Les hépatites virales Christine Silvain Octobre 2013.

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1 Les hépatites virales Christine Silvain Octobre 2013

2 Introduction Hépatites infectieuses connues depuis 5 siècles avant JC Hépatites infectieuses connues depuis 5 siècles avant JC 5 grandes causes 5 grandes causes Gravité aiguë = Hépatite fulminante Gravité aiguë = Hépatite fulminante Gravité chronique = Cirrhose Gravité chronique = Cirrhose –terme évolutif cause majeure de morbidité et de mortalité –Carcinome hépatocellulaire

3 Hépatites A et E Absence d’évolution chronique Absence d’évolution chronique Sauf E et patients immuno-supprimés Sauf E et patients immuno-supprimés Gravité chez: Gravité chez: –Sujets âgés –Femmes enceintes Hépatites très cholestatiques Hépatites très cholestatiques Hépatites fulminantes Hépatites fulminantes

4 Hépatite virale A Virus à ARN Source contamination: selles et aliments contaminés Prévalence: 15% à 30 ans France: 5 à 15/100 000 Habitants Formes sévères: sujet âgé, Formes fulminantes: 1/10 000

5 Hépatite virale A Diagnostic: sérologie Maladie à déclaration obligatoire

6 Hépatite virale A La vaccination contre l’hépatite A est le meilleur moyen de prévention Elle est particulièrement efficace et bien tolérée et peut être pratiquée à partir de l’âge de 1 an. Recommandée : jeunes accueillis dans les établissements et services pour l’enfance et la jeunesse handicapées ;patients atteints de mucoviscidose et/ou de pathologie hépatobiliaire chronique susceptibles d’évoluer vers une hépatopathie chronique (virus de l’hépatite B, de l’hépatite C ou alcool) ;enfants, à partir de l’âge de un an, nés de famillesdont l’un des membres est originaire d’un pays de haute endémicité et qui sont susceptibles d’y séjourner ; homosexuels masculins ; voyageurs dans les pays de moyenne et haute endémicité. Remboursement du vaccin contre l’hépatite A pour les patients atteints de mucoviscidose ou d’hépatopathies chroniques actives notamment dues au virus de l’hépatite B et C. Dans les autres indications ce vaccin n’est pas remboursé.

7 Hépatite virale A Elle est aussi recommandée, dans un cadre professionnel exposant à un risque accru de contamination, pour les personnels :s’occupant d’enfants n’ayant pas atteint l’âge de la propreté,des structures collectives d’accueil pour personnes handicapées, en charge du traitement des eaux usées et des égouts, impliqués dans la préparation alimentaire en restauration collective. Par ailleurs, en présence d’un (ou de plusieurs) cas d’hépatite A confirmé, le HCSP (le Haut Conseil de Santé Publique) recommande la vaccination dans : l’entourage familial d’un patient atteint d’hépatite A, afin d’éviter une dissémination intrafamiliale. Il est recommandé de vacciner le plus tôt possible, sans examen sérologique préalable et dans un délai maximum de 14 jours suivant les signes cliniques du cas, les personnes n’ayant jamais été vaccinées contre l’hépatite A : nées après 1945, sans antécédent connu d’ictère et n’ayant pas séjourné plus d’un an dans un pays de forte endémicité. Si l’une au moins des conditions précédentes n’est pas remplie, une sérologie préalable est fortement recommandée, à condition que sa réalisation soit compatible avec le délai de 14 jours suivant l’apparition des signes cliniques du cas ; des communautés de vie en situation d’hygiène précaire, la population exposée étant définie par l’investigation épidémiologique.

