Sémiologie Rhumatologie Membres Inférieurs

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1 Sémiologie Rhumatologie Membres Inférieurs
Service de rhumatologie Pr Euller Ziegler

2 Généralités Classification: Pathologies articulaires
Pathologies périarticulaires Pathologies osseuses Pathologies musculaires Pathologies nerveuses périphériques

3 Généralités pathologie articulaire
Arthrites Atteignent la synoviale Étiologies variables Infectieuses Immunologiques Microcristallines A tout âge Signes inflammation Cliniques, biologiques et imageriques 1 ou plusieurs articulations Évolution Par poussées/ rémission Vers guérison ou chronicité

4 Généralités pathologie articulaire
Arthrose Atteint le cartilage Processus dégénératif Rôle : âge, troubles mécaniques, traumatismes… Rare avant 40 ans Fréquence augmente avec âge Pas de caractère inflammatoire 1 ou plusieurs articulations voir rachis Évolution chronique

5 Généralités Pathologie nerveuse périphérique
Atteints radiculaires Sciatique Cruralgie Atteintes tronculaires Plexus sacré Syndrome canalaire Canal tarsien

6 Interrogatoire Motif Consultation/hospitalisation
Plainte fonctionnelle/signe physique Histoire de la maladie Exhaustive Début Facteur déclenchant aggravant et antalgique Contexte, contage Signes généraux associés Évolution Traitement entrepri, leur efficacité et tolérance

7 Interrogatoire Antécédents Habitus
Personnels Médicaux, chirurgicaux et gynécologiques Familiaux Habitus Consommation alcoolotabagique Mode de vie : Autonomie? Profession Loisirs : activité physique Allergies : médicamenteuses, alimentaires Traitements en cours

8 Interrogatoire Douleur
Siège et irradiation (se faire montrer avec le doigt) Chronologie Chronique > 6 mois ou aiguë Horaire: mécanique ou inflammatoire Nature et intensité : EVA Circonstances d ’apparition Facteur aggravant ou améliorant Efficacité des traitements

9 Y a-t-il un impact sur l’articulation ?
Interrogatoire Raideur et limitation des mouvements Y a-t-il un impact sur l’articulation ? Enraidissement Blocages Ressauts Craquements Instabilité

10 Y a-t-il un impact sur la fonctionnalité ?
Interrogatoire Impotence fonctionnelle Y a-t-il un impact sur la fonctionnalité ? Marche Boiterie périmètre, canne Mouvements usuels toilettes, repas, travail… Instruments outils d’évaluation : échelle générique et spécifique

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12 Signes fonctionnels osseux
Douleur Siège et irradiation Chronologie ancienneté horaire Nature et intensité Variations circonstance d ’apparition Ce qui augmente ou diminue Généraux Locaux Impotence fonctionnelle

13 Signes fonctionnels musculaires
Fatigabilité Myalgies Crampes Impotence fonctionnelle

14 Examen physique Complet Comparatif Chiffré Calme... Daté et signé
Dans le temps Dans l ’espace Chiffré En angles En centimètres Calme... Daté et signé

15 Examen physique Sur malade entièrement dévétu
Inspection, palpation, étude des mouvements statiques et dynamiques Examen somatique complet indispensable

16 Examen articulaire Inspection Téguments
Modifications de forme et de volume Tuméfaction articulaire Position antalgique Attitudes vicieuses Ex : valgus/varus, flessum..

17 Examen articulaire Palpation Repères osseux
Plans cutané, sous cutané, musculaire, capsulo-ligamentaire Synoviale Points douloureux Volume ? Consistance ? Épanchement? (distension, fluctuation, choc rotulien)

18 Examen articulaire Étude des mouvements Définitions
3 sortes de mouvements Actifs, passifs, actifs contrariés Position de référence Mouvements élémentaires flexion, extension, abduction, adduction, rotations Mouvements combinés (ex:circumduction) Mouvements globaux (action réalisée)

19 Examen articulaire Étude des mouvements Mesures d ’amplitude
Appréciation subjectif ou objective En angles ou en distances Interprétation des résultats Comparativement Aux cotés opposés Aux normes Notion de variation individuelles

20 Examen articulaire Étude du mouvement
Perturbations des mouvements physiologiques Douleurs Ressauts, blocages Limitations Laxité Mouvements anormaux Latéralité Tiroir Rotation Piston

21 Signes physiques osseux
Tuméfaction Déformation Fractures (déplacement ?) Sur os sain Sur os pathologique Douleur provoquée État des parties molles sus jacentes

22 Signes physiques musculaires
Modifications de volume Atrophie (ex: gonarthrose) Hypertrophie Topographie, mensurations comparatives Modifications de consistance Hypotonie Hypertonie Fasciculations Troubles neurologiques associés ? Motricité, sensibilité,réflectivité...

