Diagnostic différentiel en

Name: Diagnostic différentiel en
Uploaded: 2017-10-04T10:05:41+00:00
Duration: PTM20S29
Channel: Émilie Picard
Description: Diagnostic différentiel en

Diagnostic différentiel en
Rhumatologie Gilles Côté, M.D., omnipraticien, médecin-conseil à l’Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent. Octobre 2011

Rhumatologie L’histoire et l’examen clinique sont la base dans le diagnostic et l’évaluation d’une arthrite. Reconnaître que le patient souffre d’une arthrite est l’élément primordial. En effet, avec le développement de nouveaux traitements, nous pouvons empêcher le développement des déformations par un traitement précoce.

Rhumatologie Antécédents : il faut rechercher des antécédents personnels ou familiaux d’arthrite, d’arthrose ou de psoriasis … Une maladie inflammatoire de l’intestin; Des maladies cutanées (psoriasis, lupus), photosensibilité; Un phénomène de Raynaud; De la goutte; Une atteinte oculaire (uvéite, iritis); Un diabète qui est associé à plusieurs pathologies musculo- squelettiques telles la capsulite et les neuropathies; Arthrite dans la famille : arthrite rhumatoïde, spondylite ankylosante, arthrite psoriasique ou autre.

Rhumatologie Problèmes articulaires : blessure tendineuse, syndrome de douleur chronique (fibromyalgie), myopathie : Pas de limitation de mouvement, ni d’ankylose; Les mouvements actifs sont douloureux et dans certains axes seulement; Douleur localisée, superficielle (lorsque la structure est accessible à l’examen), touche un tendon, une bourse ou un ligament; sauf si la douleur est osseuse ou secondaire à la fibromyalgie.

Rhumatologie Problèmes articulaires : En présence d’un problème articulaire, les mouvements tant passifs qu’actifs sont douloureux et limités. Une ankylose est présente. La douleur est diffuse, profonde et localisée aux articulations.

Rhumatologie Problèmes articulaires : Non inflammatoires : arthrose primaire ou secondaire Absence de raideur matinale ou raideur légère < 30 minutes; Problème en général, pire le soir; Rougeur et chaleur le plus souvent absentes; Arthrose : augmentation du volume osseux; Douleur augmentée par l’activité. En cas de doute, en particulier pour les mains : procéder à une radiographie, faire un bilan sanguin approprié (voir la section sur le laboratoire) et assurer le suivi du patient. L’évolution permettra souvent de poser un diagnostic. L’histoire et l’examen permettent en général de déterminer que le problème est d’origine arthrosique.

Rhumatologie Problèmes articulaires : Problèmes inflammatoires On doit soupçonner la présence d’une arthrite devant des douleurs articulaires présentant les caractéristiques suivantes : Raideur matinale franche > 1 heure; Douleur plus marquée à l’éveil; Rougeur et chaleur peuvent être présentes; Gonflement articulaire (tissus mous). L’examen physique sera axé sur la recherche de synovite et de signes physiques de maladies associées aux arthrites.

Rhumatologie Diagnostic différentiel selon la présentation d’une arthrite Une arthrite aiguë : penser à la goutte, pseudogoutte, un Reiter, une arthrite septique ou virale; Une douleur articulaire chronique : arthrose, PAR, arthrite psoriasique; Épisodes intermittents : penser surtout à la goutte et à la pseudogoutte. Parfois, il peut s’agir d’une arthrite palindromique pouvant évoluer vers une PAR;

Rhumatologie Diagnostic différentiel selon la présentation d’une arthrite Certaines localisations nous orienteront davantage vers un diagnostic : Interphalangienne distale : arthrose, arthrite psoriasique. Une dactylite suggère une arthrite psoriasique ou un Reiter, Atteinte lombosacrée : arthrite axiale, Atteinte des MCP très suggestive d’une arthrite type rhumatoïde, Poignets, coude, MCP du 2e au 5e doigt, articulation glénohumérale : articulations rarement touchées par l’arthrose, Atteinte du premier orteil : fait soupçonner la goutte, la pseudogoutte ou de l’arthrose, Atteinte des hanches et des épaules de façon prédominante : une polymyalgia rheumatica, Pseudogoutte : touche souvent les genoux, les poignets ou les chevilles.

