Diagnostic et prise en charge D. Bouvry, A. de Lassence

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1 Diagnostic et prise en charge D. Bouvry, A. de Lassence
CMU 2004 HEMOPTYSIE Diagnostic et prise en charge D. Bouvry, A. de Lassence

2 SIX QUESTIONS DEVANT UNE HEMOPTYSIE
S’agit-il d’une hémoptysie? Quelle est la gravité de l’hémoptysie? Où l’orienter? Quelle est la localisation du saignement? Quelle est l’étiologie? Quel est le traitement à proposer?

3 CAS CLINIQUE Femme de 55 ans
Antécédents de tuberculose pulmonaire dans l’enfance Appel du SAMU pour crachats de sang rouges répétés depuis le matin

4 S’agit-il d’une hémoptysie?
EVALUATION INITIALE S’agit-il d’une hémoptysie? Quelle est la gravité de l’hémoptysie? Où l’orienter? Quelle est la localisation du saignement? Quelle est l’étiologie? Quel est le traitement à proposer?

5 CONFIRMER LE DIAGNOSTIC D’HEMOPTYSIE
Définition : émission de sang rouge provenant des voies aériennes sous-glottiques En général sang aéré émis au cours d’un effort de toux Diagnostics différentiels Hématémèse Saignement d’origine ORL (épistaxis) (hémorragie intra-alvéolaire)

6 CAS CLINIQUE Anamnèse : tuberculose ancienne, pas d’exploration pulmonaire depuis plusieurs années, tabac 1 paquet/j Expectoration de sang rouge : 1 verre SaO2 AA 93%, FR 25/min PA 135/70, FC 83/min

7 Quelle est la gravité de l’hémoptysie?
EVALUATION INITIALE S’agit-il d’une hémoptysie? Quelle est la gravité de l’hémoptysie? Où l’orienter? Quelle est la localisation du saignement? Quelle est l’étiologie? Quel est le traitement à proposer?

8 EVALUER LA GRAVITE DE L’HEMOPTYSIE (1)
Volume (>100ml ?) [ ml] Débit Abondance souvent sous-estimée Retentissement respiratoire : SaO2, FR, PaO2 Fonction respiratoire sous-jacente étiologie sous-jacente évidente (facteur de gravité): cancer broncho-pulmonaire, tuberculose aspergillome troubles de l’hémostase

9 EVALUER LA GRAVITE DE L’HEMOPTYSIE (2)
Une stabilité hémodynamique ou l’absence d’anémie peuvent être (sont) faussement rassurante Gravité = ASPHYXIE (noyade)

10 Où l’orienter? S’agit-il d’une hémoptysie?
Quelle est la gravité de l’hémoptysie? Où l’orienter? Quelle est la localisation du saignement? Quelle est l’étiologie? Quel est le traitement à proposer?

11 ORIENTATION EN PRE-HOSPITALIER
Urgence USC Réa… … là où il y a: Réanimation Radio interventionnelle +++ Chirurgie thoracique

12 Prise en charge (urgence)
*Angor *inf mesentère *AVC O2, perf, vasoconstricteur: GLYPRESSINE* (terlipressine) 1 à 2 mg IV toute les 4h (arrêt qq h avant artério?) Décubitus coté hémorragie Radio pulmonaire GDS NFS, hémostase… ECG (glypressine)

13 Quelle est la localisation du saignement?
S’agit-il d’une hémoptysie? Quelle est la gravité de l’hémoptysie? Où l’orienter? Quelle est la localisation du saignement? Quelle est l’étiologie? Quel est le traitement à proposer?

