LA MÉTHODE MÈRE KANGOUROU

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1 LA MÉTHODE MÈRE KANGOUROU
Adaptation intra-hospitalière et Règles de sortie   MODULE 4

2 TABLE DES MATIERES Introduction Adaptation Kangourou à l’hôpital
Définition de l'adaptation Kangourou Logique de l'adaptation kangourou Etapes de l'adaptation Objectifs de l'adaptation Soutien aux parents pendant l’adaptation Autres activités Formations théoriques des parents Adaptation à la nutrition kangourou   Evaluation de la qualité de l’adaptation Sortie de l'hôpital après l'adaptation Hébergement conjoint mère enfant kangourou

3 Composantes de la MMK 1ère : La position Kangourou
Le nouveau-né est placé à peu près nu (à l’exception d’un bonnet, d’une couche et de chaussettes) entre les seins de sa mère, en position verticale stricte, son ventre en contact direct avec la peau de sa mère, sous ses vêtements, le plus longtemps possible 2ème : La nutrition Kangourou Idéalement allaitement maternel exclusif pour obtenir une prise de poids similaire à la croissance intra utérine ( 15 g/kg/jour) jusqu’à la date du terme 3ème : Sortie précoce ou opportune et visites de suivi Sortie quel que soit le poids ou l’âge gestationnel quand l’enfant est capable de coordonner la succion, la déglutition et la respiration, quand l’enfant prends du poids depuis 3 jours et que les parents sont formés et prêts à venir pour les visites de suivi La sortie précoce de l’unité néonatale en position Kangourou, est la 3 ème composante de méthode Mère-Kangourou avec la position kangourou ou contact peau à peau, et la nutrition Kangourou basée sur l’allaitement maternel. L’enfant peut rentrer directement chez lui soit être hébergé temporairement avec sa mère jusqu’à ce que sa croissance soit satisfaisante. Depuis plusieurs années, la méthode Mère-Kangourou (MMK) est l’une des stratégies qui permet aux ‘’enfants Kangourou’’ de rentrer chez eux plus rapidement. La sortie ‘’précoce ‘’ ou ‘’opportune’’ est l’alternative à l’hospitalisation pendant la période de croissance stable. La sortie précoce réduit les risques associés à l’hospitalisation y compris les infections nosocomiales. La sortie précoce n’est pas dangereuse et elle est recommandée après une bonne adaptation à la MMK à l’hôpital. Il est généralement admis de décrire 3 périodes après la naissance pour les enfants prématurés, de faible poids de naissance ou malades. Chaque période conditionnant les stratégies de nutrition.

4 Définition de ‘’l’adaptation Kangourou ‘’
‘’ L’adaptation Kangourou ’’ permet le transfert progressif de la responsabilité des soins à l’enfant prématuré /de petit poids de naissance de l’équipe soignante aux parents. L’adaptation Kangourou est une étape indispensable pour le succès de la méthode mère-kangourou. Il s’agit de l’adaptation au point de vue social, émotionnel et physique de la mère et de la famille de l’enfant prématuré à la méthode mère-kangourou Ce processus est graduel, la mère et la famille étant formés systématiquement à toutes les composantes de la MMK

5 Début de adaptation Kangourou à l’hôpital
L’adaptation peut commencer dès la naissance si l’état de la mère et de l’enfant le permettent Souvent le contact physique et plus particulièrement la position kangourou n’est possible que : Quand l’enfant à terminer son adaptation immédiate et intermédiaire à la vie extra utérine Quand l’enfant est suffisamment stable pour être manipulé L’adaptation commence par l’évaluation de la tolérance de la mère et de l’enfant à la position Kangourou La durée des sessions en position kangourou est progressivement allongée jusqu’à atteindre 24 h/24 L’adaptation continue par le soutien de l’allaitement maternel pour aboutir si possible a un allaitement maternel exclusif de l’enfant à 40 semaines. L’adaptation continue jusqu’à ce que l’enfant sorte de l’unité néonatale en position kangourou, l’adaptation continue durant le suivi ambulatoire

6 Logique pour l’adaptation kangourou à l’hôpital
L’adaptation Kangourou est un processus est graduel, la mère et la famille étant formés systématiquement à toutes les composantes de la MMK et soutenu sur le plan émotionnel et social L’adaptation kangourou est un processus bien organisé qui aide la mere /famille de l’enfant prématuré Diminuer l’anxiété de la mère et l’aider à avoir confiance en elle-même Aider l’allaitement Développer des capacités pour prendre soin de l’enfant Connaitre les caractéristiques des enfants prématurés Connaitre les précautions à respecter Connaitre les signes de danger L’adaptation kangourou est un travail d’équipe L’adaptation est coordonnée par une infirmiere experimentée qui posséde: une connaisance approfondi de l’allaitement maternel Bonne gestion des situations de stress Vision globale et dynamique des s besoins et capacité de décision Le psychologue joue un rôle important soutenant les parents rendus anxieux par la naissance prématurée et l’hospitalisation de leur petit enfant L’adaptation Kangourou est une étape indispensable pour le succès de la méthode mère-kangourou. Tous les membres de l’équipe soignante de l’unité néonatale médecins, infirmières, nutritionnistes, travailleurs sociaux, et psychologues participent à l’adaptation. C’est un processus bien organisé qui aide la mère /la famille à surmonter le stress causé par la manipulation de l’enfant et aussi à participer aux soins, à nourrir l’enfant, à connaitre les caractéristiques de l’enfant prématuré, son évolution les signes de danger afin que l’adaptation terminée les parents connaissent leur enfant, aient confiance et sachent s’occuper de lui.

