PHARMACIE 4eme ANNEE BIOCHIMIE CLINIQUE Dr RAAF octobre 2009 DYSLIPIDEMIES.

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1 PHARMACIE 4eme ANNEE BIOCHIMIE CLINIQUE Dr RAAF octobre 2009 DYSLIPIDEMIES

2 2 eme PARTIE : ATHEROSCLEROSE EXPLORATION BIOLOGIQUE

3 Les lipides Facteurs de Risque majeur de l’Athérosclérose : exp

4 Étude de Framingham : étude observationnelle de cohorte : 5 345 hommes et femmes de 30 à 74 ans suivis pendant 12 ans à partir des années 70 À côté de l’HTA et de la dyslipidémie : rôle majeur de l’âge, du tabac, du diabète Notion de Risque CardioVasculaire global

5 Ville de Framingham au USA

6 La Lésion Athéromateuse Maladie inflammatoire chronique de la paroi vasculaire ( intima) D’Apparition récente dans l’évolution humaine Liée au mode de vie (nutrition, tabac, activité physique,..) Liée au patrimoine génétique (familles, ethnies, …) Liée à d’autres pathologies (lipides, diabète, hypertension, inflammations, …) Distribution géographique (mode de vie occidental, Largement réversible  prévention efficace

7 Athérosclérose: Affection grave –Cause 50% de décès dans les pays industrialises – 1ére cause de mort C’est une lésion des parois des artères de gros et moyen calibre Touche 3 grands territoires vasculaires : cœur, cerveau, membres inférieurs Se complique de: –Coronaropathie ischémique (IDM) –Accidents vasculaires cérébraux (AVC) –Artérites des membres inférieurs –Atteinte rénale

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10 Artère normale Début de l'athérosclérose Rétrécissement de l'artère (sténose) Dislocation de la plaque avec caillot sanguin (thrombus)

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13 L’Athérosclérose

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20 Facteurs de risque cardio vasculaires

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22 Relations dyslipidémies – maladies cardio-vasculaires.

23 Cholestérol Total et LDL : Leur lien avec l’ athérosclérose est bien établi, L'élévation du Cholestérol Total et du LDL est associée à une augmentation du risque coronarien de façon curvi-linéaire. Plusieurs études montrent que le risque coronarien était multiplié par 2 lorsque le cholestérol total passait de 2 à 2,5 g/l et par 3 entre 2 et 3 g/l. Il ne semble pas exister de seuil à partir duquel le risque coronarien apparaîtrait.

24 Concernant les autres localisations de la maladie athérosclérose, la relation est positive avec le risque d'artériopathie des membres inférieurs (mais la cholestérolémie est un facteur de risque moindre à ce niveau que le tabac ou le diabète). La relation est discutée concernant les accidents vasculaires cérébraux. A noter : le Rôle néfaste de la présence d’acides gras polyinsaturés en trans dans les LDL et L’Effet aggravant de la Lp(a)

25 HDL-Cholestérol L'augmentation des HDL est protectrice: une augmentation de 0,01 g/l s'accompagne d'une diminution du risque coronarien de 2% chez l'homme et de 3% chez la femme. les HDL est abaissée par le tabagisme et l'hypertriglycéridémie, à l'inverse l'alcool et les oestrogènes augmentent les HDL (ce qui explique la protection féminine vis à vis du risque coronarien, jusqu'à la ménopause). un HDL inférieure à 0,35 g/l peut être considérée comme un facteur de risque supplémentaire. un HDL supérieure à 0.60 g/L est facteur de protection. Du fait de cette relation inverse entre le risque coronarien et le LDL d'une part, le HDL d'autre part, il a été proposé d'utiliser les ratios [cholestérol / HDL] ou [LDL / HDL ] en tant que prédicateurs de risque coronarien.