23 Sémiologie du genou

24 Signes fonctionnels Douleur Impotence Siège, irradiations
Chronologie: ancienneté, horaire Nature et intensité Circonstances Impotence Permanente Paroxystique Blocage Dérobement

25 Signes physiques Inspection
Statique: Normale Troubles statiques

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27 Signes physiques Inspection
Dynamique Bascule du genou (lié à arthrose=tardif, ligamentaire=apparition précoce) Aspect des genoux Normal Pathologique Épanchement genou Tuméfactions s’étendant au delà cavité du genou

28 Signes physiques Inspection
Kyste de l’articulation péronéo-tibiale Kyste ménisque externe

29 Signes physiques Inspection
Aspect genou pathologique Amyotrophie Encoche sus-rotulienne : rupture du tendon du quadriceps

30 Signes physiques Inspection
Gros hygroma prérotulien

31 Signes physiques Palpation
Tous les plans (superficiel > profondeur) État de la synoviale Choc rotulien Points douloureux rotule, interligne, condyles, tendons, ligaments Creux poplités Mensurations

32 Recherche épanchement choc rotulien

33 Kyste poplité

34 Signes physiques Étude des mouvements
Flexion extension Se mesure en prenant extension complète = 0 Flexion complète = 150 ° (talon poussé à la fesse) Flexion active ne dépasse pas 135° (Goniomètre) Examen comparatif Extension complète sinon flexum Rotations Mouvements contrariés

35 Signes physiques Les mouvements anormaux
Le syndrome méniscal Recherche points douloureux Cri du ménisque Signe de Mac Murray Signe d ’Apley (Griding test)

36 Le syndrome méniscal Douleur réveillée à la pression Genou à 90°

37 Le syndrome méniscal La manoeuvre de Mac Murray
Flexion forcée en rotation externe Compression de l’interligne interne Réveille la douleur du ménisque interne

38 Le syndrome méniscal Signe d ’Apley (Grinding Test)

39 Signes physiques Les mouvements anormaux
Le syndrome rotulien Signes fonctionnels Douleurs à la percussion Douleur au palper rotulien Signe du rabot Douleur à l’extension contrariée

40 Palpation rotule

41 L ’examen doit toujours être complet

42 Sémiologie de la hanche

43 Sémiologie de la hanche
Recherche antécédents Pédiatriques Ressaut de hanche, rhume de hanche, arthrite septique, ostéochondrite, épiphysiolyse… Familiaux de luxation congénitale Provenance géographique : Bretagne +++ Personnels Traumatiques Diabète, dyslipidémie, corticothérapie, éthylisme chronique hémopathie... Traitement

44 Sémiologie de la hanche
Signes fonctionnels Douleur Siège et irradiation Chronologie : chronique/aigüe Nature et intensité Circonstances Boiterie Rarement un motif de consultation, souvent secondaire à la douleur Raideur Motif de plainte surtout chez les sujets âgés, avec difficultés à enfiler les chaussettes Impotence fonctionnelle Score algofonctionnel

45 Sémiologie de la hanche
Signes physiques Inspection Debout, marche, décubitus Bascule du bassin Inégalité membres, position vicieuse en abduction ou adduction hanches, scoliose Boiterie Douleur, raideur, raccourcissement d’un membre inférieur, insuffisance des muscles fessiers uni ou bi-latérale, luxation Attitude vicieuse Tuméfaction Amyotrophie muscles fessiers

46 Sémiologie de la hanche
Palpation Points douloureux Consistance d ’une tuméfaction ADP Mensuration État musculaire

47 Figure 1 : Bassin de face. 1. articulations sacro-iliaques ; 2
Figure 1 : Bassin de face. 1. articulations sacro-iliaques ; 2. ligne innominée ; 3. sacrum ; 4. symphyse pubienne ; 5. branche ilio-pubienne ; 6. extrémité supérieure du fémur ; 7. ischion.

