Dr. A .BOUZERDA 1CMC .Agadir

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1 Dr. A .BOUZERDA 1CMC .Agadir
Je revascularise toutes les lésions coronaires significatives à la phase aigue de l’IDM ? Dr. A .BOUZERDA 1CMC .Agadir 10 ème édition du printemps de cardiologie Marrakech

2 ATL primaire traitement de référence STEM +++
Atteinte multitronculaire dans 50% . ESC / ACC : traitement de Culprit lésion . Problème actualité : PEC des lésion associées ?

3 DEFINITIONS Revascularisation complète: MULTIPLE PCI
Pendant la phase aigue: traitement de toutes les lésions angiographiques . Revascularisation différé : STAGED PCI Même hospitalisation / quelques semaines après ATC primaire Données de l’angiogramme /étude fonctionnelle Traitement conservateur : CULPRIT LESION ALONE Approche médicale post Angioplastie Primaire

4 Fréquence de l’atteinte pluritronculaire 40 à 65%

5 Impact pronostique de l’atteinte pluritronculaire
Sorajja P Eur Heart J 2007;28(14):

6 Atteinte multi tronculaire et STEMI : Impact pronostic
Sorajja et al. Eur Heart J, 2007

7 HOMME , 54 ans, H3 IDM antérieur, ATL primaire

8 Coronaire droite

9 Stratégie ?

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13 Que nous disent les recommandations ?

14 Que nous disent les données de la littérature?
Bainey KR et al. Am Heart Journal 2014;167:1-14

15 L’angioplastie de plusieurs vaisseaux en phase aigue est associée a une augmentation de la mortalité hospitalière

16 L’angioplastie différée de plusieurs vaisseaux( staged procedure) est associée a une amélioration de la survie hospitalière et à long terme

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18 Atteinte multitronculaire et STEMI: PRAMI

19 PRAMI Etude randomisée , 465 STEMI 5 Centres Objectif :
Evaluer si le traitement systématique des lésions non coupables à la phase aigue réduit MACE à 2 ans

20 PRAMI

21 PRAMI Limites ++++ Pas d’ évaluation a distance des lésions non TTT
Territoire de IDM inférieur Echantillon de petite taille , Exclusion des patients Arrêt prématuré +++

22 Les Anglais brisent les tabous de l’artère non coupable

23 CvLPRIT

24 CvLPRIT Objectif : évaluation d’une stratégie de revascularisation complète contre une revascularisation limitée à l’artère coupable au cours d’une angioplastie primaire pratiquée pour un SCA ST+ Schéma Étude randomisée, ouverte 296 patients présentant un SCA ST+ pluritronculaires (artère coupable et ≥ 1 artère épicardique avec sténose significative) Critère principal de jugement : mortalité totale, récidive d’IDM, insuffisance cardiaque, geste de revascularisation à 12 mois

25 CvLPRIT: résultats

26 CvLPRIT

27 CvLPRIT

28 PRAMI / CvLPRIT Une limitation de la taille de l’infarctus et de la zone péri-infarctus par amélioration des flux collatéraux Réduire l’ischémie des segments non liée à l’artère coupable qui serait un facteur majeur de la genèse des événements cardiovasculaires majeurs post-IDM Réduire les durées d’hospitalisation mais également les explorations à la recherche d’ischémie post-SCA.

29 LES DETRACTEURS élévations de troponine qui pourraient avoir un impact spécifique . il existe un sur-risque de néphrotoxicité dont les conséquences sur la morbi-mortalité sont bien établies Enfin, les travaux avec la FFR montrent que l’évaluation hémodynamique des lésions est fondamentale dans l’optimisation de la prise en charge des lésions coronariennes

30 DANAMI-3-PRIMULTI Lancet 2015; 386: 665–71

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32 DANAMI 3 – PRIMULTI : résultats

33 DANAMI 3 – PRIMULTI : résultats

34 Alors que faire ? J’attends d’avoir des données complémentaires
et je décide au cas par cas ….? Je fais comme les Anglais: tout et tout de suite ? Je revascularise tout en deux temps ?

35 COMPLETE (3900 patients)

36 Pour Conclure Données scientifiques concordantes , dérangeantes mais convaincantes . Diminutions des épisodes ischémiques mais aussi des événements cardiaques graves . Conséquences économiques : séjour hospitalier ….

37 Délai optimal de la revascularisation reste débattu
Garder son « bon sens clinique » en attendant les résultats des études en cours