7 Etapes de l’adaptation Kangourou (1)
Il est recommandé de suivre un protocole standard basé sur des faits scientifiques qui maximalise les avantages de la PK pour les enfants et les parents et limite les risques 1.Information des mères/parents : Il est fondamental de préparer les parents et surtout les mères avant la mise en œuvre de la PK En cas de risque d’accouchement prématuré les avantages de la PK doivent être rappelés pour motiver la mère à être rester avec son enfant le plus possible Tous les aspects pratiques des visites et séjours prolongés des parents auprès de leur enfant doivent être fournis aux familles 2. Identification des couples mère-enfant pouvant bénéficier de la PK: un membre de l’équipe “Kangourou” habituellement une infirmière d’identifier précocement les enfants qui pourront bénéficier de la PK En salle d’accouchement , ou peu après la naissance ou dans le service de néonatologie ou de soins intensifs La mère est la personne la plus appropriée pour porter l’enfant mais le père ou une autre personne peuvent commencer La mère est considérée comme la personne idéale et la plus appropriée pour porter l’enfant en position Kangourou mais si elle est temporairement indisponible le père peut commencer la position kangourou immédiatement.

8 Etapes de l’adaptation Kangourou(2)
3.Evaluation de l’état clinique de la mère et de l’enfant: L’état de la mère et de l’enfant doivent être évalués pour décider quand commencer la PK L’idéal est de commencer le plus tôt possible en salle d’accouchement si le bébé est proche du terme et que la mère est alerte 4. Vêtements adaptés pour la mère et l’enfant La mère doit porter des vêtements adaptés qui s’ouvre devant Un système de portage doit être fourni afin de porter l’enfant confortablement L’enfant doit être nu, à l’exception d’un bonnet , d’une chemise sans manche , de chaussettes et d’une couche 5. Une personne expérimentée place l’enfant en position Kangourou La mère doit mettre une main sous le cou et le dos avec les doigts sous le menton, son autre main est placée sous les fesses du bébé Le bébé Kangourou est en position verticale et en décubitus ventral, la tête et le corps contre le corps de sa mère , comme une « grenouille » Quand la mère est prête à placer son bébé pour la première fois en position kangourou elle doit porter des vêtements adaptés (qui s’ouvrent facilement devant, par exemple les blouses d’hôpital) Les ongles de la mère ne doivent être courts, propres et sans vernis. Elle doit avoir une bonne hygiène personnelle particulièrement au niveau de la poitrine qui sera en contact direct avec l’enfant. Ses cheveux doivent être attachés et il est recommandé d’éviter de porter des bijoux, des bagues et du parfum. Un système de portage doit être fourni afin de porter l’enfant confortablement. Même si la mère peut être capable de porter son bébé dans ses bras, il n’est pas possible de penser qu’elle pourra le porter continuellement et si elle s’endort le bébé risque de glisser. Il est nécessaire que l’enfant soit maintenu en position kangourou en utilisant un système suffisamment solide pour le maintenir attaché contre la poitrine de sa mère sans qu’elle se serve de ses bras, mais aussi suffisamment souple pour permettre à l’enfant de bouger et de respirer. Dans de nombreux programmes mère Kangourou un bandeau en Lycra ™, de poche, ou une écharpe de portage sont utilisés avec succès. . Ce bandeau/poche/écharpe peut être utilisé par tous ceux qui portent le bébé, le père ou d’autres. Ce bandeau/poche/écharpe peut être baissé facilement pour nourrir le bébé ou pour le changer. Le système de portage donne aux mères une certaine liberté de mouvement qui leur permet de faire ce qu’elles ont à faire, comme manger sans avoir à recourir à une autre personne pour les aider. Il existe sur le marché des chemises en Lycra ™ aussi appelées “bodies”, ou “haut” qui peuvent être confortables dans les pays chauds. Le système de soutien, de portage Kangourou (bandeau, poche, haut, body ou n’importe quel système de portage approprié et localement disponible) doit aider la mère à être plus confiante mais ne doit pas remplacer sa surveillance vigilante sur son enfant. La surface de la tête est très importante comparée à la surface du corps d’un nouveau –né, il est donc essentiel de couvrir la tête avec un bonnet (laine ou coton en fonction du climat) pour prévenir la perte de chaleur. Idéalement chaque hôpital devrait pouvoir équiper ces nouveau-nés avec ces vêtements à la naissance. Il est recommandé d’habiller le bébé avec une chemise sans manche ouverte devant. De cette façon le dos de l’enfant est protégé, il n’y a pas de perte de chaleur par radiation, le thorax et l’abdomen sont en contact direct avec la peau de sa mère. Dans les climats très chauds cette chemise n’est pas nécessaire surtout si le dos de l’enfant est protégé par un bandeau ou une écharpe de portage. Dans les climats très chauds et très humides un tissu humide peut être placé entre le visage de l’enfant et la peau de la mère, enrouléé autour du cou de celle-ci pour éviter l’humidité (confort de la mère). L’enfant doit porter une couche pour protéger la mère et l’enfant des urines et des selles, ce qui est inconfortable et irritant pour eux deux la mère et l’enfant et qui gèle l’enfant.

9 Etapes de l’adaptation Kangourou (3)
6. Garder le bébé en position Kangourou l’enfant doit toujours rester en position kangourou qui est sans danger même pendant les changes et l’allaitement Pendant les tétées le décubitus latéral est recommandé pour maintenir le contact peau à peau l’enfant doit rester en contact peau à peau nuit et jour, 24 heures /24 La personne qui porte l’enfant doit dormir en position inclinée d’au moins 30º 7. Surveiller l’adaptation à la position Kangourou pour le maintenir ou l’interrompre Surveiller la stabilité de l’enfant, la régularité de sa respiration, son état d’éveil, sa couleur, son aspect général, sa posture, son confort ou inconfort apparent, les périodes de sommeil et d’éveil en PK L’attitude de la mère doit aussi être surveillée (calme, angoissée, ou autre) Une personne expérimentée sous la supervision du pédiatre doit surveiller d’adaptation de la mère et de l’enfant à la KP La PK doit être interrompue ou retardée si le nouveau-né est instable, afin qu’il puisse recevoir les soins appropriés tel que son admission en unité de soins intensifs. Dans tous les cas la décision de débuter la position kangourou immédiatement après la naissance doit être prise par le pédiatre/neonatologiste qui surveillera l’adaptation et qui sera à interrompre la position kangourou, à examiner et à traiter l’enfant en cas de besoin.

