NEPHROPATHIES GLOMERULAIRES

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1 NEPHROPATHIES GLOMERULAIRES
Dr. Crina Claudia Rusu

2 Diagnostic de nephropathie glomerulaire
Signes renaux: -sont la traduction des lesions glomerulaires -Il y a deux signes cardinaux: LA PROTEINURIE L`HEMATURIE -sont associes entre eux et a deux autres signes: -HTA -INSUFFISANCE RENALE RAPIDEMENT PROGRESSIVE

3 Diagnostic de nephropathie glomerulaire
Les signes extrarenaux: Recherches sistematiques devant tout signe d`atteinte glomerulaire Signes generaux: -alteration de l`etat generale -fievre -anorexie -amaigrissement  Artralgies  Douleurs abdominales

4 Diagnostic de nephropathie glomerulaire
Les signes extrarenaux:  Signes cutanes(purpura, livedo)  Signes pulmonaires(hemoptysie)  Signes neurologiques  Autres: antecedente familiaux de nephropathie, surdite…..

5 Diagnostic de nephropathie glomerulaire
Testes immunologiques: -Anticorps anti-nucleaires -Complement serique C3, C4, CH50 -Anticorps anti-cytoplasme des polinucleaires neutrophiles(ANCA) -Anticorps anti-membrane bazale glomerulaire -Cryoglobulinemie -Imunoelectrophorese des proteines plasmatiqueset urinaires

6 Principales maladies generales et infectieuses pouvant se compliquer d`une atteinte glomerulaire
-Diabete -Lupus erytemateux disseminee -Vascularites -Amylose AA ou AL -Neoplasie Maladies infectieuses: Virus: -Hepatite C (Crioglobulinelie, GN a depot) -VIH (hyalinose segmentaires et focale) -hepatite B (causes tres rare de GEM) Bacteries: -streptocoques (GNA postinfectieuses) -endocardite subaigue (glomerulonephrite rapid progressive)

7 LA PROTEINURIE Chaque jour mg proteines sont excretes dans l`urine A l`etat normal :60% des proteines urinaires proviennent du plasma ,les 40% restants ,ayant l`origine le rein et les voies urinaires Le paroi du capillaire glomerulaire s`oposse a la filtration de proteine et le tubule proximale reabsorbe la grande majorite des proteines filtrees

8 LA PROTEINURIE Quantification de la proteinurie:
1.la bandelette urinaire:  methode semicantitative  ne detecte pas les chaines legeres d`immunoglobulines 2.dosage ponderal de la proteinurie :g/24h -l`hematurie, une piurie abondante peut gener l`interpretation de la proteinurie 3.Electrophorese des proteines urinaires

9 Electrophorese des proteines urinaires
 Les proteinuries dites selectives: >80% albumine Dues en regle a une nephropathie glomerulaire sans lesion decelable au microscope optique  Les proteinuries non selectives <80% albumine  Les proteinurie constituees en grand partie par les proteines anormales (Beta ou gamma)  Les proteines tubulaires

10 Proteinurie d`autres causes
Proteinuries intermittentes: -effort -fievre importante -infections urinaires -insuffisance ventriculaire gauche -polyglobulie -proteinuries ortostatiques Proteinurie par hiperproduction: -chaines legeres Microalbuminurie:signe precoce de la nephropathie diabetique

11 LA PROTEINURIE Toutes les nephropathies s`acompagne de proteinurie
Exception: -certaines nephropathie debutantes -certaines nephropathie interstitielles, notament d`origine metabolique -une insufisance renale sans proteinurie doit faire recherche un obstacle sur le voies excretrices

12 Hematuries parenchimateuses
-parfois:nephrite interstitielle aigue medicamenteuse -souvent la causes glomerulaires: Glomerulonephrite a depots mesangiaux d`IgA Glomerulonephrite aigue post-infectieuse Glomerulonephrite membranoproliferative Glomerulonephrite extracapillaire Syndrome d`Alport

13 Hematuries-Diagnostic
1.Avec bandelete reactive pour l`hemoglobine effectue: -au cours de l`enquete etiologique d`une HTA, d`oedemes des membres inferieurs, d`une insuffisance renale, d`une proteinurie -Si son antecedentes sont positives pour diabete,maladie sistemique, une insuffisance cardiaque ou hepatique, nephropathie familiale 2.Examen citologique quantitatif des urines (necesaires a causes des resultates faux positifs)] Def:plus de 10 hematies/mm cub

14 Hematuries-Diagnostic
Hematurie glomerulaire La presence de cylindes hematiques De deformation des hematies L`existence d`une proteinurie >0,5g/24h L`elevation de la creatininemie L`absence d`anomalie ecographique

15 L`hematies en lumiere polarise
L`image

16 Hematuries-Diagnostic
Coloration rouge des urines (pas de globules rouges dans l`urine): -hemoglobinurie -mioglobinurie -porphyrie -prise des medicamentes:Metronidazole, Rifampicine -consommation de betteraves

17 Les syndromes glomerulaires
Syndrome nephrotique Syndrome nephritique aigu Syndrome de glomerulonephrite chronique Syndrome de glomerulonephrite rapidement progressive Hematurie isolee