48 Sémiologie de la hanche
L’état musculaire Amyotrophie du quadriceps Mesure objective comparative par la mesure du périmètre de cuisse au même niveau. Testing de la force musculaire comparativement au côté sain. Moyen fessier : par la manœuvre d’abduction contrariée Décubitus latéral sur le côté opposé. Déficit est côté entre 0 et 5

49 Sémiologie de la hanche
Étude des mouvements Actifs Passifs Flexion, extension, abduction, rotation externe, rotation interne

50 Sémiologie de la hanche
Flexion : 135° ou plus

51 Sémiologie de la hanche
Extension:

52 Sémiologie de la hanche
Abduction = 45° Adduction = 30°

53 Sémiologie de la hanche
Rotation interne 45 ° Rotation externe 35° technique Décubitus dorsal cuisse et jambe à 90°, jambe en dedans ou dehors 45° en RI et 35° en RE Cuisse et jambe étendue

54 Douleurs articulaires
Diagnostics d’une douleur de la région de la hanche Douleurs articulaires Maladies inflammatoires Polyarthrite rhumatoïde, Spondylarthropathie, Pseudo polyarthrite rhizomélique Maladies dégénératives : Arthrose Maladies métaboliques : Chondrocalcinose Infections : Arthrite septique de la hanche Tumeurs synoviales Bénignes : chondromatose, synovite villo-nodulaire Malignes : synovialosarcome Maladies osseuses métaphysaires : intra-articulaires

55 Diagnostics d’une douleur de la région de la hanche de l’adulte
Maladies osseuses métaphysaires intra-articulaires Tumeurs osseuses Bénignes : ostéome ostéoïde, dysplasie fibreuse Malignes : sarcomes, myélome, métastases Maladie osseuse de Paget Ostéoporose : fracture du col fémoral Ostéonécrose de la tête fémorale Algodystrophie

56 Diagnostics d’une douleur de la région de la hanche de l’adulte
Douleurs périarticulaires Bursites : trochantérienne, psoas-iliaque Tendinites : trochanter, adducteurs Douleurs projetées Origine dorso-lombaire Abdominale ou rétro-péritonéale Herniaire (hernie crurale, hernie inguinale) Neurologique Vasculaire

57 Back up

58 Bilan radiologique La coxométrie

59 Sémiologie de la hanche La coxométrie
Elle permet d’évaluer objectivement une dysplasie de hanche éventuelle. Valeurs normales: Couverture de la tête par le cotyle : est apprécié par l’angle de Wiberg sur la radiographie de face : entre la verticale passant par le centre de la tête et la ligne passant par le rebord du cotyle = angle VCE ≥ 25° ou sur un faux profil de Lequesne. Obliquité du toît:  HTE ≤ 15° Angles cervicaux diaphysaires : C’est l’angle délimité par l’axe du col (ligne joignant le centre de la tête du fémur et le milieu de la base du col) et l’axe de la diaphyse fémorale. Cet angle est de 128° chez l’homme en moyenne, et de 127° chez la femme. Coxa valga quand angle cervico-diaphysaire est supérieur à 130° Coxa vara quand angle cervico-diaphysaire est inférieur ou égal à 125°.

60 Echelle Visuelle Analogique
la pire douleur Absence de douleur

61 Indice de Steinbrocker
Stade 1: activité normale sans géne Stade 2: Mouvements normaux, sauf gène à certains mouvements dans une ou plusieurs articulations Stade 3: Mouvements limités, sujet pas capable de s ’adonner à ses activités habituelles. Stade 4: Sujet grabataire

62 Le syndrome de laxité ligamentaire La laxité antérieure (Jerk test)
Patient en décubitus dorsal, Cuisse fléchie à 45°, Genou à 90°, Jambe en rotation interne. La main inférieure saisit le pied qu’elle met en rotation interne tandis que la main gauche exerce une contrainte en valgus sur l’extrémité supérieure de la jambe La définition mécanique du Jerk est un changement brutal du rapport des deux surfaces, ce qui apparaît lors de la réduction de la subluxation en fin d’extension.

63 Sémiologie de la hanche
Exemple anomalie de la hanche recherchée Boîterie de Trendelenbourg Insuffisance des muscles fessiers Inclinaison du bassin du côté opposé au fessier faible Compensation par le rachis et les épaules en s’inclinant du côté des fessiers faibles, alors que normalement le bassin et les épaules restent horizontaux. Étiologie Paralysie des fessiers (séquelles de poliomyélite) Insuffisance des muscles fessiers provoquée par des douleurs de hanche Coxa vara : l’angle du col fémoral est diminué, ainsi le bras de levier est modifié et les fessiers sont détendus et deviennent moins efficaces.