Principales arthrites Rhumatologie Monoarthrite L’élément le plus important demeure l’analyse du liquide synovial. Les éléments essentiels sont le décompte cellulaire, la culture et la recherche de cristaux. Le bilan sanguin peut être utile : acide urique, calcium-phosphore, ferritine, (dépistage de l’hémochromatose). Le diagnostic différentiel principal est le suivant : Arthrite infectieuse, jusqu’à preuve du contraire; Arthrite microcristalline; Arthrite associée à une atteinte axiale; Arthrite réactionnelle (maladie de Reiter).

Principales arthrites Rhumatologie Oligoarthrite Cinq articulations touchées ou moins et absence d’arthrite axiale : Arthrite psoriasique; Arthrite associée aux maladies inflammatoires de l’intestin; Goutte ou pseudogoutte; Une PAR peut être au début oligo-articulaire; Sarcoïdose. Cristaux d’acide urique

Principales arthrites Rhumatologie Arthrite axiale Classification : spondylite ankylosante, arthrite psoriasique, associée aux maladies inflammatoires de l’intestin, maladie de Reiter, spondyloarthropathie indifférenciée. Diagnostic : principalement avec l’histoire, l’examen et les radiographies des sacro-iliaques : Une histoire familiale peut être présente; Une uvéite peut nous orienter vers ce diagnostic; HLA-B27, utile seulement si tableau clinique compatible; La scintigraphie osseuse est peu utile; Diagnostic difficile durant les premières années d’évolution.

Principales arthrites Rhumatologie Polyarthrite Plus de cinq articulations atteintes au-delà de six semaines. On doit attendre une persistance des symptômes d’une durée d’au moins six semaines avant de poser un diagnostic de polyarthrite étant donné les conséquences pour le patient. Une arthrite réactionnelle rentre dans l’ordre presque toujours avant ce délai. Arthrite rhumatoïde; Arthrite psoriasique; Collagénoses (connectivites); La pseudogoutte et la goutte.

Principales arthrites Rhumatologie Polyarthrite L’arthrite rhumatoïde Le diagnostic est surtout clinique, le facteur rhumatoïde et les anti-CCP ne doivent être demandés que devant un tableau clinique compatible. Les radiographies des mains et des pieds doivent être faites si la maladie évolue depuis quelques mois. PAR Arthrose

Principales arthrites Rhumatologie Polyarthrite L’arthrite psoriasique Le diagnostic est clinique : identifier l’atteinte cutanée peut nécessiter un examen soigneux, parfois l’arthrite peut précéder l’atteinte cutanée. Une histoire familiale est parfois présente. L’atteinte au niveau des mains peut être typique. L’image radiologique peut être très utile au diagnostic.

Principales arthrites Rhumatologie Polyarthrite Collagénoses (connectivites) Les collagénoses sont des maladies relativement rares, l’évaluation clinique est l’élément le plus important, les anticorps antinucléaires (ANA ou FAN) ainsi que les anticorps spécifiques (anti-DNA, anti-RO, etc.) ne doivent être demandés que lorsque la probabilité de la maladie recherchée est relativement élevée.

Principales arthrites Rhumatologie Polyarthrite La goutte et la pseudogoutte Les arthrites microcristallines peuvent parfois causer une atteinte polyarticulaire pouvant mimer une arthrite rhumatoïde. Toutefois, c’est rarement la présentation initiale, ces maladies sont présentes habituellement depuis plusieurs années et ont déjà été diagnostiquées.

Principales arthrites Rhumatologie Une évaluation clinique structurée (questionnaire, examen physique, bilan radiologique) associée à une utilisation appropriée des tests de laboratoire permet un diagnostic précis dans la majorité des cas. Toutefois dans certains cas, même pour un expert, c’est le suivi, parfois sur plusieurs années, qui permet un diagnostic précis.