18 Syndrome nephrotique Proteinurie>3g/24h Albuminemie<3g/dl
Oedemes -la cause:-toutes les nephropathies glomerulaires: -l`interet de PBR -Particularite:-l`anasarque -risque de thrombose -L`IRA fonctionelle

19 Syndrome nephrotique Syndrome nephrotique pur:
-ni d`hematurie glomerulaire -ni l`hypertension arterielle -ni d`insuffisance renale organique -la proteinurie selective Syndrome nephrotique impur:s`il est associe a un ou plusieurs des signes precedents

20 Syndrome nephrotique Physiopathologie:
-proteinurie liee a une alteration de la membrane bazale glomerulaire (de la permeabilite capillaire glomerulaire) -la perte d`albumine est superieure aux capacites de synthese hepatique→hypoalbuminemie →diminution de la presion oncotique des proteines intravasculaires => la fuite de sel et d`eau vers l`espace interstitiel: → des oedemes(domine le tableau clinique) →hipovolemie efficace qui stimule le systeme simpatique et SRAA

21 Syndrome nephrotique Alteration de la membrane basale glomerulaire est de deux types: -alteration biochimique avec une perte des charges anioniques de la membrane basale, sans anomalie morphologique en microscopie optique=>proteinurie selective -lesion glomerulaire observe en microscopie optique =>proteinurie nonselective

22 Syndrome nephrotique Les Complication: 1.L`hiperlipidemie
-Type mixte, plus souvent, l`hypercholesterolemie peut etre tres importante -augmentation de la production des lipoproteines au niveau du foie(VLDL et LDL)et a une diminution de leur catabolisme -directement correlle a l`importance de la proteinurie et plus precisement a l`augmentation de la clairence de l`albumine -L`hiperlipidemie severe aggrave le risque cardiovasculaire et peut participer a la progression des lesions renales -traitement: des statines sous controle strict des CPK

23 Syndrome nephrotique 2.Anomalies de la coagulation: Causes:
-les pertes urinaires des certaines facteurs des coagulation sont largement compensees par une augmentation de la synthese hepatique des proteines de la coagulation -la fuite urinaire de L`antitrombine III est constante -modification de la concentration et de l`activite de proteines C et S -la diminution de la fibrinolise -l`augmentation de nombre et de l`activite des trombocites

24 Syndrome nephrotique 2.Anomalies de la coagulation:
Manifestation clinique -les thromboses:en particulie la thrombose des veines renales(TVR) si l`albumine serique<2g/dl => risque d`embolie pulmonaire -TVR:hematurie macroscopique et douleurs lombaires ou asimptomatique seulement (la degradation de la fonction renales ou agravation de la syndrome nephrotique)

25 Syndrome nephrotique 2.Anomalies de la coagulation Traitement:
-heparines de bas poids moleculaire lorsque l`albuminemie est inferieure a2g/dl, ou 2,5g/dl en cas d`antecedents de thrombose ou facteurs de risque associes -relais par les antivitamines K des que possible

26 Syndrome nephrotique 3.La reponse immunitaire et risque infectieux:
-la reponse immunitaire est diminuee -les taux d`immunoglobulines G et A sont diminues -l`immunite cellulaire est modifiee -le risque d`infection par les bacteries encapsulees (pneumocoque haemophilus, klebsielle)est particulierement augmente(niveau diminue de IgG)

27 Syndrome nephrotique Des autres complication:
-la baisse de l`albumine serique:l`augmentation de la fraction libre des medicaments=>risque de surdosage et d`effet toxique est augmente -la baisse de metaux elements(fer, cuivre) de proteines porteuses (ceruloplasmine, transferrine) -la malnutrition protidique

28 Syndrome nephrotique Diagnostiq positif:
l`installation progressive ou explosive e`un sindrome oedemateux la decouverte d`une proteinurie abondante lors d`un examen systematique (service militaire, medecine du travail, medecine scolaire)

29 Syndrome nephrotique Tableau clinique: Les oedemes:
-mous, blancs, prennent le godet, -predominent dans les teritoires declives(chevilles, jambes en position debout, lombes chez un sujet en decubitus dorsal -epanchement des sereuses=>anasarque (EPA est exceptionell en l`absence d`insuffisance cardiaque )

30 Syndrome nephrotique Tableau clinique:
-la prise de poids est constante: la retention hydrosodee. -peut etre associe a une oligurie -l`absence de syndrome oedemateux ne permet pas de recuser le dg. le syndrome nephrotique surtout chez patients suivant un regime sans sel, traites par diuretiques au prealable

31 Syndrome nephrotique Examens biologiques:
-proteinurie permanente et abondante -/+ l`hematurie est les cylindres hematiques(evocateurs de l`origine glomerulaire de l`hematurie) -les signes urinaires d`un hyperaldosteronisme secondaire:une diminution de la natriurese et kaliurese adaptee aux apports

32 Syndrome nephrotique Examens biologiques dans le sang:
-Hypoprotidemie associee a une hypoalbuminemie <3g/dl Electrophorese des proteines serique: -elevation de alfa 2 globulines, des beta globulines et du fibrinogene -diminution des gammaglobulines -L`hyperlipidemie est frequente -Hypocalcemie:par diminution de la fraction liee du calcium aux proteines -la creatininemie plasmatique varie