14 LOCALISATION Primordiale pour guider le traitement
-Clinique et RP (jusqu’à 60%) -Fibroscopie précoce +/- répétée (70%) risques: anxiété et toux => majorent le saignement -TDM thoracique sans inj (70%) Diagnostic topo & étio -Pas d’artériographie à visée diagnostic

15 TDM -Opacités en verre dépoli -Comblement alvéolaire
-Lésion étiologique

16 Fibroscopie Précoce – en période hémorragique –répétée
Risque: toux et majoration de la détresse respiratoire Échec: inondation ou non visualisation 1-Confirme le diagnostic d’hémoptysie 2-Précise localisation jusqu’en segmentaire ou sous segmentaire 3-Bilan étio (DDB, Cancer…) 4-Prélèvements possibles (anapath, microbio) 5-Traitement local: instillation (sérum phy, xylo, adré…) Exclusion par sonde à ballonnet

17 Détresse respiratoire
Cas clinique… Au retour du scanner: Hémoptysie abondante (un haricot) et Détresse respiratoire …CAT

18 INTUBATION 1-Intubation sélective: Si hémoptysie massive:
si inondation: protége poumon controlatéral en attente embolisation ou chirurgie sous contrôle endoscopique à Gauche: pb placement (fibro), à Droite: exclue LSD

19 Hémostase locale sous fibro
2-Exclusion par sonde à ballonnet 3-Instillation per fibro serum phy (20-50 ml) Xylocaïne adrénaliné (0.2mg/20ml) Adrénaline (1mg/20ml ser phy) Glypressine (1mg/5ml) 4-Sonde à double lumière (Carlens) difficile, non recommandé, fibro impossible

20 Sonde de CARLENS®

21 Quelle est l’étiologie?
S’agit-il d’une hémoptysie? Quelle est la gravité de l’hémoptysie? Où l’orienter? Quelle est la localisation du saignement? Quelle est l’étiologie? Quel est le traitement à proposer?

22 ETIOLOGIES Cancer broncho-pulmonaire (20-30%)
Révélatrice, minime Stade évolué, massive Fistule broncho-pleurale post-op Nécrose tumorale post radiothérapie Tuberculose: parfois massive Bronchectasies… DDB BPCO (surinfection, cancer…) Aspergillose…

23 Quel est le traitement à proposer?
S’agit-il d’une hémoptysie? Quelle est la gravité de l’hémoptysie? Où l’orienter? Quelle est la localisation du saignement? Quelle est l’étiologie? Quel est le traitement à proposer?

24 Origine du saignement Circulation systémique bronchique +++
Gros vaisseaux intra-thoraciques Circulation pulmonaire (anastomose avec circ bronchique) Circulation systémique bronchique +++ Par Hypervacularisation!!! Par destruction du lit capillaire Aorte thoracique => TBIC...

25 Circulation bronchique systémique
-Artères bronchiques naissent à la face antérieure de l’aorte thoracique descendante en regard de la bronche souche gauche et se répartissent en 3 territoires: supérieur, moyen ou lingulaire, et inférieur à droite on trouve le plus souvent un tronc broncho intercostal commun droit (TBICD) d ’une artère bronchique droite et du tronc des intercostales supérieures droites tronc bronchique commun droit et gauche (TBCDG) troncs bronchiques isolés droits ou gauches Répartition la plus fréquente : TBICD à droite donnant naissance à toutes les artères bronchiques droites et à gauche 2 troncs bronchiques gauches isolés

26 ARTERIOGRAPHIE BRONCHIQUE
Ne pas confondre avec l’angiographie pulmonaire Localisation: commence par une Aortographie Interet d’avoir préalablement latéralisé le saignement Seul l’Extravasation = localisatrice (rare) Hypervascularisation systémique Artère hypertrophique ou sinueuse

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28 ARTERIOGRAPHIE BRONCHIQUE
Traitement: EMBOLISATION succès immédiat: 80% succès long terme: 50-80% mortalité: <10% Echec: reperméabilisation saignement d’origine pulmonaire autre artère hypervascularisée non visualisée

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30 Complications de l’artériographie
Rare et graves Embols accidentels (tjs vérifier avant) Rameau oesophagien (nécrose oesophagienne) Rameau médullaire spinal antérieur CI embolisation Sd Brown-Sequart + paraplégie ischémies distales : IDM, AVC, inf mesent... locale: necrose bronchique Insuffisance rénale (produit de contraste)

31 CHIRURGIE d’HEMOSTASE
Presque Toujours Embolisation en 1° Nécessite: patient opérable localisation connue lésion sous jacente connue (pour exerese carcinologique, CI si DDB non localisée...) intérêt: Radical inconvénients: complications po++, ce d’autant qu’en urgence mortalité: 15-20%