménage est bénéficiaire d’intervention majorée ou d’allocations aux handicapés et a supporté 450 € d’intervention perso au cours de l’année de référence Un membre du ménage est bénéficiaire d’intervention majorée ou d’allocations aux handicapés et a supporté 450 € d’intervention perso au cours de l’année de référence

41 Le régime de remboursement des soins –MAF fiscal –remboursement par l’administration fiscale –Remboursement deux ans après –V. revenus

42 Les conditions d’octroi des prestations Affiliation ou inscription Affiliation ou inscription Versement de cotisations Versement de cotisations Stage Stage Principe de territorialité Principe de territorialité Interdiction de cumul Interdiction de cumul Autres motifs de refus Autres motifs de refus

43 Les conditions d’octroi des prestations Affiliation ou inscription Affiliation ou inscription –Principe du libre choix de l’OA –Début : le 1 er jour du trimestre au cours duquel la qualité de titulaire est acquise –Fin : à la fin de la 2 ème année après la dernière année où l’intéressé a encore droit à des prestations de santé

44 Les conditions d’octroi des prestations Versement de cotisations Versement de cotisations –sur une rémunération minimale (4.745,24 €/an en 2004) À défaut, il faut des cotisations complémentaires À défaut, il faut des cotisations complémentaires –Parfois (cad si l’on n’a pas de statut particulier) Cotisations personnelles exigées sf si très faibles revenus Cotisations personnelles exigées sf si très faibles revenus

45 Les conditions d’octroi des prestations Stage Stage –6 mois –Exceptionnel Ex : réinscription après échéance de l’inscription précédente Ex : réinscription après échéance de l’inscription précédente Mais exceptions Mais exceptions

46 Les conditions d’octroi des prestations Principe de territorialité Principe de territorialité –La personne doit se trouver sur le territoire belge –Les soins doivent avoir été donnés en Belgique Sauf règlements CE (1408 et 881): Sauf règlements CE (1408 et 881): –Cdtn : accord du médecin conseil sf urgence accord du médecin conseil sf urgence Voir jp CJCE : Kohl et Dekker Voir jp CJCE : Kohl et Dekker

47 Les conditions d’octroi des prestations Interdiction de cumul Interdiction de cumul –Si la réparation est possible dans le cadre d’une autre législation : Ex : AT et MP Ex : AT et MP –Obligation de respecter les obligations de contrôle