10 Objectifs de l’adaptation Kangourou
Apprendre à la mère/ famille à prendre soin de l’enfant suivant la méthode Kangourou Diminuer l’anxiété de la mère et l’aider à avoir confiance en elle-même pour manipuler et prendre soin de l’enfant Aider au développement d’un lien solide mère-enfant Développer les capacités de la mère a allaiter. Evaluer la capacité de l’enfant à sucer, déglutir et respirer de façon active et coordonnée. Identifier les aides familiales possibles: Aider les parents à trouver/coordonner leur systèmes d’entre- aide Aider les parents a planifier les soins quand l’enfant sortira de l’hôpital Répondre aux questions sur la MMK et sur les soins de l’enfant en général Aider les parents à terminer l’adaptation pour l’alimentation, les signes de danger et les caractéristiques et le développement de leur enfant prématuré Les résultats dépendent d’une part des efforts faits, des conditions socio-économiques, de l’éducation et de la force des parents et d’autre part du soutien et du dévouement de l’équipe soignante répondant aux besoins des parents et les aidant à faire face aux nouvelles situations créées par l’état de l’enfant jusqu’ à sa sortie du service .

11 Soutien psychologique aux parents pendant l’adaptation
La naissance prématurée de la grossesse, affecte l’organisation émotionnelle de la grossesse et affecte le processus normal d’attachement La souffrance réelle ne commence qu’après la naissance quand les parents ont perdu l’espoir d’avoir un enfant en bonne santé 77% des mères se sentent coupables et désemparées face à la prématurité de leur enfant qui est perçu comme petit et déformé Quand l’enfant est prêt à sortir, l’état d’esprit des parents varie entre : La peur de ramener l’enfant à la maison L’extrême fatigue liée au temps passé dans le service de néonatologie L’appréhension des changements survenus dans la famille pendant l’hospitalisation de l’enfant According to Victorian, parents strongly feel anger, guilt and anguish, which last throughout the hospitalization period (60% of mothers remember their pregnancy as an unpleasant experience, even after the 3rd week of hospitalization). T Victorian,Infant Collaborative Study Group (1991 ). Improvement of outcome for infants of birth weight under 1000 g. Arch Dis Child; 66. , p

12 Soutien psychologique aux mères
Pendant l’adaptation l’aide proposée à la mère a pour but de l’aider à faire face à la situation et à avoir confiance en elle que ce soit pour s’occuper de son enfant ou pour l’allaiter Approcher la mère de façon personnelle et emphatique, utiliser des mots stimulants et encourageants Appeler la mère et l’enfant par leur prénom. Permettre à la mère d’exprimer ses peurs, ses inquiétudes et de poser des questions. Aider la mère à comprendre et à interpréter naturellement tout sentiment d’incapacité, ou inutilité qu’elle peut avoir Parler sans élever la voix, ayez une attitude chaude et amicale ce qui réconforte la mère qui est moins inquiète pour son enfant. Etablisser un contact visuel et physique si autorisé Encourager la mère à avoir une attitude positive, complimentez la Respecter le lien unique physique et psychologique de chaque mère et de chaque famille The support of a psychologist or a psychiatrist must be engaged in those cases where persistent behaviors of rejection towards the child or signs of negligence or abandonment are observed.

13 Pères et MMK Le rôle des pères est déterminé par la culture et la société La MMK encourage et aide les pères à avoir un contact précoce avec leurs enfants prématurés La MMK stimule l’attachement précoce et la participation active du père et augmente son sens de la responsabilité pour s’occuper et élever son enfant Le contact peau à peau avec l’enfant est pour le père une expérience très positive qui lui donne le sentiment d’être utile et important La position Kangourou augmente la sensitivité des pères et change leur perception de la paternité Les pères doivent avoir des contacts importants et précoces avec leurs bébés hospitalisés faut donner des conseils au père quand il s’occupe ou porte son enfant Les pères tout comme les mères doivent être encouragés et aidés pour s’adapter à la situation et à leur rôle de père d’un enfant prématuré . L’accouchement prématuré pour les pères est une crise (angoisse, impuissance, séparation, colère) de laquelle ils se remettent rapidement s’ils sont autorisés à s’occuper de leur petit enfant. Une étude sur des couples père-enfant a montré que la MMK stimule la participation précoce et active des pères, augmentant leurs sens de responsabilité et leurs capacités à s’en occuper. . Ceci se reflète au niveau de l’entourage de la famille qui est plus attentif au développement et aux soins de l’enfant Une étude descriptive a montré que la méthode mère-–kangourou encourage et aide les pères à avoir des contacts précoces avec leur enfant prématuré. Ils apprennent plus facilement à en prendre soin, leur sensitivité est plus grande, et ils s’occupent plus et mieux de leurs enfants. En d’autres mots, la MMK qui permet un contact précoce augmente la capacité des pères à s’occuper de leurs enfants dont ils se sentent responsables. Une étude sur les couples père –enfants prématurés dans deux pays de cultures différentes (Inde et Vietnam), a montré que la position Kangourou augmente la sensitivité des pères et change leur perception de la paternité. Le contact précoce crée l’intérêt et l’interaction. (Tessier, Charpak, Girón, Cristo, Z Figueroa, & Ruiz, 2009) Kangaroo Mother Care, home environment and father involvement in the first year of life: a randomized controlled study. Acta Pediátrica 98 , pp 1444–1450. ) Tissier,; Charpak, N; Girón,M Cristo M.E Figueroa, Z; Ruiz, JG & al, (2009). Kangaroo Mother Care, home environment and father involvement in the first year of life: a randomized controlled study. Acta Pediátrica 98 , pp 1444–1450. Arias, N., Stimman, S., Plata, S., & Cristo, M. (2008). Comportamientos de cuidado sensible de 30 padres con sus hijos prematuros que asisten al programa madre canguro integral en el Hospital Universitario San Ignacio (HUSI). (Sensitive care behavior in 30 parents with their premature babies who attend the integral kangaroo mother program in San Ignacio University Hospital (HUSI)). Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio Tesis de grado Facultad de Psicología . (Muñoz, Varela, & Plata, 2010.)Impact of the skin to skin contact on the sensitivity in parental care of premature child in India. 8The International Conference on Kangaroo Mother Care (KMC) Quebec . Canada.

