Comité Qualité Evènements indésirables 2014 Janvier 2014.

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1 Comité Qualité Evènements indésirables 2014 Janvier 2014

2 FEI papier et informatique: 212 émises  du nombre d’évènements déclarés sur fiche (169 => 212, +25%) Chutes OSIRIS: 176 chutes Baisse du nombre de chutes déclarées sur OSIRIS (192 => 176, soit -8%) Nombre de déclarations Mais création du Pôle Enfance (50 déclarations) sur 12 mois

3 EI: Personnes déclarantes Comme les années antérieures, les IDE sont les plus déclarants Suivis des moniteurs éducateurs et éducateurs spécialisés puis des AS, les AMP, les médecins (12) et les cadres IDE

4 EI: Services déclarants Personnel du Pôle enfance: Plus de 23% des EI déclarés Personnels des foyers: Plus de 19% des EI déclarés Puis services de soins (35%) : Psychiatrie, gériatrie, maladies respiratoires, nutrition, médecine polyvalente, maladies digestives, diabétologie, addictologie Restaurants et cuisine sont concernés à hauteur de 9%

5 EI: Personne concernée Les personnels sont maintenant les plus concernés (contre 27% en 2013), devant les patients (34% en 2013). Les déclarations concernent ensuite les personnes accueillies au Pôle Enfance (12% en 2013), les résidents des foyers (16% en 2013). Les déclarations concernant les stagiaires du CRP sont en augmentation.(2% en 2013).

6 Incidents déclarés Déclaration « Vigilances » (17) Pharmacovigilance 7 Accident du travail: 7 Hémovigilance: 1 Identitovigilance: 1 Infectiovigilance 1

7 Incidents déclarés Vigilances (17 vs 11) Pharmacovigilance 3 vs 4 Conditionnement défectueux Effet secondaire (2) Identitovigilance: 2 vs 3 Erreur administrative Erreur d'attribution de résultats (biologiques, radiologiques...) Accident du travail: 0 vs 0 Hémovigilance: 0 vs 0 Infectiovigilance: 0 vs 1 Matériovigilance DM non Stériles: 0 vs 3 Matériovigilance DM Stériles: 0 vs 0

8 Incidents déclarés Soins (120) Diagnostic et thérapeutique (11 vs Difficulté dans la prise en charge (6 vs Défaut de soins (3 vs Défaut d’accès au dossier du patient (1 vs Non respect du régime alimentaire prescrit (1 vs Médicaments (12 vs 7) Défaut d’administration (4) Erreur d’administration (produit, forme, voie, dosage, fréquence) (4) Défaut de préparation des pilluliers Disparition de médicaments Défaut de transport des médicaments Prescription imprécise ou contre indication

9 Incidents déclarés Soins (83) Laboratoire (3 vs 2) Délai d'analyse trop important Prélèvement / tube non conforme Défaut de transmission des résultats Sortie (40 vs 13) Sortie non autorisée / Fugue (40 vs 6) 37 pour le Pôle Enfance Accidents / dommages corporels (21 vs 22) Chutes (7 vs 12) Coupures, blessures, brulures (3 vs 11) Malaise (1 vs 4) Douleur (8 vs 1) Accident à Exposition au Sang (3 vs 0)

10 Incidents déclarés Soins (83) Divers (33 vs 29) Agressions / violences (16 vs 19) Foyers: FAM (7) FO / FH / FOH (2) (vs 7) Pôle Enfance (2 vs 2) Psychiatrie (1 vs 2) Addictologie Gériatrie Maladies digestives Restaurants Vol ou tentative de vol (9 vs 4) Psychiatrie (6 vs) Extérieurs et parkings Foyers: FO / FH / FOH Plateaux techniques

11 Incidents déclarés Soins (83) Divers (33 vs 29) – Suite Automutilation / suicide (1 vs 2) Perte ou dommage d’effets personnels (1 vs 1) Harcèlement (1 vs 1) Mise en danger délibérée (1 vs 1) Défaut de contrôle des trousses d'urgence Défaut de transport en balnéothérapie Erreur planning IDE Refus de soin opposé par la malade

12 Incidents déclarés Information – communication – droits des patients (30) Non respect du règlement intérieur (13 vs 9) Foyers: FO / FH / FOH (6) Gériatrie Maladies respiratoires Pôle Enfance (4) Psychiatrie Consommation de substances illicites (5 vs 2) Défaut de transmission de renseignements (3 vs 2) Défaut d'information (2 vs 1) Défaut d'organisation pour une session de formation (2) Difficulté pour joindre un correspondant Infraction pénale Tensions entre professionnels (3)

13 Incidents déclarés Risque incendie - Problèmes techniques (11) Défaut du système de surveillance des patients (4) Dégradation de locaux / équipements / matériel (2) Incendie (2) Défaut d'ouverture des grilles de désenfumage Inondation Risque d'incendie lié aux ateliers cuisine

14 Incidents déclarés Restauration, hôtellerie, logistique (42) Restauration (13 vs 19) Défaut de dressage des plateaux repas (4) Défaut de quantité des repas (3 vs 1) Défaut de conditionnement des repas (2 vs 4) Défaut de débarrassage des plateaux repas (1 vs 1) Défaut de fonctionnement des chariots chauffants (1 vs 1) Repas non conforme à la prescription (2 vs 4) Informatique (3 vs 0) Dysfonctionnement informatique (3)