33 Syndrome nephritique aigu
Tableau brutale: -Oedemes -HTA severe -Proteinurie -Hematurie -IRA moderee resolutive La Cause: GNA post-streptococcique Particularite: -Incidence in diminution -Enfant -Hypocomplementemie -PBR non systematique

34 Syndrome de glomerulonephrite chronique
Hematurie Proteinurie HTA IRC  La cause:potentiellement toutes les nephropathies glomerulaires evoluees Interet de la prise en charge en precoce  Prevention de la progression de L`IRC

35 Syndrome de glomerulonephrite rapidement progressive
Installation en 2-8 semaines -Proteinurie variable -Hematurie -IRRP -Oligurie  Les Causes:Polyangeite microscopique Maladie de Wegener Syndrome de Goodpasture Lupus Etats infectieux  PBR indispensable  Tableau clinique et pronostic domines par l`IRRP  Signes extrarenaux +++

36 Hematurie isolee Hematurie -macro ou microscopique -recidivante
La cause: Nephropatie avec L`IgA Syndrome D`Alport La Nephropathie avec L`IgA =GN la plus frequente chez l`adulte

37 Les syndromes glomerulaires diagnostique anatomopatologique
L`intere de la biopsie renale: diagnostic, terapeutique et prognostic Indication: -les syndrome glomerulaires en general -chez l`enfant on ne practique pas de biopsie renale en cas de syndrome nephrotique pur( des lesions glomerulaires minimes)et on cas de syndrome nephritique aigu.

38 La biopsie renale Modalites:
-biopsie percutanee sous controle echographique(en generale rein gauche) -biopsie par voie chirurgicale Complications: -hematurie macroscopiques, hematomes, fistules arterio-veineuses, -incidence:4 a 10%

39 La biopsie renale Contre-indications: -rein unique -HTA mal controle
-thrombopenie, troubles de la coagulation Controle: Toujours temps de saignement Les antiagregants plaquettaires sont arretes 8-10 jours avant le geste

40 L`echographie renale L`image

41 La microscopie optique
L`image

42 La microscopie electronique
L`image

43 Les syndromes glomerulaires L`evolution
Certaines detruisent le rein en quelques semaines (GNRP) Prognostic excellent (LGM cortico-sensible) Evolution tres lente (nephropaties a Ig A)

44 Les syndromes glomerulaires Facteurs pronostiques
Cliniques: -degree d`insuffisance renale au diagnostic -severite de l`HTA -degree de la proteinurie -sexe masculin impliquant un pronostic plus severe Histologiques: -pourcentage de croissants glomerulaires -sclerose glomerulaire -fibrose interstitielle -lesions vasculaires

45 Les syndromes glomerulaires Traitement
Principes: -regim igieno-dietetique -traitement etiologique -traitement patogenique -traitement symptomatique et nephroprotecteur

46 Traitement symptomatique et nephroprotecteurs
-Restriction sodee: 2-4g NaCl/24h -Restriction proteique: evites les exces(1g/kg/j) -Diuretiques: de l`anse a doses adaptees a la fonction renale -Traitements antihypertenseurs: la proteinurie >1g/j, l`objectif tensionnel est TA<125/75 mmHg IEc et diuretiques en 1re intention -Traitements a visee anti-proteinurique: IEC, antiinflamatoires nesteroides -Statines si dyslipidemie -Syndrome nephrotique:anti-agregants plaquettaires ou anti-vitamine K

47 Les syndromes glomerulaires Surveillance du traitement
Clinique: -le poids -les signes ce surcharge hydrosodee -la pression arterielle

48 Surveillance du traitement
Biologique: -creatininemie et clairance de la creatinine -ionogramme plasmatique (kaliemie, calcemie) -proteinuries des 24 heures -sediment urinaire (hematurie, leucocyturie) -albuminemie -cholesterolemie, trygliceridemie -TP, INR (pour les patients sous anti-vitamine K) -glycemie(pour les patients sous steroides) -marqueurs serologiques immunologiques selon la cause (AAN, ANCA, cryoglobulinemie, complement, anticorps anti-MBG) -natriuresee et uree urinaire (controle des apports)

49 Les syndromes glomerulaires
Les nephropathies glomerulaires primitives: -Glomerulopathie a lesions glomerulaires minimes -Hyalinose segmentaire et focale(HSF) -Glomerulonephrite extramembraneuse (GEM) -Les glomerulonephrites membrano-proliferatives(GNMP) -Nephropathie a depots mesangiaux d`IgA -Glomerulonephrites rapidement progressives(GNRP) Les nephropathies glomerulaires secondaires: -Glomerulonephrites rapidement progressives(GNRP -La glomerulonephrite aigue poststreptococique -Amyloses -Nephropathie lupique -Cancers

50 La glomerulopathie a lesions glomerulaires minimes(LGM) ou nephrose lipoidique
Epidemiologie: -la principale cause de syndrome nephrotique chez l`enfant -beaucoup plus rare chez l`adult ( 10% de syndrome nephrotique idiopathiques de l`adult)) -plus frequente chez le sujet de sexe masculin ( indiferent de l`age)