14 Activités d’adaptation à l’hôpital
Organiser des groupes de discussion pour les parents ou ils peuvent librement exprimer leurs craintes, leur peurs et discuter de possibles solutions Ces groupes peuvent aussi aider les parents à redéfinir leurs rôles et les relations familiales Proposer aux parents d’autres activités en rapport avec l’adaptation MMK Pour les aider à prendre confiance en eux Pour préparer la sortie de l’enfant Idéalement ces activités sont organisées deux fois par jour Une session doit etre organisée pour reconnaitre les peurs et les inquiétudes et discuter des solutions avant la sortie Il est recommandé que les pédiatres, néonatologistes, infirmières et psychologues assistent à ces sessions pendant l’adaptation pour aider à lever ces inquiétudes

15 Technique de relaxation pour les mères
La relaxation aide la mère à se sentir mieux à diminuer la tension liée au fait de porter et d’allaiter l’enfant La mère doit être assise dans une chaise confortable avec un repose pied, l’enfant doit être en position Kangourou dans le bandeau 1.Enseigner à la mère à respirer profondément, en gonflant l’abdomen, pas la poitrine puis en soufflant doucement 2.Ensuite montrer comment relaxer différentes parties du corps simultanément 3. Demander à la mère de faire des exercices avec différentes parties de son corps 3 ou 4 fois tout en respirant comme indiqué. 4.Montrer comment alterner des mouvements d’élévation et de descente des épaules tout en respirant. 5.Puis demander à la mère d’écouter sa propre respiration et de prendre conscience de son propre corps 6. Demander à la mère de sentir la respiration de son bébé sur sa poitrine. 7. Après quelques minutes de repos demander à la mère de regarder son bébé et de partager avec les autres ce qu’elle ressent si elle le souhaite. La relaxation aide la mère à se sentir mieux et à diminuer la tension liée au fait de porter et d’allaiter l’enfant. La mère doit être assise dans une chaise confortable avec un repose pied, l’enfant doit être en PK dans le bandeau, poche ou écharpe de portage pendant les exercices d’étirement et de relaxation.

16 Visualisation des soins à la maison
Une façon efficace d’aider les mères à se rendre compte de ce que qui les attends avec leur bébé à la maison est d’inviter une mère qui a un enfant un peu plus âgé et qui a eu à prendre soin à la maison de son enfant prématuré pour parler de son expérience répondre aux questions des mères qui en adaptation Quelques questions  peuvent être préparées pour aider la discussion : Quelle a été le vôtre souci principal quand vous êtes rentrée chez vous avec votre bébé en position Kangourou? En tant que mère quelle est la chose la plus positive à propos du fait de porter votre bébé en position Kangourou ? Quelle a été la chose la plus difficile dans tout ce processus et quelle solution avez trouvé pour résoudre cette difficulté ? Comment votre enfant évolue t’il depuis qu’il est sorti de l’hôpital et quels sont les avantages de l’emmener à la consultation Kangourou ? Avoir l’experience d’une autre mere est souvent fondamental.

17 Caractéristiques des enfants prématurés
Pour aider les parents à connaitre et donc à mieux comprendre leurs enfants il faut leur expliquer : 1.Le concept “d’âge corrigé” L’âge corrigé est calculé en soustrayant du nombre de semaines nécessaires pour arriver à 40 semaines de gestation le nombre de semaine écoulées depuis la naissance 2.Les caractéristiques principales des enfants prématurés Cela aide les parents à mieux connaitre leurs enfants et leur évolution future, ils sont moins angoissés parce qu’ils savent ce qui va se passer. Certaines caractéristiques sont montrées dans ce tableau Caractéristique Explication Le bébé est très mince, il semble faible et délicat. Ceci est dû à l’absence de graisse sous cutanée qui commence à se former au 6 ème mois de la grossesse. La peau de l’enfant prématuré est plus fine et plus brillante. A certains endroits les veines sont visibles. Sous photothérapie une éruption peut apparaitre et durer 2 a 3 jours. Cette éruption est appelée toxicum neonatorum, elle existe aussi chez les enfants à terme. Bien que la peau semble fine, elle est solide. L’absence de graisse sous cutanée donne cet aspect transparent et délicat qui évaluera vers le rouge avec le temps et vers le brunâtre si l’enfant reçoit une alimentation parentérale. Le corps de l’enfant peut être couvert de poils fins et abondants (lanugo) ou n’avoir aucun poil Le lanugo est transitoire, il disparait avec le temps, il a un role protecteur. . L’âge corrigé est calculé en soustrayant du nombre de semaines nécessaires pour arriver à 40 semaines le nombre de semaine écoulées depuis la naissance. Par exemple, un enfant qui est né il y a 8 semaines après une gestation de 32 semaines, a un âge chronologique de 8 semaines (2 mois) mais son ’âge corrigé est de 40 semaines (32 semaines à la naissance + 8 semaines depuis qu’il est né). Ce calcul est utilisé au moins pendant la première année. En utilisant le même exemple les parents de notre enfant maintenant âgé de 8 mois d’âge chronologique ne doivent pas s’inquiéter qu’il ne tienne pas encore assis puisqu’en réalité il a seulement 6 moins d’âge corrigé (8 mois – 2 mois = 6 mois, cet enfant étant né à seulement 32 semaines d’âge gestationnel). Il est important de donner plusieurs exemples aux parents pour les aider à comprendre ce concept. Le tableau des caracteristiques de l’enfant premature n’est pas complet , se referer a la page 15.