26 TRIGLYCERIDES L’ hypertriglycéridémie est associée à une augmentation du risque coronarien. Cependant, la relation entre triglycérides et risque coronarien est largement dépendante de l'effet d'autres facteurs de risque qui s'accompagnent souvent d'une élévation de la triglycéridémie : obésité, diabète, baisse des HDL,HTA, …

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28 Myocarde infarci

29 Ramollissement cérébrale

30 Artériopathie oblitérante des membres inferieurs

31 Atteinte rénale

32 Syndrome d’Hutchinson-Gilford Vieillissement accéléré; Athérosclérose accélérée Atteint 1 nouveau-né sur 8 millions (100 cas connus depuis les années 1880); Espérance de vie: rarement plus de 16 ans; Les enfants vieillissent typiquement 6 à 8 fois plus rapidement que la normale; Maladie causée par une mutation affectant une protéine impliquée dans la division cellulaire.

33 PROGERIA

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35 arrêt du processus de vieillissement ?

36 EXPLORATION BIOLOGIQUE DES LIPIDES

37 LE PANEL LIPIDIQUE en 1ere intention il comprend : /Un taux sanguin de cholestérol total ( un résultat normal n’élimine pas une dyslipidémie /Un taux sanguin de triglycérides /Un taux sanguin d’ HDLc /Un taux sanguin de LDLc ( calculé en général) / calcul des indices atherogenes NB: les lipides totaux sont abandonnes, le dosage des phospholipides et des acides gras offrent peu d’intérêts

38 Bilan de 2eme intention Parfois nécessaire surtout Si il existe des antécédents familiaux de dyslipidémie Il comprend : Un lipidogramme et le dosage des Apoprotéines

39 Conditions de prélèvements: être a jeun au moins 12 heures ( strictement ) Prélèvement Sur tube sec ou hépariné par ponction veineuse

40 Circonstances de réalisation : Une fois tous les 5 ans jusqu’à 80 ans. En cas de prise de poids, De contraception orale ( bilan pré therapeutique) -Lorsqu’une anomalie lipidique est connue. - Chez les sujets présentant une atteinte cardiovasculaire. - antécédents familiaux de dyslipidémies.

41 DEPISTAGE a) Dépistage sélectif orienté par l'existence de manifestations d'athérome précoce chez un membre de la famille, la notion d'hyperlipidémie familiale, la présence de xanthomes, de xanthélasmas avant l'âge de 40 ans, un tabagisme, une maladie métabolique (obésité, diabète, goutte ) une HTA ou une affection responsable d'hyperlipidémie secondaire (hypothyroïdie, syndrome néphrotique) b) Dépistage occasionnel à l'occasion d'un examen systématique (bilan de santé, visite d'embauche, expertise... )

42 Variations physiologiques: /Grossesse: Augmentation des TG et du Cholesterol ( Maximum durant la 36 – 38 ème semaine) En période post gravidique: Hypercholestérolémie /Age: Entre 40 – 60 ans = Hypercholestérolémie Après 80 ans = Diminution des TG /Selon le sexe / Rapport LDL/HDL = plus élevé chez l’homme que chez la femme L’Activité sportive: Entraîne une diminution du taux de cholestérol.

43 Bilan lipidique Si Bilan anormal –Le recontrôler et –Complétér par un bilan diagnostique: TSHus, glycémie, créatininémie, proteinurie des 24H Si un traitement hypolipemiant est envisagé il est recommandé de doser : –Les transaminases et les CPK

44 Aspect du sérum En premier lieu noter L’aspect du sérum qui peut être Clair (normal ou hypercholestérolémie) trouble, opalescent ou lactescent (hypertriglycéridémie ou mixte )

45 test de crémage: Laisser le tube contenant le sérum pendant plus de 12 heures à + 4°C et noter : une couche crémeuse surnageante apparaît au-dessus d’une couche plus claire.

46 Si aspect lactescent et ou couche crémeuse = excés de chylomicron Si aspect trouble ou opalescent = excés de VLDL ou IDL Si aspect trouble et surnageant crémeux = excés de VLDL et de chylomicrons

47 CHOLESTEROL :Méthode enzymatique, colorimétrique (CHOD/PAP) utilisant la cholestérol-estérase, la cholestérol-oxydase et la 4-aminoantipyrine. Principe : La cholestérol-estérase (CE) hydrolyse les esters du cholestérol pour former du cholestérol libre et des acides gras. La cholestéroloxydase (CHOD) catalyse ensuite l’oxydation du cholestérol en cholestène-4 one-3 et en H2O2. En présence de peroxydase (POD), le peroxyde d’hydrogène formé entraîne le couplage oxydatif du phénol et de la 4-amino- antipyrine (4-AAP) pour former un colorant quinoneimine rouge.