Diagnostic différentiel selon l’âge Diagnostic différentiel en Rhumatologie Chez l’enfant et l’adolescent Les arthrites sont souvent oubliées dans les diagnostics différentiels des problèmes articulaires chez l’enfant. L’arthrite rhumatoïde juvénile appelée maintenant arthrite juvénile idiopathique est de loin l’arthrite la plus fréquente : Il existe trois formes, soit une polyarthrite, une oligoarthrite ou une forme systémique; Le facteur rhumatoïde est presque toujours absent, mais les anticorps antinucléaires souvent présents.

Diagnostic différentiel selon l’âge Diagnostic différentiel en Rhumatologie Chez l’enfant et l’adolescent Le lupus érythémateux ainsi que la dermatomyosite peuvent survenir avant l’âge adulte. Les autres connectivites sont très rares. Le purpura d’Henoch-Schönlein est une cause relativement fréquente de synovite chez l’enfant. L’arthrite est un diagnostic d’exclusion chez l’enfant. Il faut toujours éliminer une infection, une maladie métabolique osseuse ou une maladie hématologique comme la leucémie.

Diagnostic différentiel selon l’âge Diagnostic différentiel en Rhumatologie Chez le jeune adulte Les arthrites frappent souvent au début de l’âge adulte, en particulier, chez les femmes pour l’arthrite rhumatoïde et le lupus et chez l’homme pour les arthrites axiales. Arthrites les plus fréquentes : L’arthrite rhumatoïde; Sarcoïdose; Arthrite virale; Les connectivites sont rares dans la pratique d’un omnipraticien. Les symptômes systémiques sont habituellement prépondérants; les symptômes articulaires souvent ne sont pas l’élément qui domine le tableau clinique. Spondylarthropathies (arthrites axiales) : arthrite psoriasique, arthrites associées aux maladies inflammatoires de l’intestin, syndrome de Reiter, spondylite ankylosante.

Diagnostic différentiel selon l’âge Diagnostic différentiel en Rhumatologie Chez l’adulte âgé L’arthrite rhumatoïde de la personne âgée est fréquente À noter que le facteur rhumatoïde est souvent absent. La Polymyalgia Rheumatica peut être associée à des légères synovites des mains et des poignets ou des arthralgies. Toutefois, l’atteinte des ceintures, des épaules et des hanches est l’élément essentiel du tableau. La pseudogoutte est relativement fréquente, bien que la présentation sous forme de monoarthrite ou d’oligoarthrite soit la plus fréquente; le tableau clinique peut ressembler à une arthrite rhumatoïde, les articu-lations les plus fréquemment touchées sont les genoux et les poignets. La goutte, après plusieurs années d’évolution, peut présenter un tableau polyarticulaire et atteindre même les mains et les poignets, alors qu’initialement, elle est beaucoup plus fréquente aux membres inférieurs.

Tableau résumé des principales arthrites Diagnostic différentiel en Rhumatologie Clinique Symétrique; Polyarticulaire; Atteinte périphérique; MCP et IPP souvent atteints; Maladie souvent atypique dans la 1re année. Facteur rhumatoïde présent dans 50 % des cas initialement et 75 % après un an; Anti-CCP plus sensible et plus spécifique; Sédimentation augmentée dans la plupart des cas; Anémie inflammatoire fréquente. Les signes apparaissent après quelques années; Érosion, déminéralisation péri-articulaire. Arthrite rhumatoïde Laboratoires Radiographies

Tableau résumé des principales arthrites Diagnostic différentiel en Rhumatologie Clinique Arthrose Asymétrique; IPP et IPD; MCP non atteints; Douleur mécanique. Normaux. Sclérose; Ostéophytes; Pincement articulaire. Laboratoires Radiographies

