Dr Tazi Lachhab Hajar Service de Rhumatologie, Hôpital El Ayachi, Pr Najia. Hajjaj-Hassouni LIRPOS URAC30.

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1 Dr Tazi Lachhab Hajar Service de Rhumatologie, Hôpital El Ayachi, Pr Najia. Hajjaj-Hassouni LIRPOS URAC30

2 OBJECTIFS PLAN Rappeler la structure et la physiologie hormonale Définir les principales indications du dosage Etudier les aspects analytiques et d’interprétation des dosages Introduction Pré requis Indications du dosage Facteurs préanalytiques Techniques de dosage Valeurs de référence PTH VITD FGF 23

3 INTRODUCTION La prescription du bilan phosphocalcique en rhumatologie++ Désordre : le dosage des hormones calciotropes fait partie du bilan  en 1ere intention(PTH, 25OHD),disponible  en 2eme ou 3eme intention pour explorer des situations complexes ( calcitriol ou FGF23)→laboratoires spécialisés

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5 PTH 1.PREREQUIS 84 AA Ch11 Glandes parathyroïdiennes → pré-pro-hormone → pro-PTH → PTH← ↘ de la ca2+ Structure PTH C. Massart, ∗, A.-S. Gauchez Caractéristiques immuno-analytiques de la parathormone (PTH) Immuno-analyse et biologie spécialisée (2012) 27, 79—82

6 Actions physiologiques Hormone hypercalcémiante hypophosphatémiante Equilibre phosphocalcique : régulation et exploration EMC 18010B10

7  ½ vie plasmatique : 2 a 4min → fragments inactifs  La PTH circulante immunoréactive= PTH intacte (1–84)+ fragments N-terminaux(1–34) + des fragments C-terminaux inactifs.  La PTHrP( PTH-like): tissus fœtaux ou adultes 8 des 13 premiers AA = partie active de la PTH↔ récepteurs PTH → mêmes effets biologiques

8 Indications du dosage IRC Ostéodystrophie rénale progression HP II aire moduler thérapeutique IRC Ostéodystrophie rénale progression HP II aire moduler thérapeutique Anomalies du bilan phosphocalcique ca concomitante Anomalies du bilan phosphocalcique ca concomitante F Ménopausée ostéoporotique ← exclure ostéoporose II aire J.-C. Souberbielle et al. / Immuno-analyse & Biologie spécialisée 21 (2006) 110–118

9 Contraintes du dosage Variabilité des facteurs pré et analytiques ≠ spécificités des techniques de dosage Molécule hétérogène

10 Facteurs pré analytique Variabilité bio individuelle Sécrétion pulsatile Rythme circadien et bimodal Variabilité inter individuelle Sexe ( H=F) âge (↗) Facteurs génétiques Ca, DFG, vitamine D traitements Prélèvement et conservation des échantillons+++fragilité

11 matin à jeun Il a été montré que les [PTH ] obtenues sur plasma EDTA VS valeurs sur sérum pouvaient être majorées de 10 à 20 %. Tube sec 1C. Massart, ∗, A.-S. Gauchez Caractéristiques immuno-analytiques de la parathormone (PTH) Immuno-analyse et biologie spécialisée (2012) 27, 79—82

12 Température ambiante Laisser coaguler 30min échantillon sanguin tube sec 4◦C —20 ◦C >30min Tube coagulé

13 Variations analytiques techniques de dosage Radio-immunologiques la radiolyse de la PTH radioactive sensibilité ̶̶̶ ̶ ̶ spécificité ̶̶̶ ̶ ̶ AC poly clonaux → fragments du clivage →résultats erronés / réaction croisée. 1ere génération caractéristiques C. Massart, J.-C. Souberbielle / Médecine Nucléaire 33 (2009) 46–52

14 Méthodes « sandwich». Dites : dosage de « PTH intacte» « Allegro », 1ere trousse de cette G, commercialisée par la société Nichols ↗↗ sensibilité ↗↗ spécificité ??? évite les réactions croisées ↔ fragments médians et C- terminaux Fragments 7- 84???? 2eme génération caractéristiques C. Massart, J.-C. Souberbielle / Médecine Nucléaire 33 (2009) 46–52

15 Plusieurs études : les fragments PTH 7–84, → antagoniste de la PTH sécrété par les parathyroïdes ← ↗ [ca] →taux ↗↗ : dialysés← données histologiques : ostéopathie adynamique C. Massart, J.-C. Souberbielle /Médecine Nucléaire 33 (2009) 46–52.