51 LGM: Tableau clinique chez l`enfant
-syndrome nephrotique pur -debut brutal parfois apres un episode infectieux ou une atopie -douleurs abdominales frequentes -thrombose veineuse profonde (plus rare qu`au cours de GEM) -infection associe (hypogammaglobulinemie): pneumopathie,peritonite

52 LGM:Diagnostique La certitude:histologie:
-microscopie optique: les glomerules normaux -IF: sans depot imune -microscopie electronique (non pratiquee la plus souvent): une retraction des pieds des podocytes

53 GLM: m.el. Image

54 LGM:Diagnostic Chez l`enfant en ne realise pas de biopsie renale si les criteres suivants sont reunis: -syndrome nephrotique pur -absence d`antecedent familial de nephropathie - absence de signes extrarenaux -complement serique normal Il y a aussi des formes de passage vers HSF

55 LGM: Pronostic et traitement: symptomatique et corticotherapie
-restriction hydrosodee -traitement diuretique per os:hydrochlorothiazide ou furosemide ou diuretique du canal collecteur:Amiloride, Aldactone -prevention des thromboses vasculaires si albuminemie<2g/dl (HBPM ou aspirine chez l`enfant)

56 LGM: Pronostic et traitement: symptomatique et corticotherapie
La corticotherapie: le schema: -2mg/kg/j sans depasser 60mg/j -puis 2mg/kg tous le 2 jours-8 semaines -puis 1,5mg/kg tous le 2 jours-2 semaines -puis 1 mg/kg tous le 2 jours-2 semaines -puis 0,5 mg/kg tous le 2 jours-2 semaines -puis arret 95% des enfants seront en remission complete dans les 4 premieres semaines

57 LGM: l`evolution sous corticotherapie
Apres: -50% des enfants vont guerir definitivement apres une poussee unique ou apres 2 ou 3 poussee espacees( qui necessitent a chaque fois une reprise de la corticotherapie) - 50% feront de rechutes multiples (>4), ou seront cortico-dependent(le prognostique reste favorable

58 LGM: Corticotherapie pour des formes cortico-dependantes ou a rechutes multiples
Traitement Risque Corticotherapie prolongee (a prendre toutes les 48 heures) -retard de croissance -autres complications de la corticotherapie Ciclosporine Efficacite=50% nephrotoxicite Cyclophosphamide ou Chlorambucil (8-12 semaines) -cytopenie -risque gonadique+++ Levamisole Mode d`action inconnue ?

59 LGM: l`evolution sous corticotherapie
5% non reponse au traitement -faire une biopsie renale(HSF ou proliferation mesangiale diffuse?) -tenter la ciclosporine -l`evolution se fait alors frequemment vers l`insuffisance renale chronique

60 LGM:Cas particulier de l`adult
-la biopsie renale est systematique -le schema de prescription des corticoides est differont: -1mg/kg/jour- 4 semaines - puis diminution lente sur 6 mois -la non reponse aux steroides est plus frequente que chez l`enfant (20% des cas) -la GLM peut etre secondaire

61 LGM secondaires Causes medicamenteuses -AINS++(NIA associe)
-interferon -rifampicine-exceptionnel -lithium-exceptionnel Causes hematologiques -Maladie de Hodgkin -Rarement lymfome non hodgkin

62 La hyalinose segmentaire et focale HSF
Epidemiologie: % de syndrome nephrotique de l`enfant et 15-20% chez l`adult, notamment chez l`homme -favorisee par un terrain genetique:origine africaine -la HSF correspond a une lesion,non a une maladie

63 La hyalinose segmentaire et focale HSF
Tableau clinique: -la proteinurue est souvent importante et non selective mais le syndrome nephrotique peut etre absent -parfois la proteinurie est associee a une hematurie microscopique,une HTA ou une insuffisance renale

64 La hyalinose segmentaire et focale HSF
Diagnostique positif: la biopsie renale: Microscopie optique(MO): depots hyalins, des lesions de sclerose focale(dans certaines glomerules) et segmentaire (seulement une partie du glomerule est touchee)au debut sur les glomerules profond IF:quelques depots D`IgM, et de C3 dans les lesions segmentaires

65 HSF:mo Image

66 HSF:m.el. Image:

67 HSF: Diagnostique etiologique
Causes des HSF: 1. Nephropathies congenitales: -agenesie renale -hypoplasie renale segmentaire 2. Reflux vesico-ureteral 3.Causes acquises de reduction nephronique(en particulier au cours des nephropathies vasculaires) 4. Infection par le VIH 5. Autres: -obesite, diabete -consommation d`heroine -drepanocytose et hypoxie renale chronique 6. Idiopathique, de loin les plus frequentes

68 HSF:L`evolution et le pronosticdes formes idiopathiques
-IRC progressive chez 25% des enfants et 70% des adultes, en 5-20 ans -la presence d`un syndrome nephrotique constitue un element de mauvais pronostic -risque de recidive de la maladie sur le transplant renal est eleve:30-35% -la corticotherapie doit etre maintenue a dose forte (1mg/kg/j) chez l`adult, pendant 4 mois avant de conclure a une cortico-resistance