8 Hépatite virale E Virus à ARN

9 Hépatite virale E

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12 Transmission orofécale, parenter Nosocomiale, verticale, Sporadique Prévalence en France: 3 à 16%

13 Hépatite virale E

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15 Risque évolutif: B,D,C

16 Conséquences des hépatites chroniques ? Fibrose La cirrhose : un malade sur 5 Le cancer du foie: une fois sur 2 après 10 ans de cirrhose

17 F1 F3 F4 F2 Biopsie Hépatique : score METAVIR

18 Evaluation indirecte de la fibrose hépatique

19 Hépatites virales C et B Mortalité en France Mortalité attribué au VHC et VHB Mortalité attribué au VHC et VHB Enquête 2001 Enquête 2001 2 646 1 327 1 497 475 876 463 279 147 0 1 000 2 000 3 000 Hépatite CHépatite B TotalCirrhoseCirrhose + CHCCoinfectés VIH P.Marcelin and al; Mortality related to chronic hepatitis B and chronic hepatitis C in France: Evidence for the role of HIV coinfection and alcohol consumption. J Hepatol 2008; 48: 200-207

20 Hépatite virale B Virus à ADN 400 millions de sujets infectés 500 000 morts/an

21 Fung et Lok. Hepatology 2004 A D D D D Ba C C Bj F D E A A D B C F F Génotypes du VHB

22 Epidémiologie VHB Prévalence de l ’antigène HBs 0,80% (0,28-2,31) 0,52% (0,23-1,19) 0,20% (0,06-0,70) 0,48% (0,18-1,31) 1,12% (0,76-1,66) Prévalence: 0,56% Antigène HBs: 0,65% Soit280 821 personnes Anticorps anti-HBc: 7,30% Soit 3,1 millions de personnes

23 Prévalence de l’antigène HBs selon l’âge et le sexe, France, 2004 Classes d’âge (années) Bénéficiaires de la CMUC 1,80% ; IC95%(1,31-2,47) Non bénéficiaires de la CMUC 0,57%; IC95%(0,37-0,88)

24 Hépatite virale B

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30 Hépatite virale D Virus à ARN défectif

31 Hépatite virale D

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33 Hépatite virale C

34 Prévalence des anticorps anti-VHC en Europe <1% 1-1,9% 2-2,9% ≥ 3% ND 0,84% en 2004 d’après Cornberg et al. Liver international 2011

35 1,1% [0,7-1,8] 0,4% [0,2- 0,7] 0,8% [0,5- 1,2] 1,1% [0,7- 1,7] 1,0% [0,4- 2,6] 89 412 adultes 80 694 adultes 30 478 adultes 57 154 adultes 109 318 adultes 367 000 adultes anticorps anti-VHC (+) en France métropolitaine en 2004 Meffre et al. J Med Virol 2010

36 Evolution de la prévalence des anticorps anti-VHC en France en dix ans Population générale en19942004 France métropolitaine20-59 ans 18-80 ans Prévalence anti-VHC, (IC95%) 1,05 % (0,75- 1,34) 0,71% (0,52- 0,97) 0,84% (0,65- 1,10) Proportion d’ARN VHC +, IC95%) 81% (ND)57 % (40-72)65 % (50-78) 281 000 adultes ARN VHC + = population dite « réservoir » 367 000 adultes anti-VHC +

37 La population anticorps anti- VHC (+) en France Sur les 367 000 adultes anti-VHC (+) en 2004 transfusés avant 1992 : 35% transfusés avant 1992 : 35% usagers de drogues par injection: 26% usagers de drogues par injection: 26% personnes nées en moyenne endémicité: 18% personnes nées en moyenne endémicité: 18% personnes nées en forte endémicité : 7% personnes nées en forte endémicité : 7% 25%

38 Modes de transmission du VHC C ontacts de sang à sang transfusion sanguine: risque «résiduel» très faible en France transfusion sanguine: risque «résiduel» très faible en France − 1 don VHC+ / 14 millions de dons soit, 1 don+ tous les 4-5 ans (Source InVS,INTS,EFS,CTSA) usage de drogues usage de drogues − partage du matériel d’injection ou de préparation à l’injection (cuillère, filtre, eau) − partage de pailles (cocaïne) ou de pipes (Crack) contamination lors des soins (dialyse, gestes endoscopiques) en diminution contamination lors des soins (dialyse, gestes endoscopiques) en diminution − application des précautions standards − investigations systématiques autour de cas de séroconversion en milieu de soins (signalement des infections nosocomiales) Jauffret-Roustide 2009.