16 Exclusivité PTH 1- 84→ PTH « biointacte » ↗↗sensibilité ↗↗spécificité 1ere société à le commercialiser l’a dénommé « whole PTH » 3eme génération caractéristiques C. Massart, J.-C. Souberbielle / Médecine Nucléaire 33 (2009) 46–52

17 la PTH rp n’est pas reconnue par les techniques de 2eme ni de 3eme génération

18 Quel dosage de PTH devons-nous actuellement choisir ? IRC nouvelles techniques++ Anomalies bilan Ph-Ca « anciens » = nouvelles techniques, 2eme ou de 3eme g →→ réflexion critique sur les valeurs de référence de PTH 2eme ou de 3eme g →→ réflexion critique sur les valeurs de référence de PTH

19 Valeurs de référence Cavalier E et al, ont établi des normes PTH pour 10 kits →240 sujets →[25OHD] > 30 ng/ mL + DFG > 60 mL/min Comparer avec normes des fabricants de réactifs de ces kits Cavalier E, Delanaye P, Vranken L, et al. Interpretation of serum PTH concentrations with different kits in dialysis patients according to the KDIGO guidelines: importance of the reference (normal) values. Nephrol Dial Transplant 2011 [Epub ahead of print].

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21 panel d’experts a publié le dernier consensus sur la PEC de l’HPP asymptomatique, recommandent d’établir les valeurs de référence à partir de sujets: statut vitaminique D « normal » sans facteurs influençant la sécrétion de PTH Eastell R, Arnold A, Brandi ML, et al. Diagnosis of asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the third international workshop. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:340–50.

22 (Mars 2009) RAPPORT DU CONTROLE DE MARCHE DES DISPOSITIFS MEDICAUX DE DIAGNOSTIC IN VITRO DE DOSAGE DE LA PARATHORMONE (PTH)

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26 Vitamine D http://cerm.univ-lille2.fr/2009/resumes/2009-09le18com_vit-d.pdf Action hypercalcémiante et hyperphosphatémiante 1.pré requis

27 2.25OHD : calcidiol Dosage de routine statut vitaminique: 25OHD uniquement  taux circulant stable  [25OHD] ˃˃˃ [1,25(OH)2D].  ½ vie : 1 à 2 mois ( calcitriol: qlq h )  le taux de calcitriol peut se révéler normal et ce malgré une réelle carence en VitD.  Substrat ;activité directe sur l’absorption intestinale du Ca

28 Chez qui doser la 25OHD?? ↗ publications : effets + vitD : ↗ prescriptions → cout→ légitimité de la prescription de ce dosage ??? Dépistage : NON Population : bénéfice clinique du dosage:  symptomatologie : carence ou intoxication  Atteindre une cible thérapeutique la plus ᴥLes essais randomisés montrent, qu’il existe des effets + vitamine D sur le risque de chutes et de fractures non vertébrales chez les sujets ˃ 30 ng/mL V Personne, H Partouche, J-C Souberbielle Insuffisance et déficit en vitamine D : épidémiologie, indications du dosage, prévention et traitement, Presse Med (2013),

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31 Facteurs pré analytiques Déterminants statut vitaminique Âge, sexe, masse grasse Pigmentation/phototype Habitudes vestimentaires Saison /attitude Statut physiologique Prélèvements et conservation Sérum Pas de précautions de conservation :stabilité Dosage ds la journée : T ambiante sinon −20 ◦C.

32 Facteurs analytiques Techniques de dosage Facilite /disponibilité Difficulté : mol hydrophobe + 2 formes( 25OHD2,D3) 2 techniques : les immuno dosages, et les méthodes séparatives : l’HPLC ou la MS pas de méthode de référence ni de standard international choisir une technique mesurant les 2 formes ↔la somme des 2 formes doit apparaitre comme résultat principal sur la feuille de résultats

33 Valeurs de référence Holick M, Binkley N, Bischoff-Ferrari H, et al. Evaluation, treatment and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:1911–30.

34 L’intérprétation des résultats: incertitude de mesure ( feuille de résultats selon les normes ISO). Le coefficient de variation analytique de la mesure est de 5–10 % pour [ ]≈ 30 ng/mL. → [ ] à 30 ng/mL = 22–23 ng/mL Cavalier E, Rozet E, Gadisseur R, et al. Measurement uncertainty of 25-OH vitamin D determination with different commercially available kits: impact on the clinical cut-offs. Osteoporos Int 2010;31:1047–51.

35 3. 1,25OH2D : calcitriol Difficile (FR) 2 tech radio- immunologiques : 1 après extraction / solvants organiques 2: après immuno extraction sur mini-colonnes. Technique Suspicion Granulomatose Diabète phosphaté oncogénique Dg différentiel des RVR pseudo-carentiels Indications Nsson:30–150 Adulte: 20–60 pg/mL 2,3éme intention!!!!