69 La glomerulonephrite extra-membraneuse GEM
Epidemiologie: -est la premierre cause de syndrome nephrotique chez l`adult -elle est rare chez l`enfants -c`est encore plus frequente apres l`age de 60 ans -les hommes sont plus souvent atteints que les femmes

70 GEM:Tableau clinique -Dans plus de 85% des cas ,il existe un syndrome nephrotique -Le syndrome nephrotique est le plus souvent impur: -avec hematurie microscopique en 70%des cas -avec ou sans HTA ou IRC dans 30% de cas -Le GEM peut etre: -primitive:85% -secondaire15% -La thrombose de veines renales est une complication particulierement frequente au cours des GEM

71 GEM:Tableau clinique Causes des GEM secondaires
Cancers solides -surtout si l`age>50 ans -cancers pulmonaires, mammaires, coliques, les melanomes Lupus erythemateux dissemine -femme ans -la GEM peut preceder les autres signes -presence des depots de C1q Sarcoidose Cause rare Infections Rares (syphilis, lepre, hepatite B, filariose) Medicaments -sels d`or(1-5% des patients traites) -D-penicillamine

72 GEM:Diagnostique: La Biopsie Renale
Microscopie optique: -une absence de proliferation celulaire -une MBG normale( stade I),ou epaissie et spiculee sur son versant externe IF:depot extramembraneux( sur le versant externe de la MBG aux pieds de podocytes) constitues de IgG et C3

73 GEM:m.o. Image

74 GEM:IF Image:

75 GEM:IF Image:

76 GEM:Pronostic et traitement
L`evolution de GEM est variable: -25% des cas :remision spontane -50% des cas: persistance de syndrome nephrotique sans insuffisance renale chronique -25% des cas ->insuffisance renale chronique lentement progressive

77 GEM:Pronostic et traitement
Traitement : symptomatique et antiproteinurique: -restriction hydrosodee -diuretique -antivitamine K si l`albuminemie <20g/l -traitement anti-hypertenseur et anti-proteinurique(IEC en premier lieu) -traitement de la dyslipidemie(statines) Les immunosuppresseur ne seront discute que si le syndrome nephrotique est severe, genant ou s`il y a une IRC debutant ( corticotherapie, Cyclophosphamide, chlorambucil)

78 Les glomerulonephrites membrano- proliferatives
-sont devenues rares -syndrom nephrotic impur ou un syndrom nephrytic aigue associe a des signes de consommation du complement (voie alterne) -presence d`un facteur nephritique C3 -40-50% des malades evoluet vers l`IRC terminale en 5-10 ans -risque eleve de recidive apres transplantation

79 Les glomerulonephrites membrano- proliferatives
Les causes identifiees de GNMP sont: -les infection bacteriennes (supuration profonde,nephrite de shunt, endocardites) -les infection virales (hepatite C) -les hemopathies malignes avec cryoglobulinemie :lymphomes, LLC

80 La Glomerulonephrite a depots mesangiux D`IgA ( Maladie de Berger)
Epidemiologie: -est la plus frequente des glomerulonephrites observees dans le monde -son incidence:25 par million d`habitants et par an -est trois fois plus frequente chez l`homme que chez la femme -touche essentiellement l`adulte jeune -la pathogenie est inconnue -il existe de rares formes familiales

81 Maladie de Berger Tableau clinique
-dominee par l`HEMATURIE: 1.Hematurie macroscopique recidivante: -sans caillots, sans douleurs -typiquement apres une episode infectieux ORL -il n`a jamais ni signes cutanes, ni signes articulaires, ni douleurs abdominales 2.Hematurie microscopique isolee et asymptomatique -decouverte lors d`un examen systematique -les hematies peuvent etre deforme avec cylindres

82 Maladie de Berger Tableau clinique
Les autres signes: -une proteinurie -presente dans 80% des cas -<3g/24h(syndrome nephrotique est rare) -HTA -IRC -rare: glomerulonephrite aigue ou HTA maligne -augmentation serique des IgA en 50% des cas, -complement serique normal

83 Maladie de Berger Diagnostic
La biopsie renale: -parfois; proliferation mesangiale globale ou segmentaire(rarement la proliferation extracapilaire) -des depot mesangiaus des IgA avec parfois des depots des IgG et C3 (ces depot peuvet se voir egalement au cours des cirrhoses et du purpura rhumatoide)

84 Maladie Berger :m.o. Image:

85 Maladie Berger:IF Image:

86 Maladie Berger :m.el. Image:

87 Maladie de Berger Diagnostic differentielle
Avec syndrome Alport qui se traduit par ; -une hematurie macroscopique ou microscopique avec souvent une IRC ou proteinurie non nephrotique chez un jeune l`homme - l`enquete familial (transmission liee de l`X) -les signes associe:surdite de perception, anomalies ophtalmologiques (lenticone anterieur), leiomyomatose oesophagienne

88 Maladie de Berger Pronostic
-est tres variable: -50%des patients vont developper une insuffisance renale terminale dans les 25 ans qui suivent le diagnostic Facteurs de mauvais pronostic: -proteinurie elevee -HTA d`emblee -sexe masculin -presence d`une fibrose interstitielle ou de lesions vasculaires sur la biopsie