15 Incidents déclarés Restauration, hôtellerie, logistique (41) Services techniques (13) Dysfonctionnement de matériels (6 vs 0) Accident routier (4 vs 5) Défaut d'hébergement (1 vs 1) Dysfonctionnement des ascenseurs (1 vs 1) Défaut d'appel entrée de bâtiment Economat (3 vs 0) Approvisionnement des produits hôteliers (3 vs 0) Services généraux dans les US: (1 vs 0) Indisponibilité du linge (1 vs 0) Services généraux hors des US: (9 vs 5) Défaut de vaisselle aux restaurants (2) Défaut de service aux restaurants (7 vs 5)

16 Criticité Les risques cotés prioritaire : 29: 18 : Agression résident - personnel (FAM) 36: 18 : Douleur dorsale lors d’un relevé de résident (FAM) 99: 18: Détresse respiratoire patient (Diabétologie) 103: 18: Agression patient - personnel (Gériatrie) 159: 18: Agression résident - résident (FAM) 160: 18: Violences résident (FAM) 2014 Risque faible: 101, soit 55% Risque moyen: 77, soit 42% Risque prioritaire: 6, soit 3% 2013 Risque faible: 86, soit 58% Risque moyen: 55, soit 37% Risque prioritaire: 7, soit 5%

17 COVIRIS Depuis janvier 2013: Mise en place du Comité Vigilances RISques => 6 réunions en 2014 Lecture des événements indésirables déclarés Sélection d’un ou plusieurs évènements pour analyse Désignation d’un pilote pour restitution en prochaine réunion Restitution de l’analyse sélection des actions correctives Suivi de la mise en œuvre des actions correctives sélectionnées Actions de communication

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19 Analyses en COVIRIS Analyse des FEI. 2013_130: Problème de connexion WIFI au Bois de l’Ours avec impossibilité d'accéder au dossier informatique. 2013_135 : Armoire de toxiques en addictologie au Bois de l’Ours. 2013_143 : Trousses d’urgences de la Fondation. 2013_150 : Clôture des transmissions ciblées d’un patient à la place d’un autre. 2013_155 : Utilisation et réserve des sonnettes au Bois de l’Ours. 2014_1 : Erreur d’administration d’insuline rapide.

20 Analyses en COVIRIS Analyse des FEI. 2014_13 : Suspicion d'hyponatrémie 2aire à la Dépakine. 2014_21 : Difficulté pour la validation de l’administration lors de la prescription / non substitution de Lovenox. 2014_42 : Erythème diffus prurigineux probablement suite à traitement par Zyloric. 2014_78 : Défaut de transmission d’information en interne sur le traitement personnel d’un patient. 2014_79 : Risque d’AES à l’Hopital de Jour.

21 Analyses en COVIRIS Présentation de la formation CREX / ORION Restitution de l’analyse et choix d’une / de solution(s) corrective(s) de la suspicion d’un cas de gale sur le site du Bois de l’Ours Évènements sentinelle

22 Analyses en COVIRIS Restitution de l’analyse et choix d’une / de solution(s) corrective(s) ; 2014_99. Prise en charge d’une détresse respiratoire avec appel du médecin d’astreinte 2014_117. Erreur d’identification d’un patient à l’admission lors de l’enregistrement Définition des événements « sentinelle » au sein du Centre Médical Cotation des risques : Discussion autour de l’échelle interne / échelle HAS

23 Analyses en COVIRIS Restitution de l’analyse et choix d’une / de solution(s) corrective(s) ; 2014_148. Erreur de traitement Revlimid 2014_117. Erreur de traitement Subutex

24 Analyses en COVIRIS Organisation de la qualité et de la gestion des risques avec modification de la FT « Comité Qualité et Risques » et création de la FT « Cellule Opérationnelle Vigilances et RISques » Suivi des éléments du schéma directeur en lien avec le COVIRIS Restitution de l’analyse et choix d’une / de solution(s) corrective(s) ; 2014_191. Le laboratoire ORIANDE / Bio Alp

25 Analyses en COVIRIS Analyse des FEI. FEI 2013-94 : Négligence et dégradations volontaires : Présence de mégots en grande quantité dans le jardin de l'Accueil de Jour FEI 2013-99 et FEI 2013-114 : Troubles du comportement importants de résidents du FAM FEI 2013-124 : Patient déambulant et utilisant les escaliers de secours du BO FEI 2013-125 : Refus d’analyse d’une gazométrie de pneumologie par la laboratoire Bio’alp FEI 2013-107 : retour sur le défaut d’identitovigilance / administration de médicaments au FAM

26 Analyses en CME 2014_187Patient interneDéfaut d'administration 2014_186Patient interneDéfaut d'administration 2014_185Patient interneErreur d'administration 2014_151Patient interneErreur d'administration 2014_148Patient interneErreur d'administration 2014_131Patient interneErreur d'administration 2014_130Patient interneErreur d'administration 2014_99Patient interneDetresse respiratoire 2014_62Patient interneSonettes malades 2014_42Patient internePharmacovigilance 2014_13Patient internePharmacovigilance 2014_7Patient interneFugue patient 2014_1Patient interneErreur d'administration 2014_8PersonnelMal de dos suite relevé résident 2014_192Résident (Foyers)Malaise résident FAM 2014_145Résident (Foyers)Erreur d'administration 2014_198Stagiaire (CRP)AES Stagiaire CRP

27 Incidents déclarés: Chutes Les unités concernées

28 Incidents déclarés: Chutes Les lieux concernés Deuxième tour de l’EPP « Chutes » prévu pour 2015

29 Merci de votre attention