39 Autres modes de transmission du VHC transmission mère-enfant transmission mère-enfant − possible (3%-7%) − augmente en cas de charge virale VHC maternelle élevée et en présence d’une co-infection VIH transmission sexuelle : rare transmission sexuelle : rare − favorisée en cas de multipartenariat sexuel, IST, VIH − exceptionnelle chez les couples hétérosexuels (<1cas/10 6 rapports sexuels) − augmentation de l’incidence VHC depuis 2000 chez les hommes VIH+ ayant des rapports sexuels entre hommes, en lien avec l’activité sexuelle (rapport non protégés, multipartenariat, IST, consommation de psycho-actifs) autres (intra-familial, piercing, tatouage….) autres (intra-familial, piercing, tatouage….) Roberts 2002; Tohme 2010;Wandeler 2012; Larsen 2011; Hermanstyne 2012

40 Connaissance du statut anti-VHC (+) dans la population anti-VHC (+) augmente entre 1994 et 2004 passant de 24% à 57% augmente entre 1994 et 2004 passant de 24% à 57% hétérogène en fonction de la population exposée (2004) hétérogène en fonction de la population exposée (2004) –transfusés avant 1992 : 66,5 % –usagers de drogues par injection 93 % –personnes nées en moyenne endémicité59 % –personnes nées en forte endémicité 3 % Delarocque-Astagneau,2009; Meffre, 2010;

41 Hépatite virale C

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43 Hépatite C : risque évolutif CONTAGE GUERISON SPONTANE‡ CIRRHOSE Cancer 20 % 80 % 20% en 20 à 30 ans 3 à 5 %/an Facteurs de Risque : Hommes VIH+ VHB+ Age*>40 ans Alcool HEPATITE CHRONIQUE HEPATITE AIGUE Généralement asymptomatique INCUBATION 4 à 12S C.Eugene. Les hépatites virales 2 ème Ed Masson Paris 2004 ;§ Les hépatites C p123 *âge de contamination ‡50 % de guérison spontanée si hépatite aigue ictérique

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45 Foie normal Foie cirrhotique

46 Poynard et al. J Hepatol 2001 010203040 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 > 50 ans 41- 50 ans 31- 40 ans 21- 30 ans <21 ans Durée de l’infection VHC (années) Probabilité d’évoluer vers F4 Progression de la fibrose en fonction de l’âge : Modèle non linéaire 46

47 Impact du VIH sur le VHC Evolution plus rapide fibrose hépatique 26 ans 38 ans VIH+ (122 pts) Score de fibrose METAVIR Durée de l’infection VHC (années) 0,181 U/an 0,135 U/an 010203040 4 3 2 1 0 VIH- (122 pts) Benhamou Y et coll. Hepatology 1999; 30: 1054-1058

48 48

49 Cardoso AC J Hepatol 2009 L’impact du traitement sur la survenue du CHC chez les patients ayant une fibrose sévère ou une cirrhose  The incidence rate of HCC per 100 person- years was not different between patients with bridging fibrosis (3,35, 95% CI : 1,87-4,83) and those with cirrhosis (4,40, 95% CI : 2,94- 5,86) p = 0,238 49

50 Hépatite virale C

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53 Réversibilité de la fibrose hépatique après TTT par lamivudine hépatite chronique virale B. Bataller R JCI 2005;115:209 La fibrose est réversible

54 Points forts Prévention: Prévention: –Vaccination, vaccination, vaccination –Connaissance des facteurs de contamination Diagnostic précoce pour traitement précoce Diagnostic précoce pour traitement précoce Traitement et guérison = prévention du cancer du foie Traitement et guérison = prévention du cancer du foie

55 De A à E…Voyelles A noir, E blanc, I rouge, U vert, O bleu: voyelles Je dirai quelque jour vos naissances latentes: A, noir corset velu des mouches éclatantes Qui bombinent autour des puanteurs cruelles, Golfes d’ombres; E, candeurs des vapeurs et des tentes, Lances des glaciers fiers, rois blancs, frissons d’ombelles; ….. Arthur Rimbaud Poésies