89 Maladie de Berger Traitement
Aucun traitement codifie: -symptomatique et reno-protecteur -patogenetique:d`un certain benefice des corticoides -la transplantation renale doit etre propose au stade D`IRC terminale, malgre au taux des recidive sur le grefon:40% apres deux ans -le recidive sur la grefe renale est en regle “peu parlante”cliniquement et n`altere la fonction renale qu`apres une dizaine d`annees ou plus

90 Autres pathologies avec depots mesangiaux d`IgA
Cirrhose Purpura rhumatoide Terrain Adult Enfant Incidence -25% des patients cirhotiques -cause frequente d`IR chez lenfant Histologie -proliferation mesangiale discrete -depot d`IgA -Proliferation mesangiale et epitelial(croissants) -Depots: d`IgA+C3+IgG+IgM+fibrine Proteinurie et hematurie -En 10% de cas -constantes Fonction renale normale IR parfois aigue (GNA ou GRRP) Signes extrearenaux Liee a la cirhose -cutanes, artrites, diarrhee sanglante ou syndrome occlusif

91 Glomerulonephrites rapidement progressives(GNRP)
-Def : mise en evidence sur la biopsie de croissants extracapillaires (proliferation de celules epithelialles ,avec aflux de cellules inflammatoires et depots de fibrine traduisant la necrose glomerulaire)=>insuffisance renale aigue ou rapidement progressive ,d`origine glomerulaire -sont des maladies rares, mais l`icidence augmente,notament chez les sujet age

92 GNRP: m.o. Image:

93 (GNRP)-Mecanismes physiopathologiques
Pathologie Topographie des depots Depots de complexe immune circulantes -Purpura rhumatoide -Cryoglobulinemie -LES -Maladie serique -Vascularite d`origine infectieuse Depot granuleux d`Ig Depots d`anticorps antiMBG -Syndrome de Goodpasture Depots lineaires d`Ig Mediation par les ANCA (vascularites pauci-immunes) -Granulomatose de Wegener -Polyangeite microscopique -GN extracapillaire isolee Depots de fibrine dans les croissants et les foyers de necrose

94 GNRP-diagnostic differentiel
1. La glomerulonephrite aigue 2. Les glomerulonephrites membrano-proliferatives

95 La glomerulonephrite aigue-Diagnostic
Terrain Enfant (90%) Adult jeune(10%) Atteinte renale Syndrome nephritique aigue: -Survenue brutale -Oedemes, HTA, Proteinurie(nephrotique en 30% des cas),Hematurie abondante Episode infectieux -episode recente -voies aeriennes superieures ou infection cutanee - Anticorps antistreptolisine Hypocomplementemie Avec baisse de C3 Indication de la PBR Inconstant chez l`adult (pas pour l`enfant)

96 La glomerulonephrite aigue-Diagnostic
-l`insuffisance renale est transitoire dans la GNA et persiste dans la GNRP -la forme tipique est: la glomerulonephrite aigue poststreptococique -MO: -proliferation endocapillaire -15% de cas: croissants extracapillaires -IF:de volumineux depats granuleux de C3 qui forment des “HUMPS” visibles au microscopie optique en situation sous epitheliale -pronostic: excellent avec guerison sans sequelles chez 90%des enfants et 80% des adultes -traitement :exclusivement simptomatique

97 La glomerulonephrite aigue-Traitement
Surveillance -Repos au lit -Restriction hydrosodee -Diuretiques de l`anse -Antihyperytenseurs -Dialyse si besoin -poids, oedemes, PA -creatininemie -proteinurie des 24h -hematurie -dosage mensuel du complement (doit etre normalise a 3 mois)

98 Le syndrome de Goodpasture :(SG)
Est le prototype de syndrome pneumorenal: -une GNRP -une hemorragie intra-alveolaire -la presence d`anticorps anti-MBG circulants et fixes de facon lineaire le long de la MBG. -Ac est dirige contre un Ag du domaine NC-1 de la chaine alfa 3 de la colagene de tip IV

99 Causes des syndromes pneumo-renaux
Syndrome de Goodpasture Granulomatose de Wegener Polyangeite microscopique IR avec oedeme pulmonaire de surcharge IRA( glomerulaire ou non) avec pneumopathie infectieuse

100 Le syndrome de Goodpasture :(SG)
Terrain Homme ans Signes pulmonaires -souvent revelateurs -dyspnee –detresse respiratoire -Hemoptysies : hemoragie alveolaire -Rx: infiltrats bilateraux Signes renaux -Syndrome de GNRP -Insuffisance renale souvent oligo-anurique Biopsie renale -GNRP avec croissants epitheliaux -Depots lineaire d`IgG le long de la MBG Anomalies biologiques -Syndrome inflamatoire -Presence d`anticorps anti-MBG circulants+++ -Anemie liee au hemorragies pulmonaires

101 Le syndrome de Goodpasture :(SG)
Terrain Homme ans Traitement symptomatique -Epuration extrarenale si besoin -Diuretiques de l`anse -O2 nasal -Tranfusion de culots globulaires Traitement specifique -Corticoides:15 mg/kg/j pendant 3 jours, puis 1 mg/kg/j pendant 6-8 semaines -Echanges plasmatiques+++ -Cyclophosphamide Pronostic -pulmonaire:bon, mais risque de rechute -renal: mediocre mais rechutes rares