18 Soins et précautions à prendre à la maison
Pas de bain avant 40 semaines d’âge gestationnel Hygiène du bébé : L’hygiène de base du ‘’bébé Kangourou” se concentre sur le changement de couche. Le change doit être fait: Chaque fois que l’enfant se souille ou se mouille Dans une pièce sans courant d’air Sur une surface ferme inclinée de 20 °à 30° pour prévenir les reflux gastro œsophagien et le risque de broncho aspiration 1. Se laver les mains avec de l’eau et du savon avant de changer l’enfant 2.Préparer tout ce qui est nécessaire: une couche de la bonne taille, des lingettes humides, du coton et éventuellement de la crème 3.Enlever doucement les bandes adhésives de la couche 4.Nettoyer de l’intérieur vers l’extérieur en mettant l’enfant sur le cote  Ne jamais lever les jambes ou les hanches au-dessus du thorax (risque de reflux , de broncho aspiration ou d’augmentation de la pression intra crânienne ) 5. Essuyer la peau avec un linge doux/coton 6. Mettre la couche propre avec l’ombilic/cordon ombilical en dehors 7. Rassembler la couche, les lingettes et coton sales et les jeter. 8. Se laver les mains avec de l’eau et du savon après le change. 9. Placer à nouveau l’enfant en position Kangourou. Il est obligatoire d’utiliser une couche pour protéger la mère et l’enfant des urines et des selles. La couche doit être étanche et d’une taille appropriée, couvrant juste ce qui est nécessaire et permettant au reste de la peau d’être en contact avec la peau de la personne qui le porte.

19 Soins du cordon ombilical et lavage de nez
Cordon ombilical: Si l’enfant a toujours son cordon ombilical quand il sort de l’hôpital, il faut monter aux parents comment le nettoyer  Cette zone doit être désinfectée avec soin pour éviter une infection Se laver les mains avec de l’eau et du savon, prendre un ou deux coton tiges les humecter avec un désinfectant. Soulever le cordon pour nettoyer sa base avec un coton- tige Si l’ombilic est rouge, gonflé ou qu’il y a du pus référer immédiatement à l’hôpital Lavage du nez : le nez doit être doucement irrigué tous les jours avec un petit volume de sérum physiologique tiède et stérile. Le nez ne doit pas être bouché par des inhalations ou des éternuements ou irrigué avec une pression trop forte Une séance speciale doit etre organisee pour les parents pour leur montrer comment laver le nez de leurs enfants. Voir aussi la video sur ce sujet.

20 Autres soins à la maison
Bains de soleil : ou traitement par le soleil, est fait avec l’enfant en position Kangourou à travers une fenêtre 2 fois par jour L’enfant porte juste sa couche pliée pour être la plus courte possible Les yeux de l’enfant sont protégés par la main de la personne qui le porte Massage de l’enfant en position Kangourou : fait chaque jour Visites: Il faut expliquer aux parents les les précautions à prendre Peu de personne peuvent rendre visite à l’enfant en même temps. Les visiteurs doivent se laver les mains avec soins avant d’approcher l’enfant. Le bébé ne doit pas être manipulé par les visiteurs. Les personnes avec des problèmes respiratoires doivent porter un masque Vêtements de l’enfant : les vêtements d’un ‘’bébé kangourou’’ doivent laisser une grande partie de la peau non couverte pour permettre le contact peau a peau, la tête et les pieds doivent être couverts Les vêtements de l’enfant doivent être en coton et être lavés avec un savon non alcalin et non repassés Vêtements sans lien, cordon et pas de collier, bracelet ou amulette Il est obligatoire d’utiliser une couche pour protéger la mère et l’enfant des urines et des selles. La couche doit être étanche et d’une taille appropriée, couvrant juste ce qui est nécessaire et permettant au reste de la peau d’être en contact avec la peau de la personne qui le porte. Il faut insister sur le fait que l’enfant ne doit porter aucun cordon, bracelet, amulette, collier, bague ou boucles d’oreilles qui pourrait bloquer la circulation ou pire provoquer une asphyxie. Si les parents insistent pour que l’enfant porte ces objets conseiller à la mère de les attacher sur les vêtements de l’enfant à un endroit qui ne soit ni dangereux ni inconfortable pour l’enfant.

21 Enseigner les signes de danger/alarme
Les parents doivent être formés et être capables de reconnaitre les signes de danger ou d’alarme pour lesquels ils doivent immédiatement demander une aide médicale. Difficultés respiratoire (respiration rapide, geignement, apnées répétées) Léthargie ou l’enfant bouge et mange moins que d’habitude. Refus de s’alimenter Vomit tout ((2 or plus d’épisodes de vomissement coercitifs) Sang dans les selles Pleurs ininterrompu (plus de 3 heures) ++Une infirmière doit vérifier avant la sortie la que les parents connaissent bien les signes de danger, corriger une fausse interprétation et éventuellement les répéter Les parents doivent pouvoir faire la différence entre les signes de danger et ceux qui n’en sont pas comme le fait de pousser avant une selle Les parents doivent pouvoir faire la différence entre les signes de danger et ceux qui n’en sont pas comme le fait de pousser avant une selle. Ils doivent pouvoir différentier un geignement qui est anormal, du hoquet, ou des éternuements qui sont normaux. Ils doivent savoir que respirer avec un bruit de gémissement est un signe de détresse respiratoire et donc un signe de danger. Une infirmière doit vérifier avant la sortie la que les parents connaissent bien les signes de danger et éventuellement les répéter.