Tableau résumé des principales arthrites Diagnostic différentiel en Rhumatologie Clinique Fibromyalgie Myalgies diffuses; Absence de synovites; Points gâchettes positifs; Fatigue, insomnie. Normaux; Diagnostic uniquement clinique. Normales. Laboratoires Radiographies

Tableau résumé des principales arthrites Diagnostic différentiel en Rhumatologie Clinique Arthrite psoriasique Mono ou oligo-articulaire (30 à 50 % des cas); Arthrite symétrique : affection des mains et des pieds souvent associée à une atteinte des ongles, (30 à 50 % des cas), touche surtout les IPP et les IPD, mais peut ressembler à la PAR; Arthrite axiale : avec peu d’atteinte périphérique (5 % des cas); Arthrite mutilante : très sévère (environ 5 % des cas), résulte en ostéolyse au niveau des phalanges et des métacarpes avec déformation. Souvent normal; Dans les formes sévères, la sédimentation peut être élevée. Arthrite souvent peu érosive sauf dans les formes mutilantes; L’aspect peut être typique; Rayons X des sacro-iliaques dans les arthrites axiales. Laboratoires Radiographies

Tableau résumé des principales arthrites Diagnostic différentiel en Rhumatologie Clinique Spondylarthropathie séronégative Spondylite ankylosante ou spondylarthropathie associée à une arthrite psoriasique, un syndrome de Reiter ou une arthrite entéropathique. Atteinte axiale et des sacro-iliaques; Atteinte asymétrique; Rechercher : psoriasis, dactylite, uvéite, symptômes digestifs. HLA B27 en général positif; Facteur rhumatoïde négatif; Test de chlamydia positif (Reiter). Sacro-iléite (visible radiologique après quelques années); Signes plus précoces au TACO ou à la résonance; Syndesmophytes; Érosions asymétriques. Laboratoires Radiographies

Tableau résumé des principales arthrites Diagnostic différentiel en Rhumatologie Clinique Arthrite microcristalline Goutte Pseudogoutte Tableau aigu; Mono/oligoarthrite; Peut mimer une PAR. Présence de cristaux à la ponction articulaire; Le taux d’acide urique peut être normal lors d’une crise de goutte, le mesurer idéalement deux semaines après la crise. Goutte : érosion 1er MTP (après plusieurs années); Pseudogoutte : chondrocalcinose (non spécifique). Laboratoires Radiographies Cristaux d’acide urique

Tableau résumé des principales arthrites Diagnostic différentiel en Rhumatologie Clinique Polymyalgia rheumatica Maladie très rare avant 60 ans; Début subit avec atteinte de l’état général; Myalgies des ceintures scapulaires et pelviennes; Réponse spectaculaire à la prednisone. Sédimentation élevée dans 90 % des cas; Sérologies négatives. Normales; La présence d’érosion signifie une autre forme d’arthrite. Laboratoires Radiographies

Tableau résumé des principales arthrites Diagnostic différentiel en Rhumatologie Clinique Lupus érythémateux disséminé Photosensibilité; Raynaud; Pleuropéricardite; Atteinte SNC; Rash malaire; Atteinte rénale. ANA positif (95 % des cas); Si Anti-DNA positif : très spécifique; Analyse d’urine perturbée si atteinte rénale. Arthrite non érosive. Laboratoires Radiographies

Tableau résumé des principales arthrites Diagnostic différentiel en Rhumatologie Les connectivites autres que le lupus (sclérodermie, polymyosite, dermatomyosite, connectivites mixtes) sont rares dans la pratique de l’omnipraticien. Les sérologies spécifiques seront demandées devant un tableau compatible. En général, l’arthrite ne domine pas le tableau clinique. Devant une arthrite aiguë persistant quelques semaines seule-ment, il faut toujours envisager la possibilité d’une arthrite virale (hépatite B ou C, rubéole parcovirus B19, rubéole). La sarcoïdose peut être à une arthrite des genoux, des chevilles, des membres inférieurs ou à un érythème noueux.

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