102 SDR. GOODPASTURE Image:m.o

103 SDR. GOODPASTURE Image:IF

104 SDR. GOODPASTURE Image:m.el.

105 Les vascularites pauci-immunes
-Les GNRP pauci-immunes ont en commun: 1.l`absence des depots significatifs d`immunoglobulines dans les glomerules 2.la presence dans le serum d`anticorps anticytoplasme des polynucleaires(ANCA) -ANCA ont une rol pathogene -ANCA: 2 types selon l`aspect de la fluorescence sur les polynucleares: 1. ANCA cytoplasmique(c-ANCA): dirige contre la proteinase 3 et sont plutot associes a la Granulomatose de Wegener 2. ANCA perinucleaire (p-ANCA):dirige contre la myeloperoxydase et associes aux polyangeites microscopiques

106 Les vascularites pauci-immunes Signes clinique
Granulomatose Wegener Polyangeite microscopique Signes generaux Fievre ,arthralgies amaigrissement, Hyperleucocytose, myalgies, purpura, livedo, CRP elevee myalgies, purpura, livedo, CRP elevee ,fievre arthralgies amaigrissement, hyperleucocytose Signes renaux GNRP avec IRA Signes extra- Sinusite, ulceration nasales, otite, uveite, keratite, toux, dyspee, hemoptysies, infiltrats, ou nodules pulmonaires =>signes frequentes -douleurs abdominales, infiltrats pulmonaires, insuffisance coronaire, =>signes parfois absente (atteintes renale isolee++)

107 Les vascularites pauci-immunes Signes biologiques
Granulomatose Wegener Polyangeite microscopique Histologie renale -GN extracapilaire -Granulomes parfois:cellules epitheliales, cellules geantes -necrose fibrinoide de petit vaiseaux GN extracapilaire -infiltrat perivasculaire non granulomateux ANCA -(+) dans 90% des cas -De type c-ANCA Anti-proteinase 3 -(+)dans 80% des cas -de type p-ANCA, anty-mieloperoxydase

108 Les vascularites pauci-immunes traitement, pronostic, surveillance
♦Le traitement specifique: chorticoterapie et cyclophosphamide ♦ Pour les malades traitees la survie renale a 5 ans: - 75 % pour la Granulomatose Wegener - 40% pour les autres glomerulonephrites pauci-immunes

109 Les vascularites pauci-immunes traitement, pronostic, surveillance
La surveillance du traitement repose sur: -les signes cliniques -la creatininemie -la NFS et la CRP -la quantification des ANCA Le traitement n`est efficace qu`en l`absence de lesions renales fibreuses etendues

110 Les GNRP mediees par les complexes immunes
Pathologie Depots glomerulaires LES IgG+IgM, C3, C1q Cryoglobulinemie mixte IgG+IgM Purpura rhumatoide IgA

111 Atteintes renales du lupus erytemateux diseminee(LED)
-elle est cliniquement muette mais demontree par les biopsies renales dans la plupart de cas -elle est cliniquement bruyante chez environ 30-50% des patients -elle peut etre revelatrice de la maladie -sa frequence est accrue au cours de lupus presentant des signes d`activite immunologique (Hypocomplementemie, taux d`anticorps anti-AND eleves) -l`atteite renale du lupus est essentiellement glomerulaire(plusiers formes) la biopsie renale est indispensable -l`atteite renale est un facteur de morbidite et mortalite ou cours de LED

112 Signes evocateurs du LED
Terrain Signes cliniques Signes biologiques -femme jeune -en periode d`activite genitale -Signes cutanes (eryteme, lupus discoide) -ulcerations muqueses -polyarthrite -pleuresie, pericardite -convulsions, signes psychiatriques -anemie hemolytique leucopenie, thrombopenie -ANA -Anticorps anti-AND natif(+) -Hypocomplementemie - Anticorps antiphospholipides

113 Atteintes renales du LED Tableuax clinique
Les signes renaux: -Atteite renale peut evolutive: 1.syndrome de nephropathie glomerulaire non nephrotique 2. syndrome nephrotique presque toujours impur -Atteite renale rapidement evolutive : a) syndrom nephritique aigue (rarement en quelques jours) b) syndrom de glomerulonephrite rapidement progressive

114 Atteintes renales du LED Le diagnostic
Nephropathie lupique: -dans tous les cas la biopsie renale est indispensable -OMS: 6 classes des lesions renales glomerulaires -variabilite de l`atteinte d`un glomerule a l`autre -la presence de depots importants de toutes les immunoglobulineset de tous les composants du complement(C1q, C3, c4) -LED peut etre responsable d`un SHU ou d`un syndrom antiphospholipidique

115 Atteintes renales du LED Le diagnostic
La biopsie renale permet de diagnostiquer aussi: -les lesions tubulo-interstitielles -la presence de thromboses des capillaires ou des arterioles glomerulaires (microangiopathie thrombotiques avec anemie hemolitique thrombopenie insufisance renale) qui peuvent evoquer le syndrome antiphospholipides frequemment associe au lupus (traitement en urgence)