48 Les valeurs normales du cholestérol sont: Femme = 1,00-1,45g/l Homme = 1,10-1,55g/l remarque : conversion en unîtes S I cholestérol(g/l)/0.387=mmol/l triglycérides (g/l)/0.875=mmol/l

49 TRIGLYCERIDES :Méthode enzymatique, colorimétrique (GPO/PAP) utilisant la glycérol-phosphate-oxydase et la 4-aminophénazone. Principe : Les triglycérides sont hydrolysés par la lipoprotéine-lipase (LPL) en glycérol et acides gras. Le glycérol est alors phosphorylé en glycérol- 3-phosphate par l’ATP lors d’une réaction catalysée par la glycérolkinase (GK). L’oxydation du glycérol-3-phosphate est catalysée par la glycérol-phosphate-oxydase (GPO) pour former du dihydroxyacétone-phosphate et du peroxyde d’hydrogène (H2O2). En présence de peroxydase (POD), le peroxyde d’hydrogène formé entraîne le couplage oxydatif du 4- chlorophénol et de la 4-aminophénazone pour former un colorant quinoneimine rouge, qui est mesuré à 512 nm. L’augmentation d’absorbance est directement proportionnelle à la concentration de triglycérides dans l’échantillon. Valeurs normales : 0.45 – 1.50 g/l.

50 Dosage du HDL c par méthodes de précipitations ( enzymatiques colorimétriques ) est fondé sur la formation de complexes hydrosolubles entre les chylomicrons, VLDL et LDL et les sulfates de magnesium et de dextrane contenus dans le R1. Les complexes ainsi formés sont alors insensibles à l’action des enzymes contenues dans le R2 (cholestérol estérase et cholestérol oxydase). En présence de peroxydase, le peroxyde d’hydrogène généré réagit avec la 4-aminophénazone pour former un dérivé quinone-imine dont l’intensité de la coloration mesurée à 600 nm est proportionnelle à la concentration de cholestérol-HDL. Valeurs habituelles : 0,45 g/l (H) ; 0,55 g/l (F). Risque vasculaire établi si < 0,35 g/l.

51 Le LDLc (en g/l) peut être soit : *calculé par la formule de FRIEDWALD : LDLc = Cholestrol T– (HDLc + TG/5 ) Cette formule n'est valable que si les triglycérides sont inférieurs à 4 g/l. *dosé directement ( si la formule n’est pas applicable ) par de méthodes de précipitation colorimétriques enzymatiques

52 Dosage des Apoprotéines Apo A1 et ApoB sont dosees par des méthodes immunologiques, automatisables ( exp immunoturbidimetriques, immuno nephelemetriques…… )

53 Valeurs normales Apoproteines Apo A1 Apo B Femme 1,30-2,10g/l < 1,25g/l Homme 1,20-1,60g/l < 1,35g/l Risque si < 0,90g/l >1,35g/l L'Apo A1 est corrélée au cholestérol HDL L'apo B est corrélée au cholestérol LDL

54 Indices d'athérogénicité: Rapport CT/Chol.HDL < 4,50 Rapport LDL/HDL < 3,55 chez l'homme 3,22 chez la femme Rapport apo B/apo A1 < 1,5 Servent a apprécier le risque atherogene

55 Électrophorèse des lipides ou lipidogramme Intérêt pour le typage d’une dyslipidémie ( familiale ) Prélèvement sur tube sec ( sérum ) a jeun peut être conservé 4 a 5 jours au frigo pour un dosage différé

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57 Dosage de la Lp (a) Par des méthodes immunologiques. Le taux plasmatique ne doit pas dépasser 0,30 g/l

58 Bonne semaine !!