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37 pré requis Principale actualité du métabolisme du Phosphore Phosphatonine (251 AA) Protéine glycosylée : stabilité Circule avec nombreux fragments ; Seule le forme intacte est active Se lie avec corécepteur Klotho pour agir au niveau des tissus cibles Structure du FGF23

38 Effets physiologiques FGF23 OCTEOCYTE FGF23 OCTEOCYTE REIN PARATHYROIDEOS Action hypophosphatemiante ↘PTH ↘ Phosphatémie ↘ Calcitriolemie Mineralisation osseuse ++

39 Chez qui doser le FGF23?  Exploration des hypophosphatémies →ostéomalacies induites par des tumeurs  Avenir : HPPII /IRC←Hypocalcémie :↘calcitriolemie FGF23↗ avant le phosphore et PTH

40 Facteurs preanalytiques Déterminants: →Sexe : ≈ → âge ; altération Fonction rénale → IMC, glucocorticoïdes ; transplantation d’organe →Pas de variations nycthémérales Prélèvement: Plasma EDTA

41 Techniques de dosage: immunoanalyse→dosages ELISA→ mol «intact»; soit la partie C- terminale (+stable) le kit dosant le FGF23 intact (Kainos®), FGF23 C terminal (Immutopics®). le dosage du FGF23 est loin d’etre de routine et lorsqu’il est disponible→ kit Immutopics® Labo très spécialisés Aujourd’hui, ≠ techniques ne sont pas standardisées et n’ont pas été encore évaluées analytiquement comme doivent l’être les techniques de dosage de routine clinique

42 Valeurs de référence Bacchetta et al. Archives de Pe´diatrie 2011;18:686-695

43 Récapitulatif MéthodeValeurs usuelles LimitesCout PTH 1 ère ;2eme ou 3eme génération 10 – 65ng/lVariabilité pré analytique et Intertechnique 561DH 25OHD immuno dosage Ou séparation 30 -70 ng/ml2 formes628DH 1;25DH2D Radio immunologiques 20-60pg/mlTechnique difficile Disponibilité 38€ FGF23 Immunoanalyse6-146 RU/mlDisponibilité27€

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45 La parathormone : apport dans la stratégie diagnostique et thérapeutique de l’hyperparathyroidie primaire REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2009 - N°411

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47 Cas clinique N1: Patiente de 52 ans, Antécédent familial : goitre chez la mère bilan pour osteopénie : o calcémie à 115 mg/l (N 85 – 105) o phosphorémie à 25 mg/l (N 35 – 45) o PTH à 120 pg /ml (N < 65).

48 Quel diagnostic évoquez vous?? → l'hypercalcémie : 115 mg/l Diagnostic d’une hypercalcémie jamais sans PTH →l'ascension de la parathormone →l'hypophosphorémie → Hyperparathyroïdie primaire

49 Quel dosage pour confirmer le diagnostic suspecté ? calciurie des 24 heures Ou calciurie rapportée à la creatinurie des 24 h → diagnostic différentiel avec le Sd de Marx Aurbach ou Sd hypercalcémie/hypocalciurie

50 La patiente est suivie pour épilepsie mise sous valproate de sodium depuis 5ans, A quoi pensez vous? → anticonvulsivants et la PTH??

51 Cas clinique N2: Mr A,45ans,sarcoidose pulmonaire depuis 5ans, en rémission depuis 3ans, sous corticothérapie Bilan biologique : Ca S : 102 mg/l VN[85- 105] Ca U:150 mg/j (3.75mmol/l) VN[ 100 -300] Albumine :31g/l Calcémie corrigée: 111mg/l Hypercalcémie :s’agit il d’une rechute de sa maladie?

52 Granulomatose↗ calcitriolemie ↗Absorption ca Hyper calcémieBaisse de la PTH ↘Résorption rénale du ca Hyper calciurie

53 Le bilan phosphocalcique montre: Ca corrigée :111 mg/l VN[85- 105] Ph: 1;02 mmol/l VN [0.8- 1.4] PTH: 63 Pg/ml VN [10- 65] 25OHD:25ng/l VN [30- 100] calcitriol:82 pg/ml VN [15- 60]

54 Que peut on dire? Le bilan confirme la rechute de sarcoïdose →1.25 OH2D élevée Mais; un train peut en cacher un autre, et une autre cause a cette hypercalcémie est possible

55 L’hypercalcémie de la sarcoïdose Calcitriolemie élevée Sécrétion de PTH freinée ICI ;PTH est N haute ; et donc inadaptée a la calcémie →Le diagnostic de rechute est impossible → Il s’agit d’une hyperparathyroïdie associée

56 Conclusion PTH et 25OHD : Dosages de « routine » Disponibles, Explorations ph-ca de 1ere intention Qualité des techniques est acceptable. Les valeurs de référence pour la PTH : a revoir→ recommandations officielles 1,25(OH)2 D et FGF 23 : 2eme ou 3ème intention Laboratoires spécialisés [25OHD] peut être interprétée isolément ≠ ; PTH, 1,25(OH)2 D et FGF23 ne peuvent être interprétés que confrontés aux autres paramètres ph-ca du même échantillon sanguin

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