22 Utilisation de l’oxygène après la sortie
Quand l‘enfant sort de l’hôpital avec de l’oxygène, la famille doit connaitre l’équipement et savoir l’utiliser (canule néonatale, humidificateur, cylindre portable d’oxygène, manomètre). l’infirmière doit faire une démonstration de l’utilisation de ce matériel et s’assurer que les parents ont bien Les parents doivent recevoir les informations pour avoir un accès facile a l’oxygéne Précautions à respecter quand on utilise de l’oxygène Empêcher que l’eau de l’humidificateur ne rentre dans la canule Laver l’humidificateur d’oxygène avec de l’eau et du savon un jour sur deux Changer l’eau de l’humidificateur chaque jour S’assurer qu’il y des bulles ce qui prouve que l’oxygène passe Vérifier la jauge pour savoir combien il reste d’oxygène dans le cylindre. Conserver l’oxygène loin des bougies, des allumettes et de feux ouverts. Avant la sortie les parents doivent être informés que leur enfant doit recevoir de l’oxygène à la maison. .Ils doivent recevoir toutes les informations nécessaires pour avoir un accès facile à l’oxygène. Un gros cylindre d’oxygène doit être prévu pour la maison ainsi qu’un petit cylindre qui suivra l’enfant dans ses déplacements.

23 Adaptation à la nutrition Kangourou
La nutrition kangourou  s’adresse aux les enfants prématurés dans la période de croissance stable elle est basée sur l’allaitement maternel L’adaptation à la nutrition d’un enfant dans la méthode Kangourou peut être définie comme un” processus d’adaptation social et physique de la mère et de la famille à la MMK’’  la mère et la famille reçoivent une aide sur les plan émotionnel et social Cette adaptation est cruciale pour le succès de la nutrition kangourou l’équipe soignante est la plus a même de conseiller et de convaincre de la nécessité d’allaiter les enfants prématurés ou de petit poids de naissance L’aide et l’écoute des problèmes et des questions de la mère doivent lui permettre d’avoir plus confiance en elle Il faut donner toutes les informations pratiques sur les besoins de l’enfant il faut offrir différents choix et permettre à la mère de décider il faut aussi donner des informations scientifiques et techniques appropriées et pertinentes Il est important de se rappeler que adaptation à la position Kangourou peut débuter pendant la période de transition avant la nutrition Kangourou. L’adaptation à la nutrition d’un enfant dans la méthode Kangourou peut être définie comme un” processus d’adaptation social et physique de la mère et de la famille a la MMK. » Pendant ce processus d’apprentissage la mère et la famille reçoivent une aide sur les plan émotionnel et social. Cette adaptation est cruciale pour le succès de la nutrition kangourou. Pour que l’alimentation soit satisfaisante il est nécessaire de la commencer le plus tôt possible dans la période de croissance stable quand l’enfant est capable de la tolérer. Ses paramètres vitaux doivent être dans les limites de la normale et il doit supporter les manipulations sans épisodes de bradycardie importante, ni désaturation et ne pas avoir d’apnées fréquentes et sévères.

24 Adaptation à la nutrition Kangourou
Rassurer la mère de sa capacité à nourrir son bébé Monter à la mère d’observer que son bébé téte au moins 6 fois , en alternant avec des pauses pour respirer Le test du poids peut être utilisé pour vérifier le volume de lait ingérer, mais cela peut stresser la mère , la pesée journalière est suffisante Allaiter un enfant prématuré est difficile et contraignant la mère doit être activement soutenue Conseiller à la mère de: Nourrir son enfant toutes les 1½ -2 heures Réveiller le bébé avant le repas Garder l’enfant auésein plus longtemps Laisser l’enfant faire de longes pauses et se nourrir lentement Ne pas arreter la tétée si le bébé éete toujours Tirer un peu de lait avant la tétée si la quantité n’est pas suffisante Nourrir l’enfant avec le lait de fin s’il ne prend pas assez de poids Quand l’enfant commence à se nourrir, le plus pratique et le plus confortable est de s’asseoir à gauche de la mère pour donner des conseils sur l’allaitement. Cela permet d’aider la mère en observant et en tenant l’enfant. Elle peut montrer comment mettre le mamelon dans la bouche de l’enfant et de tenir le sein pendant que l’enfant tète. Voir table page 21 WHO, 2003

25 Nourrir les enfants prématurés
Pour l’enfant prématuré le lait de sa propre mère est le meilleur il doit être utilisé autant que faire ce peu 1. Alimentation basée sur le lait de la propre mère enrichi en vitamines A, D, E et K Allaitement exclusif sans fortifiant ni supplément. Lait fortifié (fortifiants ajoutés au lait maternel) Supplémenté avec un lait artificiel pour enfant prématuré Supplémenté avec des fortifiants et du lait de donneur pasteurisé 2. Utilisation exclusive ou supplémentation avec d’autres formes de nutrition orale ou entérale Les enfants prématurés ne réclament pas à manger, il faut les réveiller toutes les 1 :30 ou 2 heures en fonction de leur âge gestationnel Le but est d’atteindre une prise de poids identique à la prise de poids habituelle in utero (15 g/kg/ jour jusqu’au terme 40 semaines) Les “bébés kangourous” qui ne prennent pas assez de poids en étant nourris exclusivement au lait maternel avec ou sans “lait de fin/ ou lait gras de fin “ et qui ne présentent aucune pathologie doivent recevoir un supplément (lait maternel ou lait spécial pour enfant de petit poids de naissance). Ce supplément doit être donné pendant une certaine durée pour conserver le potentiel initial de croissance et éviter la malnutrition.