116 Les syndrome des antiphospholipidique(SAPL)
Def: -thromboses arterielle ou veineuses -et/ou avortement a repetition -anticorps antiphospholipide de type anticoagulat lupique ou anticardiolipine SAPL peut etre: -isole -associe a une conectivite

117 Les syndrome des antiphospholipidique(SAPL)
Principales lesions renales associees au SAPL sont: -SAPL associe a une nephropathie lupique -lesions thrombotiques intrarenales avec parfois:”syndrome catastrophique des antiphospholipides”: -IRA+HTA maligne+encephalophathie+signes des necrose cutanee -lesions des troncs des arteres renales et infarctus renaux -thrombose des veines renales

118 Classification OMS de nephropathie lupique
Cls Description Proliferation Traitements Specifiques: Steroides+/- Immunossupression Pronostic I Rein normal absence absention bon II. GN. mesangiale Endo- capillaire mesangiale moderee III GN proliferative segmentaire et focale Endo-capillaire franche discute Passage en cls.IV (25%)

119 Classification OMS de nephropathie lupique
Cls Description Proliferation Traitements Specifiques: Steroides +/- Immunossupression Pronostic IV GN proliferative diffuse Endo- capillaire +/- extra- capillaire Forme frequente(50%) Steroides et immunossupression -survie renale a 5 ans: =70% V GEM absence discute variable VI Sclerose glomerulaire absention IRC terminale

120 LED-Traitement -depend de classe (en principe seulement en stade III ou IV) La corticotherapie: -Bolus de methilprednisolone(en regle 3 bolus de 1 gr) -puis prednison per os(1mg/kg/j) -puis decroisance progressive sur 6 mois) -traitement d`entretien necesaire

121 LED-Traitement Les immunosuppresseurs:au stade IV surtout
-cyclophosphamide bolus mensuels ou po. avec relais par l`azathioprine ou autres immunosuppreseurs (ameliorer la survie renale a long terme, permet d`epargner les steroides)

122 LED-atteinte renale- Evolution
-25% des nephropathies lupiques evoluent vers l`IRC terminale dans une delai de 5 a10 ans -la maladie “s`eteint” apres le debut d`epuration extrarenales ou apres la greffe -recidive sur les grefon s`observe dans moins de 5% de cas

123 LED-atteinte renale- Prognostic
L`atteinte renale reste un facteur de pronostic majeur dans la maladie lupique Les pricipaux facteurs des mauvais prognostic dans la maladie lupique: -debut avant 15 ans -syndrome nephrotique -HTA -reponse mediocre au traitement avec persistanc d`une proteinurie -histologie de classe IV avec lesions sclerosantes

124 Les Amyloses-Definition
-Ensemble de maladies caracterisees par le depot localise au rein ou le plus souvent diffus, d`une substances amorphe constitue de proteines insolubles , fibrillaire, qui prennent la coloration du rouge Congo -On distingue: 1.Les amyloses AA compliquant les maladies inflammatoires chroniques:PR, Maladie du Chron, RCH, Cancr, infection prolongees 2.Les amyloses AL:derivees de chaines legeres d`Ig, principalement lambda 3.Les amyloses hereditaires, en particulier la maladie periodique ou fivre mediterraneene familiale

125 Les Amyloses-Tableau clinique
♦ Frequemment syndrome nephrotique intense au debut: -sans hematurie, ni HTA -persistent malgre l`insuffisance renale -avec presence de deux gros rein -avec presence d`une acidose tubulaire ♦ D`utres localisation de la maladie: -hepatomegalie -macroglosie -multinevrite -diarhee -atteinte cardiaque -neuropathie autonome

126 Les Amyloses il n`y a pas de traitement specifique de l`amilose AA, en dehors du traitement de la cause qui limite la progression des lesions dans la maladie periodique, la colchicine previent les crises douloureuses abdominales, les poussees febriles, et les depots d`amilose dans le rein

127 L`Amilose AL -peut avoir une difussion systemique avec une atteinte du rein,du foie, de la rate, du coer -Histologie renale: ♦ les depots d`amiloid peuvent interesser toutes les structures, mais il predominent habituellement dans les glomerules ♦ Ils obliterement progressivent le floculus , transformant le glomerule en un “pain a cacheter amyloide” -il n`y a pas de corellation entre le debit de proteinurie et l`abondance des depots

128 L`Amilose AL -Association d`une amylose AL au mielome agrave le pronostic -L`atteinte cardiaque est la principale cause de deces -l`atteinte renale est parfois aggravee par une intervention chirurgicale -Le traitement est celui de myelome lorsque celui-ci est au premier plan

129 Sdr. Neprotique secondaires:Afections malignes
♦ Au cours des proliferation monoclonales des lymphocytes B ou des plasmocytes et relever des atteintes renales diverses: -maladie de depots de fragments d`immunglobulines -rein de cryoglobuline -glomerulopathie a depots organises microtubulaires -GLM au cours de la maladie de Hodkin ♦ Les cancers epitheliaux (bronchiques et digestifs) : syndromes nephrotiques paraneoplasiques avec glomerulopathie extramembraneuse