26 Autres méthodes d’alimentation des enfants prématurés
Permettent l’alimentation avec du lait maternel même si la tétée n’est pas possible N’interférent pas avec l’allaitement Doivent être sans danger Les enfants prennent la quantité qu’ils veulent ou bien reçoivent un volume déterminé de complément avec seringue cuillère ou compte-gouttes Avec une seringue pousser doucement le lait vers les joues Ces méthodes doivent entre démontrées á la mère jusqu’à ce qu’elle puisse le faire seule Pendant l’hospitalisation il est important d’explorer d’autres méthodes d’alimentation qui conservent le mécanisme de la succion et donc le potentiel de la tétée au sein ultérieure. Si la seringue est au milieu de la bouche il existe un risque d’éventuelles de fausse route et que le lait aille dans les voies respiratoires. Quelques enfants tètent la seringue comme si c’était le mamelon et prennent plus de lait qu’ils ne peuvent avaler et auront des problèmes pour prendre le sien dans le futur Les seringues et les compte-gouttes doivent avoir la taille appropriée, il est recommandé d’utiliser des instruments contenant 1 ml la première fois. Si la cuillère est utilisée, elle doit avoir la bonne taille pour éviter des lésions aux coins des lèvres de l’enfant. Dans tous les cas le bébé doit être surveillé pendant l’alimentation de façon à contrôler la quantité de lait ingérée. Si un changement survient dans le rythme respiratoire ceci peut indiquer que le lait est administré trop rapidement et qu’il y a un risque de broncho aspiration. WHO , 2006

27 Autres méthodes d’alimentation Alimentation à la tasse
L’alimentation à la tasse ne demande au nouveau-né que de « laper » le lait et ensuite de coordonner la déglutition et la respiration Un enfant prématuré de 30 semaines peut être nourri avec une tasse L’alimentation à la tasse peut compléter le sein si le bébé est faible ou fatigué Mesurer la quantité de lait dans la tasse Tenir le bébé en position demi - assise Toucher les lèvres du bébé avec la tasse Ne pas verser le lait dans la bouche du bébé Le bébé lape le lait Le bébé arrête quand il a assez bu Avantages de l’alimentation avec une tasse C’est agréable pour le bébé car il n’y a aucun tube agressif dans la bouche. Cela permet au bébé d’utiliser sa langue et d’apprendre à gouter. Cela stimule la digestion du bébé. Cela stimule la coordination du réflexe succion-déglutition – respiration. Il est plus facile de nettoyer une tasse qu’un biberon et une tétine. L’alimentation avec une tasse est une méthode de transition vers l’allaitement maternel pas un échec de l’allaitement. Les mères doivent recevoir des conseils précis sur la technique et une infirmière doit faire une démonstration de l’usage de la tasse et rester à côté d’elles pendant plusieurs sessions jusqu’à ce que les mères sachent donner le lait avec une tasse et aient confiance pour le faire seules. (Lawrence, 2011) Breastfeeding a guide for the medical profession (pp )., (Riordan, 2005). Breastfeeding and human lactation WHO EURO, 2002 BMJ, 2004

28 Evaluation de l’adaptation de la mère
L’évaluation de la qualité de l’adaptation de la mère prend en compte : Le degré de préparation de la mère à prendre en charge son enfant à domicile ou en hébergement conjoint mère-enfant kangourou La capacité de la mère à allaiter La tolérance de l’enfant à la position kangourou Une grille de 11 points est utilisée pour évaluer la préparation de la mère/famille Aptitude à mettre l’enfant au sein et bonne technique d’allaitement. Habilite à manipuler l’enfant, à le réveiller, à le nourrir et à le changer Stimulation et réponse aux signaux de l’enfant. Confiance et assurance pour prendre soin de l’enfant. Bonne production de lait Bonne connaissance de la MMK Acceptation et application de la MMK Soutien familial et socio émotionnel Durée d’adaptation intra hospitalière Etat de santé de la mère Possibilité de venir aux visites de suivi journalières Voir tableau page page 22 et 23

29 Evaluation de l’adaptation de l’enfant
Score Faible Debut Bien etabli 1. Réponse au stimulus L’enfant est très faible, il est difficile de le réveiller et de le nourrir. L’enfant est brumeux et quelque fois il est difficile de le réveiller et de le nourrir. L’enfant est actif, se réveillé et mange bien. 2. Succion Episodes de 3 à 5 succions suivies d’une pause de même durée bien coordonnée. Episodes de 5 à 10 succions suivies d’une pause de durée variable. Succion désorganisée, et arythmique. Episodes of 10 à 30 succions suivies d’une courte pause 1:1:1 succion-déglutition –respiration 3. Température en contact peau à peau. L’enfant ne régule pas sa température malgré le contact peau à peau. L’adaptation doit être interrompue pour trouver la raison. les extrémités sont froides malgré Enfant de plus de 10 jours prise de poids de 10 à 15 g/jour. le contact peau à peau. Maintient sa température en contact peau à peau. 4. Prise de poids pendant l’adaptation Enfant de plus de de 10 jours prise de poids de moins de 5g/jour. Enfant de moins de 10 jours: perte de poids de plus de 20% du poids de naissance Enfant de moins de 10 jours: perte de poids de plus de 15% du poids de naissance. Enfant de plus de 10 jours prise de poids de 15 g/jour. Enfant de moins de 10 jours: perte de poids de plus de 10% du poids de naissance. La décision de laisser rentrer à la maison un enfant prématuré ne doit être prise que quand tous les aspects de l’adaptation sont terminés. Si certains aspects ne sont pas encore finalisés il est conseillé de garder l’enfant dans un service de de néonatologie de base (service dit ‘’d’élevage’’) ou mieux dans un service mère-enfant kangourou ou la mère et l’enfant sont hébergés ensemble jusqu’à ce que l’adaptation soit complétement terminée.

30 Décision de sortie/Critères pour l’enfant
Les parents et l’ équipe soignante doivent prendre ensemble la décision de sortie quand tous les aspects de l’adaptation sont terminés Si certains aspects ne sont pas encore finalisés il est conseillé: De garder l’enfant dans un service de de néonatologie de base De transférer l’enfant dans un service ou la mère et l’enfant sont hébergés ensemble jusqu’à ce que l’adaptation soit complétement terminée Indépendamment de son poids ou de son âge gestationnel un enfant peut sortir de l’unité néonatale pour aller à la maison ou dans un service d’hébergement mère-enfant Kangourou si toutes les conditions ci-après sont réunies: L’adaptation de l’enfant à la MMK est satisfaisante : il régule sa température en position kangourou Il a une bonne coordination entre la succion, la déglutition et la respiration. L’enfant a grossi depuis au moins 2 jours en position kangourou s’il a plus de 10 jours L’enfant a terminé son traitement, si traitement il y avait L’enfant peut être sous oxygène avec une canule mais avec moins de ½ l/min. Il existe un programme kangourou qui offre des visites de suivi

31 Critères de sortie des mères/ familles
Critères maternel pour la sortie de l’enfant : Un enfant hospitalisé est autorisé à sortir si sa mère remplit les suivants : Elle fait partie du programme MMK, et elle a reçu la formation MMK. Elle se sent capable de s’occuper de son enfant à la maison Elle a réussi l’adaptation Kangourou à l’hôpital, elle sait comment allaiter son enfant et tirer son lait Elle est physiquement et mentalement capable de prendre soin de son enfant. Dans certains cas particuliers la mère a reçu une recommandation positive de l’équipe pluridisciplinaire Critères familiaux pour la sortie de l’enfant : La famille est intéressée et prête aider la mère et l’enfant La famille a été formée à la MMK, elle comprend la méthode et peut prendre soin de l’enfant à domicile La famille est disponible et collaborera aux soins de l’enfant et à sa sécurité. La famille suivra les recommandations des visites de suivi, des examens spécialisés, la prescription des médicaments et les horaires des tétées La famille s’adaptera aux changements temporaires du a la MMK La famille doit habiter près de l’hôpital ou dans la même ville mother Dans certains cas particuliers (mère adolescente, célibataire, en difficulté socio-économique ou en cas d’alcoolisme ou de drogue la mère doit recevoir une recommandation positive de l’équipe pluridisciplinaire).

32 Hébergement mère-enfant kangourou
Dans de nombreux pays les enfants prématurés/ de petit poids de naissance ne sortent directement de l’hôpital pour rentrer à leur domicile Habituellement la mère reste avec son enfant dans un service d’hébergement mère- enfant jusqu’à la fin de la période d’observation (suivi journalier jusqu’à ce que l’enfant prenne 15 g/kg/jour) Un hébergement mère-enfant kangourou est préférable si : Pas d’argent pour payer les transports pour venir aux visites de suivi Pas de transport ou la famille vit trop loin l’équipe soignante a une confiance limitée dans les capacités de la mère règlement interne n’autorisant pas la sortie précoce Avantages de l’hébergement mère-enfant Kangourou par rapport à un service de néonatologie de base Meilleure adhérence à la position Kangourou et à l’allaitement maternel Séparation plus courte qui favorise le lien mère-enfant. Diminution des infections nosocomiales Réduction des couts hospitaliers Les decisions de sortie se font 2 fois par semaine L’hébergement mère- enfant Kangourou n’a pas toujours lieu dans une institution médicale. Il existe une option de «  maison temporaires » qui sont situées dans des maisons proches de l’hôpital et qui sont organisées par de volontaires. L’hébergement mère-enfant kangourou n’est pas stricto sensu médicalisé, c’est la même chose que ce qui se passerait si l’enfant était à la maison  ayant tous les jours la visite du médecin accompagné de l’infirmière comme ils le feraient à la consultation ambulatoire. Les décisions de sortie se prennent 2 fois par semaine plutôt que chaque jour. L’enfant peut sortir quand il prend 15g/kg/jour et qu’il ne nécessite plus que des contrôles hebdomadaires (saturation en oxygène- si nécessaire et examen pédiatrique).

33 Organisation d’un hébergement mère-enfant kangourou
Infrastructure: Une simple pièce qui peut être individuelle ou collective ou de plusieurs pièces Accès à une douche et à des toilettes Si possible une pièce avec table et chaises pour des formations, pour discuter et pour permettre aux pères de porter leur bébé en PK Equipement: lits, poubelles, formulaires MMK , dossiers médicaux, courbes de poids, etc.) tire-laits, un frigidaire pour le lait maternel, matériel pour extraire et stocker le lait (flacons stériles, seringues, etc.) mannequins et matériel d’enseignement. Personnel: Un médecin pour l’examen journalier des enfants et un autre pour les mères Une infirmière responsable de l’enseignement et de la supervision de la MMK Une auxiliaire de puériculture pour aider à la PK et à l’allaitement Travailleur sociaux et psychologue doivent être disponibles pour évaluer et aider les mères qui ont facteurs de risques socio-économiques ou psychologiques Il faut noter qu’une grande partie de ce personnel n’est pas uniquement dévolu au centre d’hébergement mère –enfant Kangourou. Dans de nombreux pays, il est rare d’avoir les mères pour une longue période de temps et il est important de profiter de cette occasion pour leur enseigner à prendre soin de leurs enfants (alimentation, vaccination et tous autres sujets intéressants les mères)

34 Adaptation culturelle à l’hébergement conjoint mère- enfant Kangourou
La mise en œuvre de la MMK dans certains pays (Inde, Pakistan, Bengladesh) nécessite la participation des belle- mères car c’est elles qui décident des taches de la nouvelle mère quand elle revient à la maison L’adaptation et l’hébergement mère – enfant kangourou doivent avoir lieu dans un endroit ou la belle-mère peut venir et participer aux soins pour qu’elle comprenne qu’il est important que la mère puisse porter son enfant en position Kangourou 24 heures/24 et suivre les recommandations du programme Kangourou quand elle retourne à la maison Dans de nombreux pays, il est rare d’avoir les mères pour une longue période de temps et il est important de profiter de cette occasion pour leur enseigner à prendre soin de leurs enfants (alimentation, vaccination et tous autres sujets intéressants les mères)

35 Conclusion L ‘adaptation à la position et à la nutrition kangourou doit être débutée aussitôt que possible C’est un réel défit pour les équipes soignantes en charge d’enfants prématurés La réussite de la Méthode mère Kangourou est conditionnée par une bonne adaptation et permet que l’enfant sorte dans de bonnes conditions et bénéficie d’un bon suivi ambulatoire